PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. IMPOSSIBILIDADE DE IMPOR À OPERADORA O CUSTEIO DE TERAPIAS EM CLÍNICA ESPECÍFICA POR PREFERÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. PSICOPEDAGOGIA E ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA PARA EXCLUIR A OBRIGAÇÃO DE CONCENTRAR TODAS AS TERAPIAS EM UM ÚNICO ESTABELECIMENTO, BEM COMO A CONDENAÇÃO AO REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS COM O TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E PSICOPEDAGOGIA COM MANEJO COMPORTAMENTAL. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO BENEFICIÁRIO L.O.A.X POSTULANDO A MAJORAÇÃO DA VERBA INDENIZATÓRIA EXTRAPATRIMONIAL. NÃO CABIMENTO. VALOR ARBITRADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE DE PROPORCIONALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações interpostas contra sentença que condenou plano de saúde ao custeio integral de tratamento multidisciplinar para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive em clínica não credenciada, com concentração das terapias em um único estabelecimento e abrangendo acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e sessões de psicopedagogia. A operadora alega possuir rede credenciada suficiente e contesta a obrigação de reembolso e de estruturação de atendimento concentrado. O beneficiário pleiteia majoração da indenização por danos morais e manutenção da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a concentração das terapias multidisciplinares em um único estabelecimento; (ii) estabelecer se há dever de reembolso dos valores pagos pelo tratamento realizado fora da rede credenciada; (iii) determinar se o plano de saúde deve custear psicopedagogia e acompanhamento terapêutico escolar; e (iv) avaliar a existência de dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR

A legislação aplicável (Lei nº 9.656/98) e as normativas da ANS impõem às operadoras a obrigação de oferecer cobertura para os tratamentos indicados para as patologias previstas, mas não determinam que as terapias sejam centralizadas em um único local, desde que a rede credenciada possua profissionais habilitados para todos os procedimentos.
A jurisprudência do STJ e dos Tribunais locais é pacífica no sentido de que o reembolso por atendimento fora da rede credenciada somente é exigível quando comprovada a inexistência ou insuficiência da rede contratada, o que não ocorreu no caso concreto.
A psicopedagogia, segundo a jurisprudência consolidada, apenas integra a cobertura obrigatória dos planos quando realizada em ambiente clínico por profissional da saúde; fora dessa hipótese, o custeio não é exigível, por se tratar de atividade de natureza educacional.
O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar é considerado medida de apoio pedagógico, cuja obrigação recai sobre a instituição de ensino e não sobre o plano de saúde, salvo cláusula contratual expressa em sentido contrário.
A recusa parcial de cobertura por parte da operadora, frente ao diagnóstico de TEA e às vulnerabilidades do beneficiário, extrapola o mero inadimplemento contratual e configura violação aos direitos da personalidade, sendo cabível indenização por danos morais.
Inexistindo prova de urgência ou de inviabilidade do tratamento na rede credenciada, tampouco demonstração de atendimento inadequado ou recusa injustificada, é indevido o reembolso por despesas realizadas por mera conveniência ou preferência.
IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora parcialmente provido. Recurso do beneficiário desprovido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde não é obrigada a concentrar em um único estabelecimento todas as terapias prescritas para beneficiário com TEA, desde que sua rede credenciada seja integralmente apta a fornecê-las.
O reembolso por atendimento fora da rede credenciada somente é devido em caráter excepcional, quando comprovada a inexistência ou insuficiência da rede para o tratamento indicado.
A cobertura de sessões de psicopedagogia restringe-se àquelas realizadas em ambiente clínico por profissional da área da saúde.
O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar possui natureza educacional, sendo sua cobertura obrigatória apenas em caso de previsão contratual expressa.
A recusa indevida ou parcial de cobertura que agrava a situação de vulnerabilidade do beneficiário enseja reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12, VI; CF/1988, art. 6º; CPC, arts. 85, §§ 2º e 8º.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, AgInt no AREsp 2554534/SP, Rel. Min. Humberto Martins, T3, j. 24/06/2024, DJe 27/06/2024;
STJ, AgInt no AREsp 2488074/MG, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, T3, j. 21/10/2024, DJe 25/10/2024;
STJ, AgInt no REsp 2122472/SP, Rel. Min. Humberto Martins, T3, j. 28/10/2024, DJe 30/10/2024;
STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, T3, j. 20/02/2024, DJe 08/03/2024;
STJ, REsp 1.679.015/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, T3, j. 15/02/2018, DJe 15/02/2018;
TJ-ES, AI 5009124-20.2023.8.08.0000, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy;
TJ-BA, AI 80399424820248050000, Rel. Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos, j. 03/09/2024;
TJ-BA, AI 80052728120248050000, Rel. Des. José Jorge Lopes Barreto da Silva, j. 16/07/2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n° 8160787-48.2020.8.05.0001, oriundos da Comarca de Feira de Santana, em que figuram como apelantes e apelados, UNIÃO MÉDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DE FEIRA DE SANTANA e L.O.A.X, representado por seus genitores JOSÉ NILSON DOS SANTOS XAVIER E ALESSANDRA DOS SANTOS AQUINO

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO APELO DA UNIÃO MÉDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DE FEIRA DE SANTANA E CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO BENEFICIÁRIO L.O.A.X IMPROVIDO, nos termos do voto do relator.

Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, de de 2025.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Presidente

 Relator

 EA/03

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Após voto do Relator pelo Provimento Parcial do Recurso, Des. Cláudio Césare Braga Pereira apresentou voto divergente pelo Provimento Parcial do Recurso, acompanhada pelo Des. Cássio Miranda. Ampliada a turma julgadora, Renato Ribeiro Marques da Costa e Desa. Graça Marina Vieira Furtado acompanharam a divergência. RESULTADO: PROVIMENTO PARCIAL POR MAIORIA. Des. Cláudio Césare Braga Pereira fica designado para lavrar o Acórdão.

