PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA MAXILO-MANDIBULAR. CUSTEIO DE TODOS OS MATERIAIS E PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS AO TRATO DAS PATOLOGIAS DA PACIENTE AGRAVADA. DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE O PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DA AUTORA/AGRAVADA. INSURGÊNCIA DA PLANO DE SAÚDE RÉU/AGRAVANTE. RELATÓRIO MÉDICO QUE INDICA A URGÊNCIA DO TRATAMENTO, SOB PENA DE AGRAVAMENTO DO QUADRO PATOLÓGICO DO PACIENTE. PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS INSCRITOS NO ART. 300 DO CPC. MEDIDA LIMINAR DEFERIDA NA ORIGEM ESSENCIAL PARA MANUTENÇÃO DA SAÚDE E QUALIDADE DE VIDA DA AGRAVADA. CIRURGIA MAXILO-MANDIBULAR PREVISTA NO ROL DA ANS. RELATÓRIO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE QUE DEVERÁ PREVALECER EM DETRIMENTO DE RELATÓRIO DE JUNTA MÉDICA UNILATERAL DO PLANO DE SAÚDE. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 424/2017 DA ANS. VEDAÇÃO A JUNTA MÉDICA EM CASOS DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE ORIGEM. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8056697-84.2023.8.05.0000, da Comarca de Salvador, em que são partes, como Agravante Central Nacional UNIMED – Cooperativa Central e como Agravada MARGARETE CRISTINA NUNES DE ARAUJO. 

ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Bahia, por unanimidade dos membros da Turma Julgadora, em conhecer e negar provimento ao recurso, pelas razões adiante expendidas.  

Sala de Sessões,         de de  2024.

Des. Roberto Maynard Frank

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Em 12.11.2024, após voto condutor, negando provimento ao Agravo de Instrumento e julgando prejudicado o Agravo Interno e sustentação oral dos Béis Eric de Andrade e Alexandre Gomes, o Relator suspendeu o julgamento para reapreciar a matéria. Sustentação oral una para os processos de nº 65, 66, 67 e 68. Em 10.12.2024, negado provimento ao Agravo de Instrumento e prejudicado o Agravo Interno por unanimidade. Presentes os Béis Eric de Andrade e Alexandre Gomes. Determinado expedição de ofício ao Ministério Público e à Ordem dos Advogados em razão da sinalização de suposta advocacia predatória.

Salvador, 10 de Dezembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra decisão proferida pelo Juízo da 10ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO da Comarca de Salvador que, nos autos da ação n. 8107542-20.2023.8.05.0001, deferiu parcialmente a tutela de urgência.

O pronunciamento judicial recorrido foi assim concluído:

“Isto posto, presentes o fumus boni juris e o periculum in mora, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA para determinar que o plano de saúde demandado autorize, em 05 (cinco) dias, a realização dos procedimentos cirúrgicos e dos materiais necessários ao tratamento de saúde da autora, conforme relatório odontológico de ID 405093728, em sua rede de profissionais e hospitais credenciados, sob pena de multa diária de R$ 50,00 até o limite de R$ 20.000,00.

Considerando o disposto no art. 3º, §§2º e 3º, CPC, que autoriza a composição consensual em qualquer momento no curso da demanda, determino o regular prosseguimento do feito. Já tendo havido a apresentação de contestação nos autos, intime-se a parte acionante à apresentação de réplica, no prazo de 15 dias.

Tem-se que configurada a relação de consumo entre os litigantes, logo, vislumbrando a hipossuficiência do consumidor e a verossimilhança das suas alegações, existentes os requisitos previstos na legislação específica, nos termos do art. 6º, VIII da Lei 8.078/90, inverto o ônus probatório.” (grifei)

O Agravante sustenta que “não há probabilidade de direito da requerida, bem como não há qualquer urgência no caso em tela, além de que a medida concedida é irreversível, eis que o procedimento demanda vultuoso valor que a parte Agravada, se sucumbente, não terá condições de indenizar a Operadora”.

