PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS BARIÁTRICA. NATUREZA REPARADORA E FUNCIONAL. TEMA 1069 DO STJ. COBERTURA OBRIGATÓRIA.

APELAÇÃO CONHECIDA E IMPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA.

Vistos, relatados e discutidos os autos da apelação de n. 8000570-44.2024.8.05.0113, em que é apelante a CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e apelada GRAZIELLE BARBOSA SANTOS,

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer e negar provimento ao recurso da parte ré, nos termos da certidão de julgamento.

Salvador, (data registrada eletronicamente).

Presidente

Des. ANGELO JERONIMO E SILVA VITA

Relator

Procurador de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 8 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de interposição de Apelação pela CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL  em face de sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Acidentes de Trabalho da Comarca de Itabuna (ID 99705645), no bojo da qual a ação foi julgada procedente para determinar que a empresa ré autorizasse a cobertura do tratamento médico prescrito para a parte autora (cirurgia plástica reparadora do abdômen e mamas, com uso de próteses), sem custos ao consumidor ou respeitados os limites contratuais de eventual coparticipação.

Insatisfeita, a parte ré apelou (ID 99705649), inicialmente para suscitar a nulidade da sentença por cerceamento de defesa por não ordenar a realização de perícia para investigar se os procedimentos desejados seriam estéticos, bem como para buscar a reforma da mencionada sentença, com o julgamento dos pedidos da parte autora como improcedentes.

Para tanto, faz as seguintes alegações:

(i)              o Juízo de origem, embora tenha negado o fazimento da prova pericial, fundamentou sua decisão na ausência de prova do fato impeditivo do direito da parte autora;

(ii)             em fato superveniente, houve a exclusão da parte autora do plano de saúde, em 31/12/2024, em razão de ocorrência de fraude contratual, ou seja, quase um ano antes do proferimento da sentença;

(iii)           manter a sentença é impor uma obrigação impossível de fazer;

(iv)           as cirurgias solicitadas possuem caráter estético;

(v)             o Tema 1.069 do STJ não firmou entendimento de obrigatoriedade de cobertura ampla e irrestrita de cirurgias pós bariátrica;

(vi)           há contradição médica no seu laudo, vez que hipertrofia significa excesso de volume/tamanho, logo, a cirurgia de mama deveria ser a redutora;

(vii)          a cola exigida pelo médico (COLA CIRÚRGICA PRINEO) é material de luxo e possui a finalidade estética de a cicatriz ficar mais bonita;

(viii)        o STF, na apreciação da ADI 7265, definiu requisitos a serem preenchidos para a cobertura de procedimentos não previstos no Rol da ANS;

(ix)           os honorários advocatícios foram arbitrados de forma exacerbada.

Nas suas contrarrazões (ID 95737556), a parte autora/apelada sustenta a necessidade de ser a sentença mantida em seus termos, porquanto:

(i)              o caráter reparador dos procedimentos prescritos foi exaustivamente comprovado pelos laudos e relatórios médicos/psicológicos;

(ii)             a sua exclusão do plano de saúde foi realizada de maneira fraudulenta, unilateralmente e em momento posterior à decisão judicial que determinou o custeio;

(iii)           a tese firmada no Tema 1.082 do STJ indica ser abusiva a interrupção de tratamento médico, mesmo após a rescisão contratual;

(iv)           os procedimentos cirúrgicos em tela são reparadores.

Recurso apto a julgamento, encaminho à Secretaria, com este relatório, em atendimento às regras insertas nos artigos 931 do Código de Processo Civil, e 167, 1ª parte, do Regimento Interno desta Corte, para inclusão em pauta.

Salvador/BA, 3 de março de 2026.

 Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo a expor minhas razões.

Inicialmente, cumpre esclarecer que a ocorrência do cancelamento superveniente do contrato de plano de saúde não retira da operadora a obrigação de custear tratamento deferido, seja liminarmente ou na sentença, e cuja negativa de cobertura foi considerada abusiva ainda quando o contrato se encontrava vigente, vez que a responsabilidade já se encontrava consolidada a partir do momento da recusa injustificada.