Salvador, 3 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Tratam-se de apelações cíveis simultâneas interpostas pela UNIÃO MÉDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DE FEIRA DE SANTANA e por L.O.A.X, representado por seus genitores JOSÉ NILSON DOS SANTOS XAVIER E ALESSANDRA DOS SANTOS AQUINO, contra a sentença proferida pelo Juízo da Vara de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana (id. 61165115), nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Antecipação de Tutela c/c Danos Morais, tombada sob o nº 8160787-48.2020.8.05.0001, que assim dispôs:

“[...] JULGO PROCEDENTE o pedido formulado para:

a) Tornar definitiva a antecipação da tutela, determinando que a requerida arque com os custos do atendimento multidisciplinar do autor na Clínica Ideal;

b) Condenar a ré ao pagamento dos valores despendidos para o tratamento discutido nestes autos e devidamente comprovado, acrescidos de juros moratórios de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC a partir de cada desembolso, a serem apurados em cumprimento de sentença;

c) Condenar a ré ao pagamento de R$10.000,00, a título de indenização por dano moral, em favor do autor, com juros moratórios de 1% ao mês, a partir da citação, e correção monetária, INPC, a partir desta decisão até o efetivo pagamento”.

Inconformado, L.O.A.X interpôs apelação (id. 61165268), sustentou que o plano de saúde se insurgiu contra a decisão do Juízo de primeiro grau, pois decidiu, por conta própria, não autorizar mais o tratamento do menor apelante, descumprindo a decisão liminar de id. 86687852, bem como a decisão de id. 131078937.

Destacou que a Clínica Ideal é a mais especializada da cidade e oferece de forma integral o tratamento de que o apelante necessita. Ademais, alegou que o plano apelado possui clínica própria com serviços de fisioterapia, terapia e fonoaudiologia, porém esses atendimentos são gerais, não especializados para crianças com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista. Por isso, o tratamento oferecido pelo apelado não atende às necessidades específicas do apelante.

Destacou ser devida a indenização por danos morais e materiais, bem como a majoração dos honorários de sucumbência.

Concluiu requerendo o conhecimento e provimento do recurso, a fim de reformar a sentença recorrida.

A União Médica Planos de Saúde S/A também interpôs Apelação (id. 61165270), sustentando a existência de clínica especializada no tratamento do Transtorno do Espectro Autista em sua rede credenciada.

Destacou que, por não se tratar de caso de urgência ou emergência, o reembolso dos valores pagos pelo recorrido, em caráter particular, somente seria devido se, após a solicitação à recorrente, não fosse possível o atendimento por indisponibilidade de prestador (art. 4º da RN 259 da ANS) ou inexistência de prestador (art. 5º da RN 259 da ANS). 

Por fim, sustentou a inexistência de ato ilícito e, consequentemente, de dano moral indenizável.

Concluiu requerendo o conhecimento e provimento do recurso, a fim de reformar a sentença recorrida para julgar improcedentes os pedidos da parte recorrida ou reduzir a indenização por danos morais.

Instados a se manifestar, ambos apresentaram contrariedade recursal (id. 61165285 e 61165291).

Em parecer conclusivo, a Procuradoria de Justiça opinou pelo improvimento dos apelos (id. 85521433).

Os autos foram remetidos a esta instância, distribuídos à Quinta Câmara Cível, cabendo-me a Relatoria.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC/2015, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que, solicito dia para julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do CPC/2015.

Publique-se. Intime-se. Cumpra-se.

Salvador, datado eletronicamente.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Relator

EA/03

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TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. IMPOSSIBILIDADE DE IMPOR À OPERADORA O CUSTEIO DE TERAPIAS EM CLÍNICA ESPECÍFICA POR PREFERÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. PSICOPEDAGOGIA E ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA PARA EXCLUIR A OBRIGAÇÃO DE CONCENTRAR TODAS AS TERAPIAS EM UM ÚNICO ESTABELECIMENTO, BEM COMO A CONDENAÇÃO AO REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS COM O TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E PSICOPEDAGOGIA COM MANEJO COMPORTAMENTAL. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO BENEFICIÁRIO L.O.A.X POSTULANDO A MAJORAÇÃO DA VERBA INDENIZATÓRIA EXTRAPATRIMONIAL. NÃO CABIMENTO. VALOR ARBITRADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE DE PROPORCIONALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações interpostas contra sentença que condenou plano de saúde ao custeio integral de tratamento multidisciplinar para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive em clínica não credenciada, com concentração das terapias em um único estabelecimento e abrangendo acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e sessões de psicopedagogia. A operadora alega possuir rede credenciada suficiente e contesta a obrigação de reembolso e de estruturação de atendimento concentrado. O beneficiário pleiteia majoração da indenização por danos morais e manutenção da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a concentração das terapias multidisciplinares em um único estabelecimento; (ii) estabelecer se há dever de reembolso dos valores pagos pelo tratamento realizado fora da rede credenciada; (iii) determinar se o plano de saúde deve custear psicopedagogia e acompanhamento terapêutico escolar; e (iv) avaliar a existência de dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR

A legislação aplicável (Lei nº 9.656/98) e as normativas da ANS impõem às operadoras a obrigação de oferecer cobertura para os tratamentos indicados para as patologias previstas, mas não determinam que as terapias sejam centralizadas em um único local, desde que a rede credenciada possua profissionais habilitados para todos os procedimentos.
A jurisprudência do STJ e dos Tribunais locais é pacífica no sentido de que o reembolso por atendimento fora da rede credenciada somente é exigível quando comprovada a inexistência ou insuficiência da rede contratada, o que não ocorreu no caso concreto.
A psicopedagogia, segundo a jurisprudência consolidada, apenas integra a cobertura obrigatória dos planos quando realizada em ambiente clínico por profissional da saúde; fora dessa hipótese, o custeio não é exigível, por se tratar de atividade de natureza educacional.
O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar é considerado medida de apoio pedagógico, cuja obrigação recai sobre a instituição de ensino e não sobre o plano de saúde, salvo cláusula contratual expressa em sentido contrário.
A recusa parcial de cobertura por parte da operadora, frente ao diagnóstico de TEA e às vulnerabilidades do beneficiário, extrapola o mero inadimplemento contratual e configura violação aos direitos da personalidade, sendo cabível indenização por danos morais.
Inexistindo prova de urgência ou de inviabilidade do tratamento na rede credenciada, tampouco demonstração de atendimento inadequado ou recusa injustificada, é indevido o reembolso por despesas realizadas por mera conveniência ou preferência.
IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora parcialmente provido. Recurso do beneficiário desprovido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde não é obrigada a concentrar em um único estabelecimento todas as terapias prescritas para beneficiário com TEA, desde que sua rede credenciada seja integralmente apta a fornecê-las.
O reembolso por atendimento fora da rede credenciada somente é devido em caráter excepcional, quando comprovada a inexistência ou insuficiência da rede para o tratamento indicado.
A cobertura de sessões de psicopedagogia restringe-se àquelas realizadas em ambiente clínico por profissional da área da saúde.
O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar possui natureza educacional, sendo sua cobertura obrigatória apenas em caso de previsão contratual expressa.
A recusa indevida ou parcial de cobertura que agrava a situação de vulnerabilidade do beneficiário enseja reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12, VI; CF/1988, art. 6º; CPC, arts. 85, §§ 2º e 8º.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, AgInt no AREsp 2554534/SP, Rel. Min. Humberto Martins, T3, j. 24/06/2024, DJe 27/06/2024;
STJ, AgInt no AREsp 2488074/MG, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, T3, j. 21/10/2024, DJe 25/10/2024;
STJ, AgInt no REsp 2122472/SP, Rel. Min. Humberto Martins, T3, j. 28/10/2024, DJe 30/10/2024;
STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, T3, j. 20/02/2024, DJe 08/03/2024;
STJ, REsp 1.679.015/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, T3, j. 15/02/2018, DJe 15/02/2018;
TJ-ES, AI 5009124-20.2023.8.08.0000, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy;
TJ-BA, AI 80399424820248050000, Rel. Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos, j. 03/09/2024;
TJ-BA, AI 80052728120248050000, Rel. Des. José Jorge Lopes Barreto da Silva, j. 16/07/2024.

Exsurgem dos autos a tempestividade dos apelos, bem como o atendimento aos demais requisitos de admissibilidade, razão pela qual os recursos merecem ser conhecidos.

A controvérsia dos autos restringe-se à extensão da cobertura do plano de saúde para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A União Médica Planos de Saúde S/A alega que há clínica especializada no tratamento do Transtorno do Espectro Autista em sua rede credenciada. Assim, não seria devido o reembolso de valores pagos por atendimentos ou procedimentos realizados fora da rede.

No caso em análise, o relatório médico de id. 61164780 prescreve expressamente o tratamento pelo método ABA, com equipe interdisciplinar experiente em desenvolvimento infantil (autismo), abrangendo os domínios afetados, por 20 horas semanais em uma única instituição.

Com efeito, a obrigação principal da operadora de plano de saúde é garantir a cobertura para as patologias previstas no contrato e os respectivos tratamentos, em conformidade com a Lei nº 9.656/98 e as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 

Isso se traduz no dever de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais e estabelecimentos aptos a realizar os procedimentos e terapias necessários à saúde do beneficiário. 

Se a operadora comprova que possui, em sua rede, psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e demais especialistas prescritos, habilitados para o tratamento do menor, ela está, a princípio, adimplindo sua obrigação contratual e legal, ainda que esses profissionais atendam em consultórios e clínicas distintas.

Nessa perspectiva, a tese de que basta ao plano de saúde dispor dos profissionais credenciados, sem a necessidade de concentrá-los em um único local, revela-se correta como regra geral. 

A legislação de regência dos planos de saúde não impõe às operadoras o dever de estruturar sua rede de forma a centralizar todos os serviços para um mesmo paciente em um único ponto de atendimento.

Tal exigência, se generalizada, poderia comprometer o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos e a própria sustentabilidade do sistema, onerando a coletividade de beneficiários em prol de uma conveniência, ainda que justificada, de um único usuário.

A operadora não é, pois, obrigada a custear um tratamento em clínica específica de preferência do beneficiário ou a criar uma estrutura customizada, se a sua rede é comprovadamente apta, em sua totalidade, a fornecer o tratamento prescrito.

Nesse mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o custeio de tratamento fora da rede credenciada constitui medida excepcional, somente admitida quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de estabelecimentos ou profissionais habilitados. Confira-se: 

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. DEVER DE O PLANO DE SAÚDE CUSTEAR O TRATAMENTO DO AGRAVANTE SOMENTE SE NÃO HOUVESSE CLÍNICA CAPACITADA NA REDE CREDENCIADA. A CORTE A QUO DECIDIU DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 83/STJ. 1. Inexiste a alegada ofensa ao art. 1.022 do Código de Processo Civil, pois a prestação jurisdicional foi dada na medida da pretensão deduzida, conforme se depreende da análise do acórdão recorrido. 2. Verifica-se que a Corte a quo decidiu de acordo com a jurisprudência consolidada desta Corte de Justiça no sentido de que somente seria devido ao plano de saúde o reembolso integral dos serviços de clínica particular utilizados pelo ora agravante se não houvesse clínica capacitada na rede credenciada, o que não é o caso dos autos." (STJ AgInt no AREsp 2554534 SP 2024/0022953-3, Relator. Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento 24/06/2024, T3 TERCEIRA TURMA, Data de Publicação DJe 27/06/2024).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior entende que o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido, excepcionalmente, nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento. 2. Em consonância com o posicionamento desta Corte Superior, o Tribunal de origem entendeu que o plano de saúde deve custear o tratamento para autismo do agravado através da equipe multidisciplinar especializada, como a que já assiste o paciente, ainda que seus profissionais não sejam cooperados do plano de saúde. Incidência da Súmula nº 568/STJ. 3. Agravo interno não provido." (STJ AgInt no AREsp 2488074 MG 2023/0339565-5, Relator. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento 21/10/2024, T3 TERCEIRA TURMA, Data de Publicação DJe 25/10/2024).

