PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FIBROMIALGIA. PROCEDIMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. PARCIAL PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEMBOLSO CONDICIONADO À INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. TRATAMENTOS NÃO RECONHECIDOS PELA ANS. PARCIAL PROVIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. e JAQUELINE SANTOS FONSECA contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação, determinando à operadora de saúde a cobertura de tratamentos prescritos à autora, portadora de fibromialgia, conforme relatórios médicos apresentados. A sentença também condicionou o reembolso ao uso de rede não credenciada apenas na ausência de profissionais na rede própria e negou o pedido de danos morais. A ré apelou sustentando a ausência de obrigação legal para cobertura dos procedimentos e questionando a utilização de rede não credenciada. A autora apelou buscando a condenação da ré ao pagamento de danos morais, alegando agravamento de seu quadro clínico e sofrimento emocional decorrente da negativa de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura dos procedimentos prescritos para tratamento de fibromialgia, notadamente acupuntura, agulhamento a seco, eletroestimulação e bloqueio simpático nervoso, bem como pilates e ventosaterapia; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura autoriza a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação entre beneficiária e operadora de plano de saúde é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicáveis os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

4. Os tratamentos de acupuntura, agulhamento a seco, eletroestimulação e bloqueio simpático nervoso encontram-se incluídos no rol de cobertura mínima obrigatória da ANS (RN nº 465/21), sendo indevida a recusa de cobertura desses procedimentos.

5. O pilates e a ventosaterapia não constam do rol da ANS como procedimentos obrigatórios e são caracterizados como práticas complementares, sem respaldo clínico-científico consolidado, razão pela qual é legítima a recusa de cobertura por parte da operadora.

6. O reembolso por atendimento fora da rede credenciada somente é exigível quando inexistirem profissionais habilitados na rede da operadora, nos termos da própria sentença, o que está em conformidade com os limites contratuais e legais.

7. A negativa indevida de cobertura para tratamentos essenciais ao controle da fibromialgia agravou o quadro clínico da autora, gerando sofrimento físico e emocional que ultrapassa meros aborrecimentos, sendo cabível a indenização por danos morais.

8. O valor fixado em R$10.000,00 a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso e a finalidade punitivo-pedagógica da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos parcialmente providos.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamentos incluídos no rol da ANS, como acupuntura, agulhamento a seco, eletroestimulação e bloqueio simpático nervoso, quando prescritos por médico assistente.

2. É legítima a negativa de cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS e sem respaldo clínico consolidado, como pilates e ventosaterapia.

3. A negativa indevida de cobertura para tratamento essencial pode configurar dano moral, sendo devida a indenização quando comprovado o agravamento do quadro clínico e sofrimento do beneficiário.

4. O reembolso por atendimento fora da rede credenciada somente é cabível se inexistirem profissionais habilitados na rede do plano.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, IV e V, e 51, IV, § 1º, III; CPC, arts. 98, § 3º, e 487, I.

ANS, RN nº 465/21; ANS, Parecer Técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para DAR PARCIAL PROVIMENTO a ambos os recursos de apelação interpostos pelas partes, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra.

 Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica.

Presidente

Desembargador  EDUARDO CARICCHIO

Relator

Procurador(a) de Justiça

01

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 20 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de recursos de Apelação simultâneos interpostos pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. (ID 77842093) e JAQUELINE SANTOS FONSECA (ID 77842098), em face da sentença proferida pelo MM. Juízo de Direito da 1ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador-BA, nos autos da nº 8098105-52.2023.8.05.0001, a qual julgou parcialmente procedente o pedido inicial, nos seguintes termos:

“Ante o exposto, e considerando o que mais dos autos consta, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE a ação, com fulcro no art. 6º, IV e V, c/c art. 51, IV, § 1º, III, da Lei nº 8.078/90, para declarar a ilegalidade da negativa de cobertura e determinar à ré que autorize a realização dos tratamentos de que necessita a parte autora, conforme indicado nos relatórios médicos de ID's  402314489 e 402314490, que devem ser  atualizados e apresentados a cada 2(dois) meses, na hipótese de persistir a necessidade de continuidade deles. Tais tratamentos devem ser realizados em clínicas/hospitais e por profissionais da rede de credenciados da ré e caso ela não os possua, ou opte a parte autora por tratamento na rede privada, terá direito ao reembolso dos valores de acordo com a tabela de preços por ela praticada. 

Em face da sucumbência recíproca, condeno a parte autora ao pagamento de metade das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído à causa, ficando suspensa a exigibilidade da cobrança desses encargos, por ser beneficiária da gratuidade de justiça, a teor do art. 98, § 3º, do CPC, e a parte ré ao pagamento da outra metade das custas e honorários advocatícios os quais arbitro em 10% (dez por cento) do valor atribuído à causa, corrigido monetariamente desde o ajuizamento da presente demanda pelo INPC, acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir do trânsito em julgado da presente demanda. Por fim, declaro extinto o presente processo, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I, do CPC.” (ID 77842089).

Em suas razões recursais (Id. 77842093), a parte ré/apelante argui que a sentença deve ser reformada, pois “a "Clínica da Dor", área que a autora busca tratamento, não é reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina como especialidade médica, o que impede a inclusão de tais procedimentos no rol de coberturas obrigatórias da operadora”.

Alega que a operadora de planos de saúde está obrigada a fornecer atendimento exclusivamente nas especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).

Sustenta que a operadora do plano de saúde disponibiliza um amplo quadro de profissionais habilitados para acompanhar o estado clínico da paciente, mas esta insiste em realizar o tratamento em local de sua livre escolha, não conveniado ao plano. Argumenta que a própria opção da autora por clínicas particulares tem causado o atraso na realização do tratamento pretendido.

Defende que, ao contratar um plano de saúde, o consumidor tem ciência de que os atendimentos ocorrerão por meio da rede credenciada, contratada ou referenciada, não lhe sendo lícito buscar, por mera opção pessoal, profissionais fora dessa rede, sob pena de ampliação unilateral da cobertura contratual.

Assevera que não houve falha na prestação do serviço e não praticou conduta ilícita.

Requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença e julgar improcedentes os pedidos.

A Autora interpôs recurso de apelação (ID 77842098), alegando que sentença deve ser reformada para reconhecer a responsabilidade civil da operadora de saúde e, por conseguinte, a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$30.000,00.

Aduz ser portadora de fibromialgia desde 2022 e que realizava, de forma contínua, tratamentos reumatológicos com cobertura integral pela operadora anterior (Unimed), os quais foram indevidamente interrompidos após a migração para a atual operadora, ora apelada.

Alega que, apesar de haver solicitado formalmente a cobertura com base em relatório médico, esta foi negada sob o fundamento de que a medicina da dor não constitui especialidade reconhecida. Defende que a negativa configurou abuso contratual e violação aos princípios da boa-fé objetiva e função social do contrato, além de agravar seu quadro clínico, afetando sua qualidade de vida.

Argumenta que o sofrimento físico e emocional suportado ultrapassa meros aborrecimentos e deve ser reparado.

Pugna pelo provimento do recurso condenar a parte ré/Recorrida ao pagamento de indenização por dano moral na quantia de R$30.000,00 (trinta mil reais) devidamente corrigido e atualizado.

A parte ré apresentou contrarrazões (ID 77842101), arguindo que que não houve comprovação de dano moral indenizável e que a negativa de cobertura se deu dentro dos limites legais e contratuais, não havendo conduta ilícita apta a ensejar responsabilidade civil. 

Aduz que a negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral, citando precedentes e doutrina que enfatizam a necessidade de efetivo abalo à honra ou imagem para justificar a indenização. 

Argumenta, ainda, que eventual condenação deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, evitando enriquecimento sem causa. Requer o desprovimento do recurso da Autora.

A Autora, por sua vez, não apresentou contrarrazões.

Conclusos os autos, elaborei o presente relatório e solicitei inclusão em pauta de julgamento, na forma do art. 931 do CPC c/c art. 173, § 1º, do RITJBA, informando que caberá sustentação oral, nos termos do art. 187, inciso I, do Regimento Interno.

Salvador, assinado e datado por meio eletrônico.

Desembargador  EDUARDO CARICCHIO

Relator

01

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação.

No caso sub judice, a controvérsia reside na obrigação da operadora de plano de saúde em custear tratamentos prescritos para a condição crônica de saúde da Autora.

Atente-se que a relação jurídica existente entre as partes submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a Autora é destinatária final dos serviços de assistência médico-hospitalar prestados pela Ré, enquadrando-se, portanto, como consumidora.

Ao contratar um plano de saúde, o consumidor adquire a legítima expectativa de receber a assistência médico-hospitalar necessária à proteção de sua saúde, impondo-se a interpretação contratual conforme o princípio da boa-fé objetiva.

Nos autos, os relatórios médicos acostados aos ID’s 77841103, 77841104 e 77841106 atestam que a Postulante tem diagnóstico de fibromialgia com mialgia difusa, sendo prescrito o tratamento por meio de acupuntura, eletroestimulação, agulhamento a seco e bloqueio simpático nervoso - BSV. 

A documentação médica aponta a necessidade dos procedimentos indicados para o controle da fibromialgia, doença crônica reconhecida por provocar dor generalizada, fadiga e comprometimento da qualidade de vida.

Cumpre destacar que não incumbe ao plano ou seguro de saúde definir o método terapêutico mais adequado ao beneficiário, uma vez que tal atribuição é exclusiva do médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente. Por outro lado, não se pode impor ao plano de saúde o custeio de tratamento prestado por profissionais de áreas que não sejam de saúde.

Atente-se que a acupuntura, agulhamento a seco, estimulação elétrica e bloqueio do sistema nervoso estão inseridos no rol de cobertura mínima da ANS (RN Nº 465/21), sendo, portanto, indevida qualquer negativa de custeio por parte da operadora.

Com efeito, na ótica do Código de Defesa do Consumidor, atentando-se ao próprio objeto do contrato consistente assistência à saúde, não se reveste de legitimidade a negativa de cobertura de tais tratamentos prescritos pelo médico assistente.

Doutro modo, o pilates não tem cobertura obrigatória, consoante o parecer técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 emitido pela ANS (https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2024/parecer-tecnico-no-25_2024_pilates-rpg-hidroterapia-equoterapia-e-outros_rn-539.pdf). De maneira análoga, a ventosaterapia, ainda que indicada para o tratamento da dor crônica, também não consta como procedimento de cobertura obrigatória no rol da agência reguladora.

Registre-se que a análise da pretensão exige o reconhecimento de que pilates e ventosaterapia não constituem, por si só, procedimentos clínicos ou terapêuticos com eficácia comprovada e reconhecida no âmbito médico ou fisioterapêutico como essenciais ou exclusivos da área da saúde.

No caso do pilates, trata-se de método de condicionamento físico com benefícios conhecidos à flexibilidade, força e postura, podendo ser utilizado como ferramenta auxiliar em programas de reabilitação. Todavia, a prática não está limitada a ambientes clínicos nem exige, obrigatoriamente, a condução por profissional da saúde, sendo comumente ofertada por instrutores formados em educação física com certificações específicas.

Quanto à ventosaterapia, sua origem remonta a práticas alternativas, sem consenso científico consolidado quanto à sua eficácia terapêutica. A técnica é frequentemente aplicada em ambientes não clínicos, inclusive por profissionais da estética, o que revela sua natureza complementar e não essencial ao tratamento de saúde com respaldo científico reconhecido.

Diante disso, ambos os procedimentos caracterizam-se como práticas integrativas ou complementares, não exclusivas do exercício profissional da medicina ou fisioterapia, tampouco reconhecidos pela ANS como obrigatórios no escopo de cobertura mínima contratual.

Ainda que se reconheça a aplicação dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos nas relações de consumo em saúde, tais postulados não autorizam a imposição de obrigações contratuais que extrapolem os limites legais e regulatórios do setor, sob pena de desorganização do sistema atuarial e aumento indiscriminado de custos repassados aos usuários.

A obrigação de cobertura deve se restringir aos tratamentos reconhecidos como efetivos, necessários e devidamente regulamentados, sob pena de se impor ao plano de saúde a adoção de práticas terapêuticas que podem ser oferecidas inclusive fora do contexto da saúde suplementar.

Nessa senda, impõe-se a cobertura para os tratamentos prescritos à Demandante, exceto pilates e ventosaterapia. Portanto, deve ser reformada em parte a sentença singular quanto à condenação ao custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente para excluir o custeio do pilates e ventosaterapia.

Outrossim, assiste razão à parte ré quanto à obrigatoriedade do tratamento ser realizado na rede credenciada, vez que, ao celebrar o contrato com a Seguradora Ré, obrigou-se o contratante a buscar atendimento na rede credenciada. Somente se comprovada a inexistência de profissionais habilitados ao tratamento na rede da Seguradora Ré, pode-se buscar assistência distinta. No caso em tela, a sentença guerreada determinou acertadamente que os “tratamentos devem ser realizados em clínicas/hospitais e por profissionais da rede de credenciados da ré e caso ela não os possua, ou opte a parte autora por tratamento na rede privada, terá direito ao reembolso dos valores de acordo com a tabela de preços por ela praticada”. A sentença não merece reforma nesse ponto.

Quanto à pretensão indenizatória, a falha na prestação de serviços em tais casos ultrapassa um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, considerando a subsunção da Autora a riscos graves e irreversíveis em sua saúde.

Anote-se que o indeferimento da cobertura de tratamento essencial — que culminou na interrupção da terapia e agravamento do quadro clínico da apelante — impôs à segurada sofrimento físico e emocional, em especial por tratar-se de patologia crônica, incapacitante e sabidamente dependente de continuidade terapêutica para controle dos sintomas.

No caso concreto, a autora demonstrou por meio de documentação médica e comprovações administrativas que a interrupção do tratamento gerou episódios de dor intensa e prejuízo às atividades do seu cotidiano, situação que não pode ser equiparada a mero aborrecimento.

Assim, assentada a possibilidade do pagamento de indenização por danos morais, passa-se para a análise do quantum devido. 

É cediço que para a quantificação econômica do dano moral, deve-se levar em consideração as características do caso, o potencial ofensivo do lesante, a condição social do lesado, observando-se, ainda, os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

No caso dos autos, sopesando as funções do instituto e suas finalidades, os contornos fáticos, as circunstâncias, as condições pessoais das partes e com base nos postulados da razoabilidade e proporcionalidade, fica claro que o importe da condenação em danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se razoável.

Isto posto, VOTO no sentido de CONHECER e, no mérito, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação da parte ré para excluir a obrigatoriedade de cobertura do pilates e ventosaterapia; e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação da Autora para condenar a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC desde esta decisão e acrescido de juros legais de mora de 1% ao mês, a contar da citação.

Salvador, assinado e datado por meio eletrônico.

Desembargador  EDUARDO CARICCHIO

Relator

01