PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO REQUISITADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE. CDC. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO AO QUANTO ESTABELECIDO NO CONTRATO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 

I. Caso em exame 

1. Apelação interposta contra sentença que determinou a cobertura de procedimento cirúrgico indicado por médico assistente, afastando cláusulas contratuais abusivas de plano de saúde e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). 

II. Questão em discussão 

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura para tratamento indicado pelo médico assistente, considerando-se o Código de Defesa do Consumidor e a legislação de saúde suplementar; e (ii) estabelecer os limites de reembolso para procedimentos realizados fora da rede credenciada, nos termos do contrato. 

III. Razões de decidir 

3. A negativa de cobertura viola o direito fundamental à saúde e a dignidade humana, devendo prevalecer o tratamento indicado pelo médico assistente quando comprovada a necessidade de urgência, nos termos do Código de Defesa do Consumidor (art. 47 e art. 51, IV e §1º, II). 

4. A jurisprudência e a normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinam que internações e procedimentos requisitados por profissionais devidamente registrados devem ser cobertos, independentemente de o médico pertencer ou não à rede credenciada. 

5. Em casos de escolha por profissional fora da rede credenciada, é legítima a limitação do reembolso aos valores previstos na tabela contratual, conforme o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e jurisprudência do STJ. 

6. A negativa injustificada do plano de saúde configura dano moral in re ipsa, cabendo a manutenção do valor fixado em R$ 8.000,00, por estar em conformidade com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. 

IV. Dispositivo e tese 

7. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação ao reembolso integral dos custos do procedimento realizado fora da rede credenciada, limitando-o aos valores contratuais. 

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8000748-29.2023.8.05.0080, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelada ADEMARIO AQUINO DO NASCIMENTO FILHO.

ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, em DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. 

Sala de Sessões.

PRESIDENTE

PROCURADOR DE JUSTIÇA

DES. JORGE BARRETTO

RELATOR

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 4 de Fevereiro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de recurso de Apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença proferida pelo juízo da 7ª Vara de Feitos de Relação de Consumo, Cíveis e Comerciais de Feira de Santana/BA, nos autos do processo nº 8000748-29.2023.8.05.0080, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por ADEMARIO AQUINO DO NASCIMENTO FILHO, nos seguintes termos: 

“Ante o exposto, CONFIRMO a decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência pleiteada, proferida no ID 352465829, e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos exordiais para condenar a Ré: 

A) em obrigação de fazer consistente na autorização e custeio dos procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos no relatório médico de ID 352054504 em favor da requerente; 

B) ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a ser corrigida monetariamente, a partir da data do arbitramento, na forma da Súmula 362 do STJ, com juros moratórios de 1% ao mês, a contar da citação. 

Ressalte-se que para correção e juros dos valores, após entrada em vigor da Lei 14.905/2024, que alterou o Código Civil para dispor sobre atualização monetária e juros, produzindo efeitos em sessenta dias contados de sua publicação em 1º/07/2024, deve ser utilizado o IPCA como índice para a correção monetária e a Taxa Selic para fins de juros moratórios, deduzido o índice de atualização monetária (IPCA). 

Outrossim, nos termos do § 3º, do art. 406 do Código Civil, caso a taxa legal apresente resultado negativo, este será considerado igual a 0 (zero) para efeito de cálculo dos juros no período de referência. 

Extingo o feito com resolução de mérito, na inteligência do art. 487, I, do NCPC. 

Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios no importe de 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, c/c art. 86, parágrafo único, ambos do Novo CPC.” 

A recorrente, ora apelante, insurge-se contra a decisão, alegando, em síntese, que a parte autora não faz jus aos benefícios da justiça gratuita, visto que não comprovou a hipossuficiência econômica, pleiteando a revogação do benefício concedido. 

Afirma que a negativa de cobertura foi embasada em critérios técnicos e contratuais, não havendo imperativo clínico para a realização do procedimento em regime hospitalar, sendo o caso de tratamento odontológico ambulatorial. 

Aduz que o contrato celebrado prevê expressamente o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada dentro dos limites estipulados, e o autor optou por profissionais e materiais fora da cobertura contratual. 

Defende não haver fundamentos para a condenação por danos morais, pois inexistem elementos que configurem ato ilícito ou abuso de direito, sendo a negativa de cobertura justificada pelos termos contratuais e normativos da ANS. 

Ao final requer a reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos. Subsidiariamente, que a condenação se restrinja ao custeio do tratamento em rede credenciada e com materiais autorizados pela ANS e pela ANVISA, a exclusão da indenização por danos morais ou, alternativamente, sua redução ao patamar de um salário-mínimo e inversão das verbas sucumbenciais. 

O recurso é próprio e tempestivo. As custas foram recolhidas no ID 71977325. 