Ademais, a jurisprudência dos Tribunais de Justiça também acompanha essa orientação, reconhecendo que, existindo profissionais credenciados aptos para o tratamento multidisciplinar, não há obrigatoriedade de concentrar todas as terapias em um único estabelecimento:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE DA PRESTADORA – CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O fato de existir na rede credenciada, profissionais habilitados para a ministração do tratamento multidisciplinar prescrito in casu, não há que se falar em escolha de clínica não credenciada. 2. Mostra-se desproporcional a exigência de especialização, além daquela já exigida para a condução do referido tratamento multidisciplinar, evidenciando a clara tentativa de atendimento por profissionais específicos, não constantes da rede credenciada. 3. Não há cobertura contratual em relação ao acompanhante terapêutico escolar, que, além de não previsto no rol de cobertura da ANS, a princípio, não guarda nenhuma relação com o objeto do contrato firmado entre as partes, relativo à assistência à saúde. 4. Os elementos coligidos aos autos não são aptos a comprovar a insuficiência dos recursos ofertados pela operadora de saúde para os fins almejados pelo agravado/autor. Portanto, não há impedimento de que os tratamentos sejam realizados na rede credenciada, ou, em outras palavras, não há causa legal que justifique, nesse momento processual, o atendimento fora da rede credenciada. 5. Recurso conhecido e provido." (TJ ES AGRAVO DE INSTRUMENTO 5009124-20.2023.8.08.0000, Relator. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, cível).

A operadora não está obrigada a custear tratamento em clínica determinada por preferência do beneficiário, tampouco a estruturar serviço customizado, desde que demonstrada a existência de rede credenciada integralmente apta a oferecer o tratamento prescrito.

Não se olvida da condição peculiar do beneficiário, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, para quem a rotina e a estabilidade do ambiente são fatores cruciais para o sucesso terapêutico.

A dificuldade de adaptação a múltiplos locais e a logística complexa de deslocamento para diferentes clínicas representam um fardo real para o menor e sua família.

Contudo, a ponderação de interesses deve ser realizada com cautela. A proteção integral da criança e do adolescente e o princípio da dignidade da pessoa humana devem nortear a interpretação do contrato, mas não a ponto de subverter sua lógica econômica e impor à operadora obrigações ilimitadas e não previstas em lei. 

A imposição de tal ônus ao plano de saúde, sem que se demonstre a absoluta inviabilidade ou ineficácia do tratamento de forma descentralizada, configuraria uma onerosidade excessiva, vedada pelo nosso ordenamento jurídico.

Tal fato, somado à notória e crescente demanda por tais terapias especializadas, reforça a tese de que a dificuldade não decorre de negligência da operadora, mas de uma limitação estrutural do mercado de saúde local, cuja responsabilidade não pode ser imputada exclusivamente à Apelante.

Assim, a mera preferência por profissional não credenciado não impõe ao plano de saúde a obrigação de custear integralmente o procedimento, especialmente quando há oferta de serviço equivalente na rede credenciada.

A jurisprudência tem se consolidado no sentido de que a escolha do beneficiário por profissional ou estabelecimento não credenciado só pode ser exigida da operadora em situações excepcionais, como: inexistência de prestador credenciado na localidade, urgência ou emergência, ou recusa injustificada do plano em fornecer o serviço - o que não ocorreu no caso concreto.

De tudo quanto asseverado, conclui-se que este ponto da apelação merece parcial provimento, a fim de afastar a obrigação de concentrar todas as terapias em um único estabelecimento.

No que concerne ao pedido da terapia de psicopedagogia, é importante consignar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem sido clara ao estabelecer os limites da cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Acerca do tema, mister se faz consignar que a psicopedagogia possui natureza híbrida, situando-se entre as áreas da saúde e da educação, conforme consolidado pelo próprio STJ. Nesse particular, convém observar que as sessões de psicopedagogia tanto podem ser conduzidas por profissionais do ensino, em ambiente escolar ou domiciliar, quando prepondera a vertente da educação, como podem ser conduzidas por profissionais da saúde, em ambiente clínico, quando prepondera a vertente da saúde.

Cediço que a jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que a psicopedagogia somente é de cobertura obrigatória quando realizada por profissionais da saúde em ambiente clínico, sendo que, salvo previsão contratual, a obrigação de cobertura não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, ou realizado por profissional do ensino. 

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. MUSICOTERAPIA. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR E REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ENSINO. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA 1. A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia.2. "Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente" EREsps 1 .886.929/SP e 1.889.704/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022) .3. "A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino" (REsp n. 2.064 .964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 8/3/2024).Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2122472 SP 2024/0034676-7, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 28/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/10/2024)

