PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0309513-42.2016.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA, MAIRA SANTANA VIDA, GIULIA MARIA DE OLIVEIRA CHAVES, DANIELLA DE OLIVEIRA ISMAT KAMAL, LARISSA CERQUEIRA LIMA FRANCO, MAIRA FERREIRA DOS SANTOS, JESSICA MERCES LIRA ALMEIDA |
| APELADO: MARIA VANDA LUZ OLIVEIRA e outros (8) |
| Advogado(s): |
Rejeito a preliminar de inépcia recursal por ausência de dialeticidade. Ainda que a apelante tenha inserido argumentos deslocados da realidade fática do processo — como a alegação de inexistência de serviço de home care —, o recurso contém fundamentos minimamente suficientes à compreensão de seu inconformismo, viabilizando o contraditório e o julgamento do mérito.
Afasta-se também a preliminar de perda superveniente do objeto em razão do falecimento da parte autora. Com efeito, o falecimento do beneficiário do plano de saúde acarreta a perda superveniente do objeto apenas quanto à obrigação de fazer, subsistindo o interesse processual quanto aos pedidos de natureza patrimonial.
Quanto à legitimidade dos sucessores, o STJ consolidou a orientação de que o direito à indenização por danos morais se transmite com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir com a ação indenizatória. O entendimento resultou no enunciado da súmula 642 do STJ:
“O direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória.”
No caso dos autos, restou incontroverso que a autora, beneficiária de plano de saúde, necessitou de cirurgia de artroplastia total do quadril em caráter de urgência, procedimento indicado por seu médico assistente. A operadora do plano recusou a cobertura dos materiais cirúrgicos indispensáveis à realização do ato, especialmente a prótese ortopédica, sob a justificativa de cláusula contratual excludente.
Demonstrada a necessidade da cirurgia de emergência em razão de uma enfermidade coberta contratualmente, não pode a operadora de saúde limitar a obrigação de cobertura, recusando-se a custear os materiais essenciais à eficácia do procedimento. Tal conduta configura prática abusiva, em afronta à boa-fé objetiva, à função social do contrato e aos princípios de proteção do consumidor.
O médico assistente é o único profissional legalmente habilitado para indicar os recursos terapêuticos adequados ao caso concreto, estando presente no momento da intervenção e conhecendo integralmente o quadro clínico da paciente. A ingerência da operadora na decisão médica representa inadmissível interferência na relação médico-paciente, com potencial de agravar o estado de saúde do beneficiário.
Em relação à aplicação da Lei nº 9.656/1998 a contrato anterior à sua vigência e não adaptado, há entendimento do STF em sede de repercussão geral e com efeito vinculante (Tema 123):
"As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados."
Não há dúvidas, entretanto, de que existe relação de consumo entre as partes, nos termos da Súmula 100 deste Tribunal de Justiça:
"O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais" .
E também o entendimento da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".
Assim, não socorre a denunciada o fato de o contrato ser anterior à vigência da Lei nº 9.656/98 ou não ter sido adaptado, pois as cláusulas podem ser interpretadas de forma mais favorável à consumidora, notadamente quando se trata de contrato de adesão, nos termos do art. 47 do CDC.
Ainda que a negativa tenha se dado de forma parcial, a exclusão da cobertura afronta o princípio da boa-fé contratual, uma vez que vinculada a doença coberta pelo contrato.
As cláusulas que restringem direitos fundamentais do consumidor, em especial em contextos de urgência e emergência, devem ser interpretadas restritivamente, conforme previsão do art. 47 do CDC. No caso em exame, a exclusão da prótese inviabilizaria a própria realização do procedimento autorizado, esvaziando o conteúdo do contrato.
Nos termos do art. 51, IV, do CDC, são nulas as cláusulas "que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade".
A sentença de primeiro grau bem apreciou a controvérsia, reconhecendo a abusividade da conduta da operadora e fixando valor de indenização proporcional aos danos sofridos. Igualmente, demonstrou-se nos autos a realização de pagamento pelo núcleo familiar da autora para aquisição da prótese, configurando o dano material passível de reembolso.
