PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. MAMOPLASTIA REPARADORA E FUNCIONAL. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. TEMA 1069/STJ. REDE CREDENCIADA. PROVIMENTO PARCIAL.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, indeferiu tutela provisória destinada a compelir operadora de plano de saúde a autorizar e custear procedimentos cirúrgicos de mamoplastia reparadora pós-bariátrica, sob o fundamento de ausência de comprovação da probabilidade do direito.

A agravante, paciente pós-cirurgia bariátrica, apresentou relatórios médicos que indicam hipertrofia mamária com ptose grau II–III, infecções dermatológicas recorrentes, dores crônicas e abalo psíquico, sendo prescritos procedimentos cirúrgicos de caráter reparador e funcional. A operadora autorizou apenas o internamento hospitalar, sem liberação integral do tratamento.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se a cirurgia de mamoplastia indicada à paciente pós-bariátrica possui caráter reparador e funcional, impondo cobertura obrigatória pelo plano de saúde; e (ii) saber se é possível compelir a operadora a custear o procedimento com médico não credenciado, por indicação da beneficiária.

III. Razões de decidir

Os relatórios médicos juntados aos autos evidenciam que o procedimento indicado não possui natureza meramente estética, mas caráter reparador e funcional, destinado ao restabelecimento da saúde física e psíquica da paciente, enquadrando-se na tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1069.

A jurisprudência consolidada do STJ estabelece que é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada a paciente pós-cirurgia bariátrica, por integrar o tratamento da obesidade mórbida.

A recusa injustificada de cobertura caracteriza prática abusiva, sobretudo diante da prescrição médica idônea e da presença dos requisitos do art. 300 do CPC.

Quanto à realização do procedimento fora da rede credenciada, o entendimento do STJ admite o reembolso ou custeio excepcional apenas quando demonstrada inexistência ou insuficiência de profissional ou estabelecimento credenciado, devendo, como regra, o procedimento ocorrer na rede referenciada.

IV. Dispositivo e tese

Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido para determinar que a agravada autorize e custeie, no prazo de 10 (dez) dias úteis, os procedimentos cirúrgicos prescritos, com fornecimento de materiais e insumos necessários, preferencialmente na rede credenciada, sob pena de multa diária.

Tese de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada a paciente pós-cirurgia bariátrica, por integrar o tratamento da obesidade mórbida. 2. O custeio de procedimento fora da rede credenciada constitui medida excepcional, admitida apenas quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de profissional ou estabelecimento referenciado.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, art. 300; CDC, arts. 6º, I, 18 e 20; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13.09.2023 (Tema 1069); STJ, AgInt no AREsp 2.083.773/MS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 13.02.2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8080091-52.2025.8.05.0000, oriundos da 2ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Alagoinhas/BA, tendo como Agravante VANESSA SOUZA BATISTA e como Agravada a CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER O AGRAVO DE INSTRUMENTO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL, nos termos do voto condutor.

Sala das Sessões, de de 2026.

RELATORA

DESª. CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO

PRESIDENTE

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 6 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por VANESSA SOUZA BATISTA contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Alagoinhas/BA que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 8008810-24.2025.8.05.0004”, proposta em face da CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, indeferiu o pedido de tutela provisória, por ter entendido que não foi comprovada a probabilidade do direito, consubstanciada na negativa da Operadora de Saúde.