No mesmo sentido, esta Corte de Justiça orienta-se pela aplicação dos precedentes superiores, reconhecendo que o acompanhamento pedagógico está intrinsecamente ligado à atividade educacional, constituindo dever da instituição escolar e não da operadora do plano de saúde. Confira-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA, PARA DETERMINAR QUE A RÉ/AGRAVANTE AUTORIZE E CUSTEIE A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR QUE NECESSITA O AUTOR. TRATAMENTO QUE FOI INCLUÍDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS, QUANDO DA EDIÇÃO DA RN 469 (JULHO/2021), QUE ASSEGUROU COBERTURA ILIMITADA PARA "PACIENTES COM TRANSTORNOS ESPECÍFICOS DO DESENVOLVIMENTO DA FALA E DA LINGUAGEM E TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO-AUTISMO". CUSTEIO DE DESPESAS PARA ANÁLISE DO COMPORTAMENTO EM SALA DE AULA E AMBIENTE DOMICILIAR. NÃO OBRIGATORIEDADE AINDA QUE INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE . TRATAMENTO QUE EXTRAPOLA OS LIMITES DO CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. NÃO COBERTURA DE SERVIÇOS EMINENTEMENTE DOMICILIARES E EDUCACIONAIS. PRECEDENTE DO STJ. DECISÃO REFORMADA NO PONTO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80399424820248050000, Relator.: ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/09/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTISMO. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. LIMINAR INDEFERIDA PELO JUÍZO A QUO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I - Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra a decisão que indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, ao fundamento de que o acompanhamento terapêutico ocupacional não se insere no conceito de assistência à saúde, enquadrando-se como serviço educacional, razão pela qual não constitui objeto de prestação pelo plano de saúde. II – O Agravante, criança de 06 (seis) anos de idade, é beneficiário do plano de saúde Agravado e, nos termos do Relatório Médico de ID 404339415 dos autos originários, possui Transtorno do Espectro Autista (TEA) . Dessa forma, recebeu indicação médica de realizar tratamento com psicólogo da infância, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicomotricista, além de acompanhamento terapêutico em sala de aula, com o objetivo de favorecer a adaptação do Agravante e auxiliar na realização das suas atividades pedagógicas. III – Conforme se infere de precedente deste TJBA, “é dever da instituição de ensino em que o menor estiver matriculado, prover o atendimento educacional especializado complementar e o profissional de apoio para os alunos com TEA, nos termos da Lei n.º 13.145/2015 e da Lei n .º 12.764/2012” (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80434019220238050000, Relator: CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/02/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) . RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA PLEITEADA NA ORIGEM. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA (ANÁLISE DE COMPORTAMENTO APLICADA). PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. CARÁTER PEDAGÓGICO EDUCACIONAL QUE FOGE AO ÂMBITO CONTRATUAL. MULTA PARA A HIPÓTESE DE DESCUMPRIMENTO. REDUÇÃO. DESCABIMENTO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1 .Com efeito, a documentação acostada aos autos principais demonstra que, caso não deferida a tutela pleiteada, o agravado poderá sofrer prejuízo irreversível a sua saúde, com considerável retardo na sua aprendizagem, tendo em vista a patologia que o aflige. Presente, pois, o perigo de dano. 2. Também se verifica a probabilidade de seu direito, haja vista que as terapias multidisciplinares são obrigatórias, contudo a salvo expressa previsão contratual, a psicopedagogia não se estende a acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e ou domiciliar ou realizado por profissional de ensino, como se infere do recente julgamento do REsp n . 2.064.964/SP, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80052728120248050000, Relator.: JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/07/2024).

Dessa forma, o custeio de psicopedagogia e acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, se não prestados em ambiente clínico por profissionais da saúde, foge ao escopo da operadora de plano de saúde, recaindo no dever do Estado. 

Portanto, a sentença merece reforma neste ponto para afastar a obrigação do plano de saúde de cobrir tais tratamentos em ambientes não clínicos ou por profissionais não da área da saúde, ressalvando-se a cobertura integral das sessões de psicologia que, por sua natureza, podem englobar aspectos psicopedagógicos em ambiente clínico, conforme já autorizado.

No tocante à alegação de inexistência de danos morais, a União Médica Planos de Saúde S/A sustenta que não praticou qualquer ato ilícito, argumentando que teria agido no exercício regular de um direito.

Nesse particular, observa-se que a conduta da apelante extrapolou o mero inadimplemento contratual, caracterizando efetiva ofensa aos direitos da personalidade do apelado, especialmente considerando seu estado de vulnerabilidade decorrente das múltiplas enfermidades que o acometem.

Ademais, o valor arbitrado de R$10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias específicas do caso, razão pela qual não há que se falar em majoração, como pleiteado pelo Autor.

Por outro lado, malgrado o Juiz a quo tenha reconhecido o direito ao ressarcimento dos valores despendidos, tal entendimento não se sustenta, merecendo reforma. Isso porque, cediço que a Operadora de saúde não tem obrigação de custear tratamento em clínica escolhida por preferência da beneficiária, sobretudo quando demonstrada a existência de rede credenciada apta a ofertar integralmente as terapias prescritas, inexistindo, nos presentes autos, a prova de inviabilidade ou ineficácia do atendimento descentralizado.

Sobre o tema, ressalte-se que A Corte Superior já se manifestou sobre a limitação do reembolso nos planos de saúde, estabelecendo que, dentro dos limites contratuais, o beneficiário tem direito ao reembolso de despesas com assistência à saúde em casos de urgência ou emergência, quando não for possível utilizar os serviços da rede credenciada, observados os valores praticados pelo plano e o prazo de pagamento de até 30 dias após a entrega da documentação adequada, o que não ocorreu nos autos.

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. REGIME FAMILIAR COM COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. HOSPITAL DE REFERÊNCIA E DE ALTO CUSTO EM OUTRA CAPITAL. PRINCÍPIO DA INFORMAÇÃO. CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REVISÃO DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. (...) 3. Entre as exigências mínimas de qualquer plano de saúde, o art. 12, VI, da Lei 9.656/98 estabelece que deve ser realizado pela operadora o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada. (...) 5. O beneficiário de plano de saúde familiar com coparticipação, que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. (...) 7. Recurso especial conhecido e não provido." (STJ, REsp 1.679.015 MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/02/2018, DJe 15/02/2018).

Ex positis, voto no sentido de conhecer e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso interposto pela União Médica – Cooperativa de Trabalho Médico de Feira de Santana, a fim de reformar a sentença para afastar: (i) a obrigação de concentrar todas as terapias em um único estabelecimento; (ii) a condenação ao reembolso dos valores despendidos com o tratamento; (iii) a obrigação de custear o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar; e (iv) a cobertura de sessões de psicopedagogia/pedagogia com manejo comportamental.
De igual modo, conheço do recurso interposto pelo beneficiário L.O.A.X., negando-lhe provimento, para manter a sentença tal como lançada, por seus próprios fundamentos.

Diante da sucumbência recíproca, nos termos do art. 86, caput, do Código de Processo Civil, as custas processuais devem ser rateadas em igual proporção entre as partes.

Quanto aos honorários advocatícios de sucumbência, mantenho a condenação da União Médica – Cooperativa de Trabalho Médico de Feira de Santana ao pagamento dos honorários fixados em 10% sobre o valor da condenação, conforme sentença, em favor do patrono da parte autora.

Por outro lado, em razão da reforma parcial da sentença para excluir parte das obrigações impostas à ré, condeno a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais em favor da União Médica, que ora fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais), nos termos do art. 85, §§ 2º e 8º, do CPC, tendo em vista a parcial procedência da demanda e a ausência de valor certo de proveito econômico na parcela rejeitada.

Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, de de 2025.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Presidente/Relator

EA/03

VOTO DIVERGENTE 

APELAÇÃO Nº 8160787-48.2020.8.05.0001 

APELANTES e APELADOS: L. O. A. X., representado por seus genitores e UNIÃO MÉDICA – COOPERATIVA DE TRABALHO DE FEIRA DE SANTANA

Eminentes Pares,

Adoto o relatório lançado aos autos pelo eminente Relator (ID 91282111).

Com a devida vênia ao eminente Relator, ouso divergir do seu voto no que tange ao provimento parcial do apelo da empresa ré para excluir a obrigação de concentrar as terapias em um único estabelecimento e afastar o reembolso referente à psicopedagogia e acompanhamento terapêutico.

Entendo que a sentença proferida pelo Juízo a quo deve ser mantida em sua integralidade, pelas razões fáticas e jurídicas que passo a expor.

1. DA ADMISSIBILIDADE

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, intrínsecos e extrínsecos, conheço dos recursos.

2. DA NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO INTEGRAL DO TRATAMENTO (PSICOPEDAGOGIA E ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR).

O cerne da divergência reside, inicialmente, na exclusão da cobertura para as terapias de psicopedagogia e acompanhamento terapêutico em ambiente escolar. 

O nobre Relator entendeu por bem afastar tais obrigações. Contudo, a análise dos autos, sob a ótica da proteção integral à criança e ao adolescente e da legislação específica sobre o Transtorno do Espectro Autista (TEA), impõe conclusão diversa.

O menor, foi diagnosticado com TEA (CID F84.0), conforme relatórios médicos acostados aos autos (ID 61164780, ID 61164781 e atualizados no ID 61165286). A prescrição médica é clara e taxativa quanto à necessidade de intervenção interdisciplinar intensiva, englobando Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicologia (ABA), Fisioterapia, Hidroterapia, Equoterapia e, crucialmente, Psicopedagogia.

A Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece em seu artigo 2º, inciso III, e artigo 3º, inciso III, alínea 'b', o direito ao atendimento multiprofissional, que deve compreender todas as necessidades de saúde da pessoa com autismo.

Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

b) o atendimento multiprofissional;

A psicopedagogia e o acompanhamento terapêutico (AT) não possuem caráter meramente educacional, mas sim clínico-terapêutico, visando o desenvolvimento de habilidades cognitivas, sociais e de linguagem que são deficitárias em razão do transtorno. Excluir tais terapias sob o argumento de que não constam estritamente no rol da ANS ou que possuem viés pedagógico é negar vigência à lei especial que garante o tratamento integral.

O relatório médico de ID 61165286, já mencionado supra, reforça que o plano terapêutico deve envolver habilidades de atenção, sociais, motoras e de atividades de vida diária, sendo o acompanhamento escolar e a psicopedagogia ferramentas indispensáveis para a generalização dos comportamentos aprendidos em consultório para o ambiente natural da criança.

O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar é parte integrante do tratamento clínico, possuindo natureza assistencial e não pedagógica. O profissional responsável atua na execução das diretrizes terapêuticas multidisciplinares, com o objetivo de promover o desenvolvimento funcional, social e adaptativo da criança, em consonância com o plano terapêutico definido pela equipe de saúde.

Negar o custeio dessa etapa do tratamento equivale a inviabilizar o acesso pleno à terapia, contrariando o princípio da dignidade da pessoa humana e o melhor interesse da criança, previstos no artigo 227 da Constituição Federal e no artigo 4.º do Estatuto da Criança e do Adolescente.

Outrossim, verifica-se que a própria natureza do contrato de assistência à saúde celebrado entre as partes atrai o dever da operadora de assegurar ao beneficiário com Transtorno do Espectro Autista o acompanhamento por profissional habilitado em ambiente escolar ou domiciliar. Isso porque o acompanhante terapêutico integra o conjunto de cuidados prescritos no plano terapêutico multidisciplinar e possui atuação clínica indispensável ao desenvolvimento comportamental, social e motor da criança.

A recusa de cobertura, portanto, não se coaduna com os deveres de boa-fé, equilíbrio contratual e efetividade das prestações de saúde, sobretudo quando se trata de tratamento essencial e contínuo.
Importa, nesse contexto, realizar distinção precisa entre duas figuras frequentemente confundidas, a saber: o profissional de apoio escolar especializado e o acompanhante terapêutico.

O primeiro está vinculado à área educacional e exerce atividade de suporte pedagógico, voltada à adaptação curricular, inclusão e facilitação da aprendizagem no ambiente escolar. Trata-se, portanto, de agente inserido na política educacional, cuja função se limita ao âmbito didático-pedagógico.

O acompanhante terapêutico, por sua vez, é profissional da área da saúde, com formação específica ou treinamento técnico para atuar em intervenções clínicas e comportamentais, seguindo diretrizes terapêuticas multidisciplinares (como abordagens ABA, Denver e congêneres). Sua atuação extrapola o ambiente escolar e se direciona ao cotidiano da criança, acompanhando-a nos espaços naturais de interação, com o objetivo de promover desenvolvimento funcional, social e adaptativo. Não se trata, portanto, de simples apoio pedagógico, mas de medida terapêutica integrada ao plano de tratamento prescrito.

A partir dessa diferenciação objetiva, evidencia-se que a cobertura ora pleiteada refere-se à esfera assistencial de saúde, e não à seara educacional. Logo, estando o profissional vinculado a tratamento clínico indicado por equipe multiprofissional, a operadora não pode se eximir do custeio, sob pena de frustrar a própria finalidade do contrato e inviabilizar o acesso integral ao tratamento do paciente autista.

Portanto, a exclusão dessas modalidades terapêuticas mutila o tratamento prescrito pelo médico assistente, que é o profissional habilitado para definir a melhor terapêutica ao paciente, não cabendo à operadora de saúde imiscuir-se nessa seara técnica para limitar a cobertura.