Afirma que, dentre a elaboração do relatório médico e a propositura da ação, decorreram 98 (noventa e oito) dias, o que afastaria a urgência e perigo de dano atual.

Salienta que o procedimento requerido não é de urgência, mas sim eletivo, citando a Lei 9.656/1998 e a Resolução Normativa ANS nº 259/2011.

Segue sua narrativa apontando a existência de notas técnicas do NATJUS, de pacientes com o mesmo diagnóstico, nas quais a enfermidade é tratada como “procedimento odontológico bem como é dito taxativamente que não se justifica a alegação de urgência”.

Arrazoa que também está ausente a probabilidade do direito, na medida em que não há cobertura na segmentação contratada e houve parecer negativo da junta médica em relação aos materiais.

Menciona que o plano contratado é na segmentação “ambulatorial + hospitalar com obstetrícia” e que os procedimentos requeridos são odontológicos, não sendo possível imputar qualquer obrigação à operadora.

Pondera que “submetendo o caso a análise de auditoria médica-odontológica, foi possível constatar que o procedimento apto a tratar o quadro de saúde da Agravada, em verdade, sequer necessita de anestesia geral e podendo ser realizada em clínicas odontológicas”.

Aduz que “o médico particular da Autora, na tentativa de imputar responsabilidades ao plano de saúde, tenta usar códigos de procedimentos por similaridade ao da segmentação na modalidade ambulatorial e hospitalar, prescrevendo procedimentos e materiais desnecessários e injustificados – porém o que a paciente necessita, diferentemente do pleiteado, é uma cirurgia de reconstrução óssea que pode ser realizada em ambulatório (consultório) sob anestesia local e sedação por via oral”.

Chama a atenção para o fato de que, só com materiais, o custo do  procedimento atingirá mais de novecentos mil reais.

Reverbera que a partir da Resolução Normativa ANS 465/2021, a obrigação da operadora na segmentação hospitalar é “de custeio única e exclusivamente da infraestrutura hospitalar e quando procedimento em questão não possa ser realizado em âmbito ambulatorial”, indicando o artigo 19, IX e o §1º, I e II do referido ato regulatório.

Argumenta que o tratamento é injustificado, sendo “alternativo, com custo centenas de vezes superior a um tratamento convencional e não possui evidência na literatura médica de sua superioridade em relação ao tratamento mais adequado”.

Sustenta que “não tem o magistrado, bem como os demais operadores do direito, a priori, capacidade técnica de julgar, sem a assistência de um especialista na área, se o requerimento médico feito é ou não pertinente”. Neste contexto, sinaliza que a junta médica (Resolução CONSU 8/1998) concluiu se tratar de tratamento odontológico e, ao opinar pelo cabimento da reconstrução óssea, a ser “realizada em ambulatório (consultório) sob anestesia local e sedação por via oral, conforme protocolos bem descritos na literatura científica”.

Continua seu recurso levantando a tese de ausência de cobertura para “exames de imagem tridimensionais e tratamento das imagens com softwares específicos, por meio de modelagem computacional”, os quais seriam fundamentais para a adequação do material solicitado, o qual, “por definição do fabricante é uma estrutura projetada através da tomografia e personalizada conforme a anatomia óssea do paciente” (Lei 9.656/1998, art. 10, §13).

Diz que a agravada não comprovou o esgotamento dos procedimentos padrões, nem fundamenta o porquê do rol da ANS ser flexibilizado, in casu.

Volta os olhos para a peculiaridade do médico assistente da recorrida ser o beneficiário dos honorários propostos para a realização do procedimento e que a jurisprudência reconhece a limitação do reembolso aos valores praticados pela tabela do respectivo plano de saúde.

Por fim, assenta a irreversibilidade da medida. Pugna pela concessão de efeito suspensivo e, no mérito, pede o provimento integral do agravo.

Nesta Instância Superior, distribuídos os autos à Quarta Câmara Cível, coube-me, por sorteio, o encargo de Relator.

Pela decisão monocrática de ID nº 53609372 foi indeferido o efeito suspensivo pleiteado.