Irresignada, VANESSA SOUZA BATISTA interpôs o Agravo de Instrumento de ID 96507547, sustentando, em síntese, que: (i) é segurada da Central Nacional Unimed, em plano coletivo empresarial, encontrando-se adimplente e sem carências a cumprir; (ii) foi diagnosticada com hipertrofia mamária associada à ptose grau II–III pós-bariátrica, com excesso cutâneo gorduroso, flacidez cutânea, assimetria mamária e pregas axilares bilaterais, além de dorsalgia e cervicalgia crônicas e infecções dermatológicas recorrentes (tínea inframamária – CID B36.2); (iii) tais patologias decorreram de cirurgia bariátrica realizada em 2022, que resultou em perda ponderal aproximada de 27 kg, ocasionando sequelas funcionais, físicas e psíquicas; (iv) o médico mastologista assistente, Dr. Leonardo Pires Novais Dias, indicou a realização dos procedimentos de ressecção segmentar bilateral da mama, reconstrução mamária com retalhos fasciocutâneos, reconstrução do complexo aréolo-papilar e correção de assimetria mamária, todos com finalidade reparadora e funcional, e não meramente estética; (v) houve negativa abusiva de cobertura, consubstanciada na autorização apenas do internamento hospitalar, sem a liberação do procedimento cirúrgico em si, o que configura recusa tácita e efetiva ao tratamento integral prescrito; (vi) encontram-se presentes os requisitos do art. 300 do CPC, consubstanciados no fumus boni iuris, à luz da legislação consumerista, da Lei nº 9.656/1998, da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (Tema Repetitivo 1069), bem como no periculum in mora, diante do risco de agravamento do quadro clínico, de lesões irreparáveis e de prejuízo à saúde física e mental da paciente; e (vii) foi juntado novo relatório médico, datado de 16/12/2025, reforçando a urgência e os riscos da postergação do procedimento.

Pugnou pelo provimento do recurso para deferir a tutela provisória requerida nos autos originários e determinar que a Agravada autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos prescritos à Agravante, com liberação dos materiais (OPMEs) indicados em relatório médico, internação e insumos necessários, sob pena de multa diária.

Colacionou os documentos de ID’s 96507548 e seguintes.

Custas dispensadas, eis que a Agravante é beneficiária da gratuidade de justiça.

No ID 96642257, foi parcialmente deferido o pedido de efeito suspensivo ao recurso.

No ID 99231842, certificou-se que, não obstante tenha sido devidamente intimada, a Agravada deixou transcorrer in albis o prazo para apresentar contrarrazões.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Salvador/BA, 06 de março de 2026.

DESª CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

I – JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO.

Conheço do recurso, porque presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. Custas dispensadas, eis que a Agravante é beneficiária da gratuidade de justiça.

II – PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. MAMOPLASTIA REPARADORA E FUNCIONAL. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. TEMA 1069/STJ.

No recurso de agravo de instrumento ID 96507547, a Agravante afirmou que “foi surpreendida com a negativa do plano de saúde, que, embora tenha autorizado o internamento, negou a realização do procedimento cirúrgico com seu médico assistente ou com outro profissional indicado pela Agravada”.

Já na exordial de ID 527924343, a consumidora afirmou que “fora surpreendida com a negativa abusiva do plano de saúde Acionado, que apenas autorizou o seu internamento, mas negou-lhe o procedimento, seja com seu médico assistente ou com outro profissional indicado pelo Acionado”

Assim, não foi possível compreender com exatidão se a Operadora de Saúde indeferiu o pedido de realização da cirurgia ou apenas a autorização para que o procedimento fosse realizado por médico particular indicado pela Agravante.

Diante do contexto fático posto aos autos, a demanda será analisada sob um prisma global, considerando tanto o cabimento da cirurgia pleiteada quanto o pedido para que o procedimento seja realizado por médico não credenciado indicado pela Agravante.

O relatório médico colacionado aos autos originários (ID 527924353), redigido pelo médico mastologista, Dr. Leonardo Pires Novais Dias (CRM-BA 22233), deixou clara a imprescindibilidade da cirurgia de mamoplastia prescrita à consumidora, diante do seu quadro de desconforto, dificuldade de higiene e limitação para atividades diárias, que caracterizam a cirurgia prescrita como de função reparadora e funcional (e não estética):

“• História relevante: gastroplastia em 2022 com perda ponderal de 27 kg (115 84 kg); hipotireoidismo em uso de levotiroxina; IMC 25,9 kg/m²; abdominoplastia há 2 anos; DIU Mirena; exames de imagem recentes (MMG/US/RM) sem alterações oncológicas relevantes.

• Diagnóstico CID10: N62 – Hipertrofia da mama (associada a ptose grau II–III) em paciente pós-bariátrica, com excesso cutâneo gorduroso em mamas e pregas axilares bilaterais (“bra rolls”), flacidez cutânea e assimetria mamária.

• Exame físico (síntese): mamas com pele distendida e redundante, ptose II–III, hipertrofia II–III, diâmetro areolar alargado e pregas axilares laterais com tecido excedente. Sem nódulos palpáveis ou sinais de infecção ativa.