Sobre o tema, o E. Superior Tribunal de Justiça já se posicionou em casos similares:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA . MUSICOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA. RECUSA INDEVIDA. ANS . ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA . DANOS MORAIS. CABIMENTO.INDENIZAÇÃO. 1 . A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.3 . A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.5. Esta Corte reconhece que a psicopedagogia integra as sessões de psicologia, sendo considerada especialidade da psicologia, conforme dispõe a Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia, não se justificando a exclusão da modalidade do tratamento prescrito. 6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto.(REsp 2. 043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023).7. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022) .8. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada.9. Agravo interno não provido . (STJ - AgInt no AREsp: 2560764 SP 2024/0031087-9, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/09/2024). (grifos nossos).

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PSICOPEDAGOGIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83 DO STJ . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Esta Corte reconhece que a psicopedagogia integra as sessões de psicologia, sendo considerada especialidade da psicologia, conforme dispõe a Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia, não se justificando a exclusão da modalidade do tratamento prescrito. 2 . Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2496480 SP 2023/0334878-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 03/06/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/06/2024).

Este Tribunal de Justiça também já decidiu no mesmo sentido:

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8132061-25.2024.8 .05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A Advogado (s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO registrado (a) civilmente como IGOR MACEDO FACO APELADO: C. B. B . R. e outros Advogado (s):CAROLINA DE SANTANA FERREIRA, MAIANA GUIMARAES DE SOUSA E SILVA, TATIANA NEVES GUEDES 18DA ACORDÃO EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. DIREITO À SAÚDE E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE . TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. OMISSÃO CONFIGURADA. ACOLHIMENTO PARCIAL PARA ESCLARECIMENTOS, SEM EFEITO MODIFICATIVO . I. Caso em exame Trata-se de Embargos de Declaração opostos por HAPVIDA PARTICIPAÇÕES E INVESTIMENTOS S/A contra acórdão da Terceira Câmara Cível que, à unanimidade, negou provimento à Apelação interposta contra sentença parcialmente procedente. A decisão de origem assegurou à parte autora, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, Nível 3, o direito à cobertura de tratamento multidisciplinar integral, reembolso de despesas e indenização por danos morais. O acórdão embargado reconheceu a obrigatoriedade do custeio integral, com base na urgência médica e na legislação e regulamentação aplicáveis, inclusive a Lei nº 14 .454/2022 e normas da ANS. II. Questão em discussão 2. Discute-se a alegada omissão do acórdão quanto à manifestação expressa sobre a extensão da cobertura do plano de saúde à atuação do assistente terapêutico fora do ambiente clínico — notadamente em domicílio e ambiente escolar —, ponto expressamente questionado na Apelação e considerado relevante para o cumprimento da sentença . III. Razões de decidir 3. Verificou-se a existência de omissão no acórdão anterior, pois, embora tenha tratado da integralidade do tratamento e da natureza terapêutica do método prescrito, não esclareceu de forma expressa a possibilidade de atuação do assistente terapêutico em ambientes extra-clínicos. 4 . Esclareceu-se que a atuação do assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar integra o plano terapêutico e é essencial à efetividade do método Denver, indicado no relatório médico, especialmente em casos de TEA Nível 3. 5. A cobertura obrigatória abrange o acompanhamento terapêutico realizado fora do ambiente clínico, desde que previsto no plano terapêutico e conduzido por profissional habilitado, não se confundindo com atividade pedagógica. 6 . O esclarecimento visa apenas complementar a fundamentação, não implicando modificação do resultado do julgamento anteriormente proclamado. IV. Dispositivo e tese 7. Embargos de Declaração parcialmente acolhidos para sanar omissão, sem modificação do resultado . Tese de julgamento: “O plano de saúde deve custear a atuação do assistente terapêutico fora do ambiente clínico, inclusive em domicílio e ambiente escolar, quando tais intervenções estiverem descritas no plano terapêutico e forem parte integrante do tratamento prescrito para paciente com Transtorno do Espectro Autista.” “A atuação do assistente terapêutico, nos termos indicados por profissional habilitado, possui natureza terapêutica, não se confundindo com funções pedagógicas.” Dispositivos legais relevantes citados: CPC, art. 1 .022, II; Lei nº 9.656/98, art. 12, V, c; Lei nº 14.454/2022 . Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, Apelação Cível n.º 8006787-72.2022.8 .05.0146, Terceira Câmara Cível, Rel. Desª. Joanice Maria Guimarães de Jesus, j . 15/07/2024, pub. 24/07/2024. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos dos EMBARGOS DE DECLARAÇÃO nº 8032061-25.2024 .8.05.0001, em que figura como parte Embargante HAPVIDA PARTICIPAÇÕES E INVESTIMENTOS S/A e como parte Embargada C. B . B. R., menor impúbere, representado por sua genitora, Sabrina Pereira Borges Santos: ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e ACOLHER PARCIALMENTE OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, para integrar o acórdão embargado nos termos do voto do eminente Relator, sem modificação do resultado do julgamento. Salvador (BA) 26 de novembro de 2025 . FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO Juiz Convocado – Substituto de 2º Grau TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19 Relator (TJ-BA - Apelação: 81320612520248050001, Relator.: FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/12/2025)

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8008133-26.2023.8 .05.0113 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: THAYANE AQUINO DE OLIVEIRA Advogado (s): NATALIA CONRADO SOUZA, JOSE CARLOS COSTA DA SILVA JUNIOR APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado (s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL . TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LEGÍTIMA EXPECTATIVA DE ATENDIMENTO AO TRATAMENTO DE SAÚDE FRUSTRADA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 539/2022 . COBERTURA OBRIGATÓRIA, PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, DE QUALQUER MÉTODO OU TÉCNICA INDICADA PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE PARA O TRATAMENTO DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, INCLUINDO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ABUSIVA A RECUSA DE COBERTURA DE SESSÕES DE TERAPIA ESPECIALIZADA PRESCRITAS PARA O TRATAMENTO DE TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRECEDENTE DO STJ. ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DO ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO, NA CONDIÇÃO DE APLICADOR DA CIÊNCIA ABA . INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA HABILITADA PARA A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO. URGÊNCIA CONFIGURADA. REEMBOLSO INTEGRAL. ART . 9º, CAPUT, DA RESOLUÇÃO N.º 259/2011 DA ANS. PAGAMENTO PODERÁ SER REALIZADO DIRETAMENTE À INSTITUIÇÃO ESPECIALIZADA, NA FORMA DO ART. 4º, I, DA RESOLUÇÃO N .º 259/2011 DA ANS. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA . PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. INVERSÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. APELAÇÃO CONHECIDA. DADO PROVIMENTO . A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, CONHECER E DAR PROVIMENTO AO APELO, pelos motivos expostos no voto do Relator. (TJ-BA - Apelação: 80081332620238050113, Relator.: RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/09/2024). (grifos nossos).