Devidamente intimado, o Agravado apresentou contrarrazões (ID nº 55025437), no sentido do improvimento do recurso.

É o relatório. Peço pauta.

Salvador, 09 de maio de 2024.

Des. Roberto Maynard Frank

             Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. 

Em seu arrazoado, o Recorrente pleiteia a reforma da decisão de origem que deferiu parcialmente o pedido de antecipação dos efeitos de tutela, nos seguintes termos:

“Isto posto, presentes o fumus boni juris e o periculum in mora, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA para determinar que o plano de saúde demandado autorize, em 05 (cinco) dias, a realização dos procedimentos cirúrgicos e dos materiais necessários ao tratamento de saúde da autora, conforme relatório odontológico de ID 405093728, em sua rede de profissionais e hospitais credenciados, sob pena de multa diária de R$ 50,00 até o limite de R$ 20.000,00.

Considerando o disposto no art. 3º, §§2º e 3º, CPC, que autoriza a composição consensual em qualquer momento no curso da demanda, determino o regular prosseguimento do feito. Já tendo havido a apresentação de contestação nos autos, intime-se a parte acionante à apresentação de réplica, no prazo de 15 dias.

Tem-se que configurada a relação de consumo entre os litigantes, logo, vislumbrando a hipossuficiência do consumidor e a verossimilhança das suas alegações, existentes os requisitos previstos na legislação específica, nos termos do art. 6º, VIII da Lei 8.078/90, inverto o ônus probatório.” (grifei)

Compulsados os fólios, verifico que não assiste razão às irresignações da OPS Agravante, pelos motivos que passo a expor. 

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência antecipada movida pela Agravada em face da OPS Agravante.

Aduz a Recorrido que possui atrofia alveolar severa da maxila e mandíbula, discrepância no plano oclusal, reposicionamento espacial da mandíbula, espessamento da mucosa palatal, ausência total de elementos dentários, dor na articulação temporomandibular e limitação de abertura bucal, dentre outras consequências. Aponta tentativas anteriores de tratamento convencional em consultório, sem êxito.

Segue relatando que apresenta diagnóstico médico de “1) Perda de dentes devido a doenças periodontais localizadas e extrações (CID: K08.1), 2) Atrofia do rebordo alveolar sem dentes (CID: K08.2), 3) Outras doenças especificadas dos maxilares (CID: K10.8)”, que acarreta em dor orofacial, deficiência funcional e dificuldade para deglutir alimentos. Assim, lhe foram prescritos os seguintes procedimentos cirúrgicos, em caráter de urgência:Procedimentos maxilares: 1) Reconstrução total da maxila com prótese e/ou enxerto ósseo (TUSS: 3020-8114); 2) Osteotomias Alvéolo-Palatinas (TUSS: 3020-8033) ---- Procedimentos mandibulares: 3) Reconstrução total da mandíbula com prótese e/ou enxerto ósseo (TUSS: 3020-8114) 4) Osteotomias de mandíbula (TUSS: 3020-9021), todos os procedimentos nas quantidades previstas em relatório médico (ID nº 405093728 – autos de origem).

Todavia, quando da realização do requerimento administrativo junto ao Plano de Saúde Agravante, com fito de liberação para custeio do procedimento cirúrgico e materiais hospitalares necessários, houve a negativa da autorização para os procedimentos e materiais prescritos, sob fundamento de ausência de cobertura contratual, de imperativo clínico e por tratar-se de cirurgia com segmentação odontológica

Nesse contexto, o Recorrido ajuizou a demanda requerendo a concessão de antecipação de tutela para fins de determinar que a ré/Agravante proceda com a autorização para custeio e realização dos procedimentos cirúrgicos e materiais alhures descritos.

Ao analisar o pleito, a magistrada de primeiro grau entendeu pelo deferimento da tutela pleiteada, por entender presentes os requisitos legalmente previstos para deferimento de medida judicial liminar.

Pois bem.

Na hipótese, os argumentos ventilados na irresignação recursal não se mostram suficientemente relevantes para fins de cassar ou reforma da decisão ora hostilizada.

In casu, vislumbra-se plausibilidade das alegações do Agravado, já que comprovada a relação com o plano de saúde e pagamento das mensalidades, bem como a negativa da cobertura para alguns dos procedimentos e materiais da cirurgia pretendida pela Recorrida.

Nesse sentido, constata-se que a negativa do plano obstaria a realização de todo o procedimento hospitalar necessário ao trato das patologias da Agravada.

O relatório da tomografia realizada pela recorrida deixa claro que a situação é preocupante, quando coloca que há “Reabsorção (atrofia) óssea severa na mandíbula, com exposição do nervo alveolar inferior e risco iminente de fratura patológica” (ID 405093732).

Também pontuo que, no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar, esta relatoria consultou as coberturas e identificou que os procedimentos sugeridos pelo médico assistente estão abarcados pelo tipo de plano da agravada (https://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/verificar-cobertura-de-plano), qual seja “ambulatorial + hospitalar com obstetrícia” (ID 405088090).

Anoto que na Resolução Normativa ANS 465/2021, há uma particularidade no artigo 19: ele realmente prevê a obrigatoriedade de cobertura da estrutura hospitalar, nos casos de procedimentos odontológicos (inciso IX), mas também fixa a obrigação de cobertura integral para procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos anexos (inciso VIII).

Desta sorte, em análise acurada da situação descrita pelo médico que acompanha a Agravada, e sobretudo levando em consideração a possibilidade de piora do quadro apresentado entendo pela necessidade de manutenção do medida liminar.

O risco é latente, constatado a partir das informações postas no laudo do médico e no relatório dos exames realizados pela agravada. O fato do laudo ter sido datado de 09/05/2023, enquanto que a ação somente foi proposta em 15/08/2023, não afasta - a princípio - a contemporaneidade do alegado risco para a recorrida. Pelo contrário, o passar do tempo somente prejudica a agravada.

Logo, é evidente a existência de periculum in mora inverso, visto que a Agravada vem padecendo com dores e dificuldades de fala, respiração e mastigação, condições básicas à manutenção da saúde e estado vital de qualquer pessoa.

Outrossim, importa destacar que o pedido de cassação da liminar deferida na origem, no presente instrumental, lastreou-se unicamente em parecer emitido pela junta médica da OPS Agravante.

Todavia, a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, que dispõe “sobre critério para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde” é clara ao disciplinar que em casos de urgência ou emergência não se admite a realização de junta médica pelos Planos de Saúde, senão veja-se:

“Art. 3º Não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações:

I - urgência ou emergência;”

A jurisprudência vem observando este entendimento, inclusive assinalando que o laudo médico de especialista que acompanha o paciente deverá prevalecer em casos como o ora analisado: 

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de saúde – Decisão que indeferiu tutela de urgência pleiteada pela autora para determinar à ré, ora agravada, o custeio da cirurgia buco-maxilo-facial prescrita por cirurgião dentista, com os materiais indicados – Insurgência da autora -Acolhimento - Agravante com quadro de "dor orofaciaL, deficiência funcional e dificuldade para deglutir alimentos devido ao edentulismo" - Indicação do cirurgião dentista que a assiste, para realização de cirurgia de "Reconstrução total de maxila/mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo e Osteotomias Alvéolo-Palatinas" – Negativa de autorização e custeio pela agravada dos procedimentos e dos materiais indicados – Recusa fundada pelo que foi decidido em junta médica - Alegação de exclusão contratual por se tratar de cirurgia odontológica a ser realizada em consultório – Recusa indevida – Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor – Expressa indicação médica para realização do procedimento – Procedimento a ser realizado por cirurgião dentista/buco-maxilo-facial, com necessidade de internação hospitalar - Cirurgia buco-maxilo-facial que, ademais, consta do rol de coberturas obrigatórias da ANS – Precedentes - Laudo médico do profissional que acompanha a paciente que deve prevalecer - Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal – Indeferimento da tutela de urgência que poderia agravar as condições de saúde da paciente, ante o risco de fratura mandibular e degeneração - Requisitos da tutela de urgência preenchidos - Decisão reformada - Recurso provido. (TJ-SP - AI: 21905756220228260000 SP 2190575-62.2022.8.26.0000, Relator: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 11/11/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/11/2022) [grifei]