Com relação à imprescindibilidade de realização de perícia para verificar o caráter dos procedimentos (estéticos ou reparadores), ressalte-se que, sendo o julgador o destinatário da prova, podendo, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do feito, a ele é facultado formar seu convencimento com base nas provas documentais produzidas durante a instrução processual, quando compreender serem essas suficientes para elucidar os pontos controvertidos colocados no processo.

Além disso, de acordo com a tese firmada no Tema 1.069 do STJ, de aplicação obrigatória, a perícia médica deverá ocorrer diante de “dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica”. Vejamos:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (Grifei)

Ocorre que, na espécie, da leitura do relatório médico e psicológico juntados aos IDs 99705332 – pgs. 10 a14 e 99705333, fica inconteste não ter os procedimentos cirúrgicos prescritos à parte autora cunho estético, mas, sim, reparador, pois esses foram reivindicados com o objetivo de sanar as deformidades corporais advindas da grande perda ponderal nela havida decorrente de cirurgia bariátrica.

Outrossim, não se vislumbra qualquer dúvida razoável nos autos apta a afastar as declarações do profissional assistente quanto à natureza de tais procedimentos.

Mais ainda: há clareza, na referida tese, de que os planos de saúde devem cobrir “a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente”, não trazendo qualquer ressalva a respeito de procedimentos que estariam fora dessa obrigatoriedade.

De mais a mais, o art. 10, incisos I e VII, da Lei 9.656/1998, afasta a obrigatoriedade de cobertura de prótese quando o procedimento cirúrgico tem fins estéticos ou não está ligado ao ato cirúrgico.

Entretanto, como anteriormente colocado, os procedimentos cirúrgicos buscados pela parte autora possuem natureza reparadora.

Confira-se o que entende o STJ sobre a matéria:

RECURSOS ESPECIAIS - AÇÃO INDENIZATÓRIA - PRETENSÃO DE CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS EM VIRTUDE DA NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA DE MAMOPLASTIA, COM A COLOCAÇÃO DE PRÓTESES DE SILICONE, NÃO AUTORIZADA PELO PLANO DE SAÚDE, SOB A ALEGAÇÃO DE TRATAR-SE DE PROCEDIMENTO MERAMENTE ESTÉTICO - BENEFICIÁRIA PORTADORA DE OBESIDADE MÓRBIDA - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE JULGARAM PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO VEICULADO NA DEMANDA, A FIM DE DETERMINAR O REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS NOS LIMITES DO CONTRATO ENTABULADO ENTRE A USUÁRIA E A OPERADORA DO PLANO. INSURGÊNCIA DE AMBAS AS PARTES.

[...]

1. Recurso Especial da ré. Violação aos artigos 104, 421, 425 e 884 do Código Civil de 2002.

1.1 A existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo usuário conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelos médicos especialistas, revelando-se abusiva qualquer cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da saúde e do bem-estar do consumidor. Precedentes.

1.2 Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos'); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável. Precedentes.

1.3 Nesse contexto, o instrumento pactuado em questão não exclui a cobertura da doença, muito menos o tratamento, motivo pelo qual a recusa negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ('de cobertura em autorizar a realização da cirurgia, com o consequente reembolso das despesas, consubstancia-se em nítido descumprimento contratual.

[...]

(REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, DJe 28/11/2016). (Grifei)

No tocante aos materiais necessários para o tratamento cirúrgico, tem-se de caber ao profissional de saúde, que assiste o paciente, a escolha dos procedimentos, materiais (vedada a exclusividade de marca) e quantidades mais adequados ao seu tratamento e não à operadora do plano de saúde, a quem incumbe tão somente a análise da existência ou não da cobertura sob o ponto de vista objetivo, em conformidade com a lei e com o contrato, independentemente do custo do procedimento e dos materiais a serem utilizados.

Por essas razões, entende-se que o Juízo a quo decidiu com acerto ao determinar a cobertura das cirurgias postuladas pela parte autora.

CONCLUSÃO

Nestes termos, diante do quanto acima exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO da parte ré, logo, de manter a sentença e majorar os honorários sucumbenciais para R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

Salvador/BA, 3 de março de 2026.

 Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita 

Relator