3. DA NECESSIDADE DE CONCENTRAÇÃO DAS TERAPIAS EM ÚNICO ESTABELECIMENTO (CLÍNICA IDEAL)

O segundo ponto de divergência refere-se à obrigação de concentrar as terapias em um único local. O Relator votou por excluir tal obrigação. Todavia, a especificidade do quadro clínico do Autismo exige uma rotina estruturada e a minimização de estímulos desorganizadores.

O relatório médico acostado ao ID 61164780 e reiterado nos documentos subsequentes é expresso ao indicar: "Sugiro uma intervenção em caráter de Urgência com equipe interdisciplinar... por um período de 20h semanais integradas em uma única instituição".

A fragmentação do tratamento, obrigando o menor e seus genitores a se deslocarem para diferentes clínicas espalhadas pela cidade de Feira de Santana para realizar cada uma das diversas terapias (fonoaudiologia em um local, psicologia em outro, fisioterapia em um terceiro), é contraproducente e prejudicial ao desenvolvimento da criança autista. A "Clínica Ideal", onde o menor já realiza o tratamento, oferece o serviço de forma integrada, o que favorece a comunicação entre os terapeutas e a consistência da aplicação do método ABA.

A Operadora Ré, em sua apelação, argumenta possuir rede credenciada apta. Contudo, não logrou êxito em demonstrar que possui, em sua rede, uma clínica que ofereça todas as terapias prescritas, de forma integrada e no mesmo local, com a metodologia ABA exigida. Oferecer profissionais isolados em locais distintos não é cumprir a prescrição médica de terapias integradas.

O Código de Defesa do Consumidor, aplicável à espécie, determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47).

Impor uma peregrinação terapêutica a uma criança com TEA, quando há indicação médica expressa em contrário, configura prática abusiva e desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC).

Dessa forma, deve ser mantida a sentença que determinou o custeio do tratamento na Clínica Ideal, por ser a única capaz de atender às especificidades da prescrição médica no caso concreto, garantindo a eficácia do tratamento.

4. DO REEMBOLSO DAS DESPESAS E DANOS MATERIAIS.

No que tange ao reembolso, a sentença condenou a ré ao pagamento dos valores despendidos. O voto do Relator exclui o reembolso referente ao acompanhamento escolar e psicopedagogia.

Mantendo a coerência com o reconhecimento do direito à cobertura integral, o reembolso deve ser mantido na forma da sentença. A negativa da Operadora foi indevida desde a origem. Os autores demonstraram os pagamentos realizados em virtude da negativa da ré e da ausência de rede credenciada que oferecesse o serviço nos moldes prescritos (integrado).

Não havendo prestador credenciado capaz de ofertar o serviço de forma integrada e especializada conforme a prescrição médica (método ABA em ambiente único), surge para a operadora o dever de custear o tratamento na rede particular escolhida pelo beneficiário, de forma integral, e não apenas pelos valores de tabela, sob pena de transferir ao consumidor o ônus de sua ineficiência assistencial.

Aqui transcrevo posicionamento do STJ:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada .3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso .6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial .7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023).

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO MUTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. Sentença de parcial procedência. Apelo do autor. 1. Cobertura. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de procedimento não constante do rol da ANS. Aplicação da Súmula nº 102, TJSP. Precedentes. 2. Tratamento fora da rede credenciada e limitação do valor de reembolso. Não comprovação pela ré de que há na rede credenciada estabelecimento e profissionais habilitados e com disponibilidade para fornecer o tratamento segundo o método ABA, indicado pelo médico do autor. Indevida a limitação do valor reembolso para tratamento realizado fora da rede credenciada. Custeio integral devido. 3. Recurso provido. (TJ-SP - AC: 10609213520198260100 SP 1060921-35.2019.8.26 .0100, Relator.: Mary Grün, Data de Julgamento: 10/06/2020, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/06/2020).

5. DOS DANOS MORAIS.

A recusa de cobertura para tratamento de doença coberta pelo contrato, especialmente quando voltada a criança com desenvolvimento atípico, ultrapassa o mero dissabor. A angústia dos pais diante da possibilidade de regressão no desenvolvimento do filho, somada à necessidade de recorrer ao Judiciário e arcar com custos elevados para garantir a saúde do menor, configura dano moral in re ipsa.

O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na sentença a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional, atendendo às funções punitiva e pedagógica da indenização, sem promover enriquecimento sem causa, devendo, portanto, ser mantido, negando-se provimento tanto ao apelo da Ré (para excluir) quanto ao apelo do Autor (para majorar).

6. CONCLUSÃO.

Nestes termos, em face do exposto, com todas as vênias ao ilustre Relator, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO DA RÉ (UNIÃO MÉDICA) e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO DO AUTOR, mantendo integralmente a sentença de primeiro grau, para que a acionada custeie o tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo psicopedagogia, acompanhamento terapêutico e as demais terapias, de forma integrada na clínica onde o menor já é assistido, bem como realize o reembolso integral das despesas comprovadas e o pagamento da indenização por danos morais conforme arbitrado na origem.

Majoro os honorários sucumbenciais ao patamar de 20% (vinte por cento sobre o valor da condenação atualizada, a teor do art. 85, § 11 do CPC.

Com o intuito de evitar a oposição de embargos declaratórios manifestamente procrastinatórios, reputo prequestionados todos os dispositivos legais invocados, advertindo às partes que a oposição de embargos aclaratórios com propósito protelatório ou exclusivo de prequestionamento, ou com notória intenção de rediscussão das matérias decididas, importará em aplicação de multa, consoante previsão contida no art. 1.026, §2º, do CPC.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

Maria das Graças Hamilton

Desembargadora