Conjunto compatível com sequelas funcionais pós-perda ponderal maciça, com queixas de desconforto, dificuldade de higiene nas dobras e limitação para atividades, caracterizando indicação reparadora e funcional (não estética)”. (Excerto extraído do relatório médico de ID 527924353 - destacamos).

A médica dermatologista, Dra. Sabrina A. Luna (CRM 42556) também prescreveu a realização de mamoplastia redutora para a Agravante, diante do quadro infeccioso que vem acometendo a segurada, paciente pós-bariátrica, nos seguintes termos (ID 527927961):

“PACIENTE ACIMA, PÓS BARIÁTRICA, COM EPISÓDIOS RECORRENTES DE TINEA EM REGIÃO INFRAMAMÁRIA DEVIDO AO VOLUME DOS SEIOS. DESTA FORMA, ENCONTRA-SE INDICADA A REALIZAÇÃO DE MAMOPLASTIA REDUTORA PARA MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA E RESOLUÇÃO DO QUADRO INFECCIOSO”. (Excerto extraído do relatório médico de ID 527927961 - destacamos).

De igual sorte, no relatório de ID 527924357, redigido pelo médico psiquiatra, Dr. Renato Magalhães (CRM-BA 33.612), foi relatada a imprescindibilidade da cirurgia de mamoplastia para restaurar a saúde física e mental da Agravada, nos seguintes termos:

“Declaro para os devidos fins a paciente supracitada é portadora de quadro misto Ansioso-depressivo importante com: Tristeza, Desânimo, insônia, anedonia, menos-valia, baixa autoestima, choro fácil, ideação suicida, crises de pânico agravadas por demandas ocorridas no ambiente de trabalho.

Além destes sintomas tem tido sintomas dolorosos difusos que variam entre Fibromialgia e Dor Miofascial tendo sido ajustada a medicação para melhora desses sintomas”. (Excerto extraído do relatório médico de ID 527924357 - destacamos).

Registre-se que o princípio basilar de toda interpretação contratual é o da boa-fé objetiva. Admite-se a possibilidade de invalidação das práticas e cláusulas abusivas na proteção do equilíbrio contratual. Dessa forma, mesmo que o plano de saúde Agravante possa estabelecer cláusulas limitativas, não há de se permitir o abuso, ou seja, o estabelecimento de condições que coloquem em risco o bem jurídico tutelado ou que impeçam o tratamento adequado da enfermidade.

Ademais, somente o médico que assiste a paciente tem responsabilidade e competência para prescrever o tratamento mais adequado para a enfermidade que a acomete. Assim, havendo prescrição médica idônea, como no caso dos autos, não cabe ao plano de saúde avaliá-la ou questionar sua eficácia. Segundo o STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo e tratamento utilizado para a cura de cada uma. A propósito:

2. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.(AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

O STJ já apreciou o tema em análise, em sede de Recursos Repetitivos, estabelecendo que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada para pacientes pós-cirurgia bariátrica, é de cobertura obrigatória para os planos de saúde, como se infere do Tema 1069, redigido nos seguintes termos:

“Tema Repetitivo 1069

Tese Firmada: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.

Neste mesmo sentido, os julgados a seguir, oriundos do STJ e do TJBA, que apresentam similitude fática à hipótese dos autos:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador . 3. Recurso especial não provido.