As razões recursais não lograram infirmar os fundamentos da sentença. A tentativa de afastar a aplicação da Lei 9.656/98 por se tratar de contrato antigo não subsiste frente à jurisprudência consolidada do STJ, segundo a qual o CDC aplica-se integralmente aos contratos de plano de saúde, independentemente de sua data de assinatura.
A jurisprudência desta Corte é firme nesse sentido:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO SOB ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO. RECUSA DE COBERTURA CONSIDERADA ABUSIVA. DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO. VALOR QUE SE ENCONTRA DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DESTA CORTE. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS. CABIMENTO. ART. 85, § 11, CPC/2015. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS MAJORADOS.
(TJ-BA - APL: 0514573-17.2013.8.05.0001, Rel. Desa. Lígia Maria Ramos Cunha Lima, Quinta Câmara Cível, julgado em 15/03/2017)
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO ESSENCIAL AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO SEGURADO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. APLICAÇÃO DA LEI 9.656/98. PREVALÊNCIA DOS DIREITOS FUNDAMENTAIS. DANO MORAL CONFIGURADO. VERBA REPARATÓRIA MAJORADA PARA R$ 10.000,00. (TJ-BA - Apelação: 0548476-38.2016.8.05.0001, Rel. Des. João Augusto Alves de Oliveira Pinto, Quarta Câmara Cível, julgado em 05/05/2021)
A recusa imotivada da empresa de plano de saúde em fornecer material para a realização do procedimento cirúrgico enseja a compensação por danos morais ao segurado, tendo em vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pelo portador da moléstia.
No que tange à fixação da indenização por danos morais, adoto, em consonância com a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, o método bifásico de arbitramento, a fim de conferir racionalidade, proporcionalidade e segurança jurídica à quantificação do quantum indenizatório.
Nesse sentido:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. ATROPELAMENTO FATAL. MORTE DE GÊNITOR/CÔNJUGE DOS REQUERENTES. CAMINHÃO QUE TRAFEGAVA EM ALTA VELOCIDADE. CULPA CONCORRENTE. DANO MORAL. POSSIBILIDADE. CRITÉRIO BIFÁSICO.
1. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que, nos casos de culpa concorrente, é cabível a indenização por danos morais, desde que fixada de forma proporcional.
2. Na hipótese, tendo em mira o critério bifásico, observadas as circunstâncias do caso e das partes envolvidas, mostra-se azoável a condenação em R$ 15 mil, não destoando da proporcionalidade e da razoabilidade, tampouco dos critérios adotados pela jurisprudência desta Corte. Na segunda fase, para a fixação definitiva da indenização, ajustando-se às circunstâncias particulares do caso, deve-se considerar, a gravidade do fato em si; a responsabilidade dos agentes; condição econômica dos ofensores, para situações como a da espécie; daí porque a indenização deve ser majorada em R$ 5 mil.
Assim, o dano moral deve ser fixado em R$ 20 mil para cada um dos autores, em valores atuais, já realizada a correção e devida adequação.
3. Agravo interno não provido.
(AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.615.346/SE, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/8/2022, DJe de 19/8/2022.)
Em sua primeira etapa, o método impõe a análise dos elementos concretos da lide, considerando-se a gravidade da lesão, a repercussão do dano na esfera pessoal e social da vítima, a intensidade do sofrimento experimentado, o grau de culpa do ofensor e a capacidade econômica das partes envolvidas, além da função punitivo-pedagógica que deve ser atribuída à indenização.
Na sequência, em um segundo momento, realiza-se a adequação do montante encontrado aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, prevenindo-se, de um lado, o enriquecimento ilícito da vítima, e, de outro, evitando-se que o valor arbitrado se revele inexpressivo a ponto de não atender aos fins reparatórios e sancionadores da indenização civil.
Assim, ponderados os elementos concretos dos autos, bem como à luz dos precedentes desta Corte e do Superior Tribunal de Justiça, mantenho o valor da indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia que se revela compatível com a extensão do dano sofrido, com as peculiaridades do caso, e adequada aos parâmetros de equidade e justiça, atendendo aos fins compensatório e pedagógico próprios da responsabilidade civil.
Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo integralmente a sentença recorrida. Deixo de majorar os honorários sucumbenciais por já terem sido fixados no máximo legal.
Relator
(Assinado eletronicamente)