Intimado, o apelado apresentou contrarrazões no ID 71977327. 

Conclusos os autos, elaborei o presente Relatório e solicitei inclusão em pauta para julgamento, na forma do artigo 931 do CPC c/c artigo 173, § 1º, do RITJBA, esclarecendo que será permitida a sustentação oral, nos termos do artigo 187, inciso I, do Regimento Interno. 

Salvador, 19 de dezembro de 2024.

 Des. Jorge Barretto

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Inicialmente, afasto a impugnação à gratuidade da justiça, uma vez que a recorrente não produziu qualquer prova apta a afastar a presunção de veracidade da declaração de insuficiência econômica que milita em favor da parte autora. 

No mérito, o recurso comporta provimento em parte. 

Conforme dispõe a Súmula 608 do STJ, a Seguradora agravante encontra-se sujeita aos princípios e normas do Código de Defesa do Consumidor, e suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas sempre de maneira mais favorável ao usuário (art. 47), tendo-se por abusivas e nulas as que o coloquem em desvantagem exagerada (art. 51, IV e § 1°, II), assim entendidas as que pretendam limitar, ainda que de modo genérico e não-explícito, a cobertura a tratamento de doença que põe em risco iminente a saúde da paciente. 

Pontue-se que a pretensão da parte apelada, embora voltada à realização de cirurgia buco-maxilar, encontra amparo no teor da Súmula Normativa 11, da Agência Nacional de Saúde:  

“A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora”. 

Quando estão em risco os direitos fundamentais à vida e à saúde, em se tratando de natureza consumerista, o princípio do pacta sunt servanda encontra limites no direito fundamental da dignidade humana e na proteção à vida (art. 1º, III e 5º, caput, CF). 

Logo, possível é a adequação dos contratos de seguro aos ditames da lei, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, a decretação da nulidade pleno iure das cláusulas que "estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade" (art. 6º, inciso V, c/c o art. 51, inciso IV do CDC).  

Negar o fornecimento do tratamento à recorrida encontra-se em descompasso com a legislação do consumidor, como dito, além de ofender, repito, o princípio da dignidade humana, consagrado a nível constitucional, e observado pela Lei nº 9.656/98, que trata dos Planos de Saúde, in verbis: 

Conclui-se, por conseguinte, que, se o médico que assiste a demandante entendeu por solicitar o tratamento em questão, é porque estava convencido de que esta era a melhor maneira de tratar sua paciente na busca da efetiva recuperação, competindo apenas a ele decidir sobre todos os procedimentos necessários no sentido de direcionar a autora para o procedimento que melhor se adequar ao seu quadro clínico.  

À vista disso, restando devidamente comprovada a indicação médica da necessidade de intervenção de urgência, o que deve prevalecer é o tratamento mais adequado ao beneficiário do plano de saúde, de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes, com as coberturas convencionadas, no prazo estabelecido pela legislação aplicável, sendo, no caso, obrigatória a cobertura do atendimento em situações emergenciais, tal como aquela em que há o risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis à paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 

No mesmo sentido: 

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO. ADEQUAÇÃO DA VERBA SUCUMBENCIAL. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO ADESIVO PROVIDO E APELO IMPROVIDO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 469, do STJ. Segundo a hodierna jurisprudência do STJ, mesmo nos contratos anteriores à Lei nº 9.656/98, revela-se abusiva a negativa de cobertura dos custos de medicamentos, órteses, próteses, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de saúde, quando estes forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente. A negativa do plano de saúde à cobertura do tratamento não se justifica porque, de acordo com o médico que assiste o paciente, tal tratamento é o mais adequado ao quadro clínico apresentado. A recusa indevida do plano de saúde ao custeio de medicamento necessário ao pleno restabelecimento da saúde do segurado transborda os limites da razoabilidade e configura dano moral. Reconhecida a abusividade do ato praticado pela ré, qual seja, a recusa indevida ao custeio do tratamento necessário ao pleno restabelecimento da saúde da autora; levando em consideração as condições econômicas da ofensora; a gravidade potencial da falta cometida; e as circunstâncias do fato, o valor do dano moral deve ser fixado em R$10.000,00 (dez mil reais). Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca. Sumula 326 STJ. Cabe ao Réu o pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, inclusive os devidos na fase recursal, a teor do art. 85, § 1º e § 11, do CPC/2015, que ora fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação. (TJ-BA - APL: 05639334220188050001, Relator: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de  

CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MATERIAL CIRÚRGICO. SOLICITAÇÃO. MÉDICA. FORNECIMENTO. PLANO. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. RECURSO ADESIVO. DESERÇÃO. NÃO CONHECIMENTO. I- Segundo o entendimento pacificado na jurisprudência, cabe ao médico que assiste o segurado indicar qual o material adequado e eficaz ao sucesso do procedimento cirúrgico, competindo aos planos de saúde, apenas, estabelecer quais as especialidades médicas ou doenças cobertas pelo contrato. II – A falta de autorização para a realização de material médico imprescindível à realização de procedimento cirúrgico, conforme indicado pelo médico assistente, provoca os sentimentos caracterizadores do dano moral, pois agrava a situação de angustia de quem já se encontra com a saúde comprometida, ensejando a obrigação da seguradora de indenizar o seu beneficiário. III – Em se tratando de indenização por dano moral, o valor da reparação deve constituir uma pena ao causador do dano e, também, compensar o lesado, além de cumprir seu cunho pedagógico, impondo-se a manutenção do quantum arbitrado, em valor módico, incapaz de ensejar enriquecimento ilícito ao ofendido. IV – Constatada a deserção do recurso adesivo, impositiva é a aplicação da regra inserta no artigo 932, III, do Código de Processo Civil autoriza o Relator a não conhecer do recurso manifestamente inadmissível RECURSO DO RÉU NÃO PROVIDO. RECURSO ADESIVO DO AUTOR. NÃO CONHECIMENTO. (TJ-BA - APL: 05351330420188050001 5ª Vara Cível e Comercial - Salvador, Relator: HELOISA PINTO DE FREITAS VIEIRA GRADDI, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/08/2022) 

Feitas essas considerações, reputo ilegal e abusiva a recusa ao custeio do procedimento e material expressamente requisitado pelo médico assistente para realização da cirurgia no Autor, sendo de rigor a cobertura pela Apelante 

Portanto a negativa foi indevida. De rigor a manutenção da sentença no capítulo que determinou a autorização para realização do procedimento. 

No entanto, ressai dos autos que era possível a utilização dos serviços próprios da operadora através de profissionais credenciados ou referenciados pela Apelante. 

Deste modo os custos com a equipe médica ou procedimentos se realizados fora da rede credenciada devem ser reembolsados nos limites estabelecidos no contrato celebrado entre as partes.  

Esta estipulação contratual, de reembolso de acordo com tabela previamente ajustada, é compatível com o disposto no art. 12, VI da Lei 9.656/98.  

A jurisprudência do STJ aponta que nesses casos a operadora de assistência à saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de assistência à saúde. 

Veja-se: 

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CONVENIADOS APTOS AO TRATAMENTO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CARACTERIZADA. DEVER DE REEMBOLSO, NOS LIMITES DO CONTRATO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. CUSTEIO DE TRATAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA. FORA DA REDE CREDENCIADA. DEVER INEXISTENTE. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CONVENIADA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO. [...] Não obstante, a jurisprudência do STJ aponta que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de assistência à saúde. [...] Nestas condições, com fundamento no art. 932 do NCPC, CONHEÇO do agravo para CONHECER EM PARTE do recurso especial e, nessa extensão, NEGAR-LHE PROVIMENTO, (STJ - RECURSO ESPECIAL Nº 1.799.381 - CE (2018/0276996-6). Rel.: MINISTRO MOURA RIBEIRO. DJE 27/03/2019). 

 AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. DESPESAS COM HONORÁRIOS MÉDICOS. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA. RECURSO PROVIDO. 1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. 2. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de assistência à saúde, sendo lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição. Precedentes. 3. Agravo interno provido, para julgar improcedente o pedido formulado na ação de cobrança. (STJ - AgInt no AREsp 1350424/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, DJe 1º/2/2019). 

Optando a parte por realizar cirurgia com médico não credenciado, faz ela jus ao reembolso parcial das quantias despendidas, limitado ao valor previsto na tabela do Plano de Saúde. 

Quanto ao dano moral, este exsurge da indevida negativa e é in re ipsa, ou seja, deriva do próprio fato ofensivo, de tal modo que provado este fato está demonstrado o dano moral, numa presunção natural que decorre das regras da experiência comum, sendo certo que a genitora também faz jus ao seu ressarcimento.  

No tocante ao quantum indenizatório, este deve ser fixado pelo prudente arbítrio do juiz, de acordo com as peculiaridades do caso concreto, evitando-se que, pelo excesso, configure o enriquecimento sem causa da vítima, como também, pela falta, a indenização seja insuficiente para servir de sucedâneo ao dano sofrido.  

Sendo assim, tem-se que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) arbitrado pelo Juízo de 1ª Instância se revela adequado, levando em consideração as circunstâncias do caso concreto. Ademais, tal quantia não se distancia dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade. 

Por tais fundamentos, voto no sentido de dar parcial provimento ao recurso para limitar limitar  reembolsoaos preços de tabela efetivamente contratados em caso realização do procedimento fora da rede credenciada. 

 Des. Jorge Barretto

Relator