(STJ - REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/09/2023, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/09/2023 – destacamos).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. MAMOPLASTIA REDUTORA. MELHORA FUNCIONAL. NATUREZA ESTÉTICA. AUSÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INJUSTA RECUSA. DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO. REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1923495 SP 2021/0051251-3, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/03/2022 – destacamos).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO INDENIZATÓRIO. PLANO DE SAÚDE. 1. PROCEDIMENTO DE MAMOPLASTIA. NECESSIDADE ATESTADA POR INFORMAÇÃO MÉDICA. CARÁTER COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE GASTROPLASTIA, A TRANSCENDER O ASPECTO MERAMENTE ESTÉTICO. SÚMULAS 83 E 7 DO STJ. 2. REVISÃO DA VERBA HONORÁRIA. CRITÉRIO DA EQUIDADE. TESE RECURSAL QUE DEMANDA O REVOLVIMENTO PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Este Tribunal Superior possui orientação jurisprudencial no sentido de que, havendo expressa indicação médica, as cirurgias complementares à cirurgia bariátrica, tais como abdominoplastia e mamoplastia, não ostentam caráter meramente estético, mas reparatório e necessário. 2. Na presente hipótese, a Corte estadual julgou a lide com base na análise de cláusulas contratuais e nos elementos probatórios dos autos, concluindo pela necessidade do procedimento de mamoplastia, que não possuiria caráter meramente estético, mas sim complementar ao procedimento anterior de gastroplastia. Incidência, no ponto, da Súmula 83/STJ. 3. Nesse aspecto, para superar o entendimento firmado pela Corte recorrida (com o fim de chegar à conclusão de que o tratamento indicado tem finalidade estética e que, assim, a negativa da cobertura não configurara ato ilícito), seria imprescindível a análise das cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório do feito, providência vedada pela orientação contida nos enunciados n. 5 e 7 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 4. Quanto aos honorários sucumbenciais, a orientação jurisprudencial desta Corte é no sentido de que, ressalvadas as exceções previstas na legislação, na vigência do Código de Processo Civil de 2015, o valor da verba honorária sucumbencial não pode ser arbitrado por apreciação equitativa ou fora dos limites percentuais fixados pelo § 2º do referido dispositivo legal. Na espécie, o colegiado estadual consignou que não houve majoração em desfavor da parte insurgente, e sim sua fixação sobre o valor da causa, circunstância a afastar o arbitramento pelo critério da equidade. 5. Outrossim, "não compete ao STJ, em sede de recurso especial, promover a revisão de honorários de sucumbência fixados em patamar razoável, não sendo irrisórios nem exorbitantes, ante a incidência da Súmula 7 do STJ" (AgInt no AREsp 1.034.778/SP, Rel. Ministro Lázaro Guimarães, Desembargador Convocado do TRF 5ª Região, Quarta Turma, julgado em 24/04/2018, DJe 30/04/2018). 6. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1464667 SP 2019/0056839-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 30/09/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/10/2019 – destacamos).

ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CDC. AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE MAMOPLASTIA. CORREÇÃO DE PTOSE GRAU 4 E GLÂNDULAS SUPRANUMERÁRIAS NAS AXILAS. EXAMES E PRESCRIÇÃO MÉDICA NOS IDS. NºS 20602930 E 20602931.CIRURGIA REPARADORA DE CARÁTER FUNCIONAL. CUNHO MERAMENTE ESTÉTICO AFASTADO. PRESERVAÇÃO À SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR DE R$ 6.000,00 (SEIS MIL) REAIS. ADEQUAÇÃO E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS MAJORADOS, DE OFÍCIO, PARA 15% (QUINZE POR CENTO) SOBRE O VALOR CONDENATÓRIO. SENTENÇA MANTIDA. APELO NÃO PROVIDO. 1. Na espécie, depreende-se que a Apelada é portadora de hipertrofia mamária, mamas axilares e ptose grau 4, com saída de leite pela axila, dores nas mamas e displasia mamária, conforme relatório médico de ID nº 20602930, tendo sido indicada pelo profissional a realização de extirpação da mama supranumerária e mamoplastia. Somado a isto, encontra-se a Paciente acometida com protusão discal posterior paramediana esquerda em L5-S1, de acordo com os exames de ressonância magnética na coluna lombar de ID nº 20602931. 2. Inobstante aos argumentos sustentados pelo Apelante, não se trata, portanto, de procedimento meramente estético, mormente porque, prevaleceu, in casu, a característica reparadora de caráter essencial para a saúde da paciente. Ressalte-se que o procedimento cirúrgico, relativo à mamoplastia, não possui apenas cunho estético e, no caso dos autos, visa a corrigir problemas de dor nos seios, dores nas costas, ombros e displasia mamária. 3. A recusa da Apelante em autorizar o procedimento cirúrgico configurou prática abusiva, resultando em dano moral indenizável, cujo valor fixado em R$ 6.000,00 (seis mil) reais é reputado adequado e razoável. 4. Em função da falta de êxito recursal, majora-se, a condenação dos honorários advocatícios de sucumbência de 12% (doze por cento) para 15% (quinze por cento) do valor da condenação, com fulcro no art. 85, § 11, do CPC. APELO NÃO PROVIDO.