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TESE DE NULIDADE. DECISÃO EXTRA PETITA. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA N.º 608 DO STJ. NECESSIDADE DE TRATAMENTO/INSUMOS. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA DA RÉ À COBERTURA DO PROCEDIMENTO SOB A ALEGAÇÃO DE FALTA DE PREVISÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. INADMISSIBILIDADE. DECISÃO ACERCA DO TRATAMENTO QUE CABE AO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE E NÃO AO PLANO DE SAÚDE. LAUDO DE JUNTA MÉDICA FORMADA UNILATERALMENTE PELA RÉ/AGRAVANTE QUE NÃO SE SOBREPÕE À OPINIÃO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE. AUSÊNCIA DE DETERMINAÇÃO GENÉRICA DA DECISÃO. RECURSO CONHECIDO. PROVIMENTO NEGADO. (TJ-AL - AI: 08013973520208020000 AL 0801397-35.2020.8.02.0000, Relator: Desa. Elisabeth Carvalho Nascimento, Data de Julgamento: 29/07/2020, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 30/07/2020) [sem negrito no original]

Destaque-se que a cirurgia buco-maxilo-facial consta do rol de coberturas obrigatórias da ANS, afigurando-se indevida, em princípio, a recusa de cobertura da ré.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE COMINATÓRIA C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. AUTORIZAÇÃO E REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BUCO-MAXILAR PRESCRITA AO PACIENTE. 1. A cirurgia buco-maxilar-facial tem previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos de saúde. Art. 19, VIII da Resolução Normativa nº 465/2021 e Súmula normativa nº 11, de 20/08/2007, ambas da ANS. 2. Diante do dissenso entre o profissional que acompanha o paciente e o plano de saúde, há de prevalecer a posição do primeiro, pois tem, com base no acompanhamento e na evolução do estado de saúde, melhores condições de apontar o tratamento necessário. Súmula nº 111 deste Tribunal de Justiça. 3. Há avista-se risco de dano reverso diante das peculiaridades do quadro clínico e da possibilidade de prejuízo à saúde do paciente. 4. Desprovimento do recurso. (TJ-RJ - AI: 00254362420218190000, Relator: Des(a). JACQUELINE LIMA MONTENEGRO, Data de Julgamento: 31/03/2022, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/04/2022) [grifei] 

"AGRAVO DE INSTRUMENTO Ação de obrigação de fazer Autora/beneficiária diagnosticada com anomalias da relação entre a mandíbula e base do crânio (CID K07.1) Cirurgia bucomaxilofacial (Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula, remoção de odontoma e reconstrução parcial da maxila com enxerto ósseo) que foi prescrita por cirurgião dentista e negada pela seguradora Tutela de urgência Decisão que deferiu a medida Insurgência da requerida Alegação de que há expressa exclusão contratual para cobertura de tratamentos odontológicos; que a negativa teria se fundado em laudo elaborado por junta médica e que não há elementos que evidenciem a urgência na realização do procedimento – Descabimento - Probabilidade do direito presente pela confirmação de que a autora é beneficiária do plano de saúde; a enfermidade coberta pelo plano e pela prescrição do tratamento efetuada pelo cirurgião dentista que acompanha a autora Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo decorrente da potencial progressão da doença, com agravamento do quadro e da urgência, expressamente, indicada pelo relatório emitido pelo profissional que acompanha a parte Parecer emitido por junta médica que, em análise sumária, parece não se coadunar com a finalidade desses organismos técnicos, nos termos do disposto no art. 2º, II da RN 424/17 da ANS - Prepondera, nesse momento, o fato de que: i) o tratamento tem previsão no rol de procedimentos da ANS e ii) a origem do pedido para realização do procedimento em debate, não limita a cobertura pelas operadoras de saúde Inteligência do art. 19, inciso VIII e anexos da RN n. 465/2021da ANS Debate sobre a conclusão de cuidar-se, o procedimento, como médico, ou odontológico, que depende de instrução probatória Responsabilidade pelos desdobramentos econômicos advindos de tutela provisória posteriormente revista que é daquele que se beneficiou da medida (art. 302, do CPC)- Pedido subsidiário para produção de provas que, preliminarmente, restou não conhecido, nos termos do art. 932, III do CPC Decisão mantida AGRAVO IMPROVIDO, NA PARTE CONHECIDA."(Agravo de Instrumento 2115886-47.2022.8.26.0000; Relator (a): Miguel Brandi; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 7a Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 02/08/2022; Data de publicação: 02/08/2022).[grifei]

Por fim, tendo em vista que as operadoras de seguro saúde possuem, em regra, profissionais habilitados à prestação de serviços médicos, à exceção dos casos que exijam a realização do procedimento de forma pessoal por algum profissional, entende a jurisprudência ser possível a realização do procedimento por cirurgião credenciado, sem que incida em prejuízo para o consumidor.

Na esteira deste entendimento:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PROFISSIONAL E HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS. TOTALIDADE. PAGAMENTO. OBRIGATORIEDADE. INEXISTÊNCIA. TUTELA PROVISÓRIA. REQUISITOS. AUSÊNCIA. DECISÃO. REVOGAÇÃO. I – A probabilidade do direito sustentado pelo requerente, bem como o risco ao resultado útil do processo, são os requisitos indispensáveis para a concessão da tutela de urgência, conforme a regra inserta no artigo 300 do Código de Processo Civil. II – A obrigatoriedade de o plano de saúde arcar com os gastos de atendimento ou procedimento médico fora da sua rede credenciada é admitida apenas em situações excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente e urgência da internação. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. III – Evidenciado que o plano de saúde não se opôs a realizar o procedimento cirúrgico reivindicado na ação, possui estrutura e profissional para realiza-lo, descabe a determinação, em sede de tutela provisória, para que a cirurgia seja realizada por médico e em hospital escolhidos pela segurada, fora da rede credenciada, com despesas custeadas pelo plano. RECURSO PROVIDO. (TJBA. Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8003495-71.2018.8.05.0000,  Relator(a): HELOISA PINTO DE FREITAS VIEIRA GRADDI, Publicado em: 13/09/2018) [grifei]

Na petição de id. 65546137, o plano de saúde alega que o cirurgião dentista que acompanha a parte autora, Dr. Rafael Guimarães Lima, determinou a realização do procedimento cirúrgico em ambiente hospital apenas para se beneficiar com o pagamento de honorários médicos pelo plano.

Em suma, reitera a necessidade de realização de perícia técnico por expert, diante dos indícios de fraude, inclusive por advocacia predatória.

Como já exposto nos parágrafos anteriores, a urgência da intervenção cirúrgica está apoiada tanto no relatório da tomografia realizada pela paciente - expresso ao descrever a severidade da atrofia que acomete sua mandíbula -. quanto no relatório médico do profissional que a acompanha. 

De outro lado, cabe registrar que a decisão a quo apenas deferiu a realização do procedimento cirúrgico na rede de profissionais e hospitais credenciados. Não houve, portanto, autorização para que a cirurgia fosse realizada pelo Dr. Rafael Guimarães Lima, na hipótese de não integrar a rede do plano.

Isso porque, nos termos do art. 19, § 1º, II, da RN 465 da ANS, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano-referência, os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que necessitem ser realizados em ambiente hospitalar. 

Não há, por ora, determinação para que o plano de saúde cubra os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados no procedimento.

Sendo assim, entendo presentes os requisitos para indeferir o pleito de cassação da decisão de origem do presente instrumental, assegurando-se o direito à saúde da paciente Requerida em confronto com as questões econômicas que permeiam os custeios que devem ser realizados pela OPS Agravante no caso em tela.

Ante o exposto, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao presente Agravo de Instrumento, para determinar a manutenção da decisão vergastada.

Sala das Sessões,      de   de 2024.

Des. Roberto Maynard Frank

Relator