(TJ-BA - APL: 80643828120198050001 7ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR, Relator: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/02/2022 - destacamos).

ACORDÃO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS COM O TRATAMENTO CIRÚRGICO DE MAMOPLASTIA REDUTORA NÃO ESTÉTICA. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. MULTA DIÁRIA. FIXAÇÃO PROPORCIONAL. RECURSO IMPROVIDO. I – O cerne da inconformidade em apreço reside na pretensão da agravante em afastar o custeio de cirurgia de mamoplastia redutora não estética em benefício da agravada, sob pena de multa diária e, sucessivamente, a redução das astreintes. II – O Douto Magistrado de primeiro grau deferiu a liminar em favor da agravada, levando em consideração as provas arroladas nos autos, notadamente relatórios médicos atestando a necessidade do procedimento (ID 82882399, 82882424, 82882444, 82882454). III – A realização da cirurgia de mamoplastia redutora não estética não se trata de opção da segurada, pois, na verdade, se tornou necessária para o restabelecimento de sua saúde, não se tratando de procedimento estético, mas de cirurgia inquestionavelmente reparadora, relevante e auxiliar na sua plena recuperação e sadia qualidade de vida. IV – Tratando-se da saúde da agravada, questão de relevância pública, deve a seguradora fornecer os meios necessários para o efetivo tratamento da segurada, arcando com os custos da cirurgia, de forma a possibilitar o pleno restabelecimento da paciente, fazendo cumprir seu direito constitucional à saúde, em observância ainda ao princípio da dignidade da pessoa humana e à expectativa que teve a agravada, quando da contratação, de ter a cobertura dos procedimentos necessários para o restabelecimento de sua saúde (arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, CDC). Precedentes deste e. Tribunal de Justiça. V – A multa arbitrada pelo magistrado de primeiro grau - multa diária de R$1.000,00 (um mil reais), limitada a R$20.000,00 (vinte mil reais), considerando a relevância do direito tutelado, também não merece reparo, pois condizente com os parâmetros utilizados por esta e. Corte de Justiça. VI – Agravo de instrumento não provido, preservando a decisão que determinou ao agravante autorizar e custear, no prazo de 05 (cinco) dias, a cirurgia de mamoplastia redutora não estética da agravada, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais), limitada a R$20.000,00 (vinte mil reais). Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8000867-07.2021.8.05.0000, em que figura como agravante REPRESENTAÇÃO SUL AMERICA, e como agravada M. E. A. G. representada por sua genitora ERIVETE ANTUNES LEITE. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator.

(TJ-BA - AI: 80008670720218050000, Relator: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/04/2021 - destacamos)

Contudo, o posicionamento do STJ é firme no sentido de que a realização de atendimentos fora da rede de saúde conveniada pelos planos de saúde constitui situação excepcional, só devendo ocorrer quando for demonstrada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento, in verbis:

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.(…) 4. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). (AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023 – destaques acrescidos)

Assim, o procedimento cirúrgico solicitado deverá ser realizado, preferencialmente, na rede credenciada da Agravada, salvo se inexistir hospital/profissional referenciado, situação em que deverá ser custeado com médico indicado pela Agravante.

III – CONCLUSÃO

Isto posto, voto no sentido de CONHECER O AGRAVO DE INSTRUMENTO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL para determinar que, no prazo de 10 (dez) dias úteis, a Agravada autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos prescritos à Agravante, de Ressecção Segmentar da Mama (Bilateral) – X2; Reconstrução de Mama com Retalhos Fasciocutâneos (Bilateral) – X1; Reconstrução do Complexo Aréolopapilar (Bilateral) – X1; Correção de Assimetria Mamária (Bilateral) – X1, bem como os materiais OPME’s indicados em relatório médico, a internação e todos os insumos necessários, preferencialmente em hospital e com profissionais integrantes da rede credenciada da Operadora de Saúde, sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Sala das Sessões, de de 2026.

RELATORA

DESª. CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO

PRESIDENTE

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA