PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CDC. PLANO HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA. PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL DE CARÁTER FUNCIONAL-REPARADOR. JUNTA MÉDICA COM VÍCIOS PROCEDIMENTAIS. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA ASSISTENTE. ROL DA ANS DE CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PROCEDIMENTOS RELACIONADOS À PATOLOGIA COBERTA. NEGATIVA ABUSIVA CONFIGURADA. DANOS MORAIS IN RE IPSA. VALOR ADEQUADO E PROPORCIONAL. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.

I - A cirurgia ortognática, quando indicada para correção de deformidades funcionais com comprometimento das funções básicas de mastigação, deglutição, fonação e respiração, constitui procedimento de caráter funcional-reparador coberto por plano hospitalar.

II - A junta médica realizada à distância, sem comum acordo sobre a escolha do desempatador e sem avaliação presencial do paciente, apresenta vícios procedimentais que comprometem sua validade.

III - O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, constituindo piso mínimo de cobertura obrigatória, sendo devida a cobertura de procedimentos relacionados ao tratamento de patologia coberta pelo contrato.

IV - A recusa injustificada de cobertura médica, especialmente em procedimento com indicação de urgência, configura dano moral indenizável, superando o mero inadimplemento contratual.

V - Recurso a que se nega provimento. Sentença mantida.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8044146-69.2023.8.05.0001, em que são partes, como Apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e, como Apelada, NIRLEY MENDES MACHADO:

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da relatora.

Sala das Sessões,

ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA

Relator Substituto

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 13 de Outubro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Tratam-se de recurso de Apelação Cível interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de sentença proferida pelo Douto Juízo da 15ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que julgou procedentes os pedidos autorais, nos seguintes termos:

"Isto posto, JULGO PROCEDENTES, os pedidos formulados por NIRLEY MENDES MACHADO, contra SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) ratificar o teor da decisão concessiva da antecipação de tutela (ID 380219819), condenando a demandada a arcar com todos os custos da cirurgia descrita na inicial, incluindo-se as sessões de fisioterapia pós-cirúrgicas, através de sua rede credenciada; b) condenar a acionada ao pagamento de indenização por danos morais, no montante de R$ 8.000,00 (oito mil reais), devendo incidir correção monetária, pelo INPC, a partir da prolação desta sentença, e juros de mora, de 1% ao mês, a partir da citação."

Em suas razões recursais (id. 84520600), a apelante sustenta, em síntese, que "o objetivo do apelado com a presente ação judicial é forçar a seguradora ré de custear tratamento odontológico, quando ela não contratou esse tipo de modalidade, o que foge do escopo contratual".

Assevera que "a instauração de junta médica está prevista não apenas na legislação que rege a matéria, mas no contrato firmado entre as partes", defendendo a legalidade do parecer da junta médica que negou os procedimentos solicitados.

Aduz que "não se pode entender que a operadora está obrigada a realização de procedimento exclusivamente com a marca de OPME indicada pelo médico assistente", argumentando sobre questões relacionadas à escolha de materiais específicos.

Argumenta que "o procedimento cirúrgico não consta do rol da ANS, não havendo previsão contratual para cobertura do mesmo", sustentando a legitimidade da negativa.

Contrarrazões pelo não provimento, sob id. 84520605.

É o relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Salvador/Ba, data registrada no sistema.

ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA

Relator Substituto

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Preenchidos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do apelo.

A irresignação da operadora de saúde versa sobre alegada inexistência de cobertura contratual para procedimentos odontológicos em plano exclusivamente hospitalar, legalidade da junta médica realizada, questões relacionadas a materiais específicos (OPME), valor dos danos morais e demais aspectos processuais.

Inicialmente, não prospera a argumentação de que se trata de procedimento odontológico sem cobertura. A análise detida do quadro clínico da apelada revela que sofre de anomalias dento-faciais funcionais, alterações significativas no tamanho da mandíbula, desproporção na relação entre a mandíbula e a base do crânio, dor facial atípica e transtornos da articulação temporomandibular, com evidente comprometimento das funções básicas de mastigação, deglutição, fonação e respiração.

O relatório do médico assistente (id. 84520425) afirma a presença de deformidade facial significativa, retrusão maxilar, deficiência vertical maxilar, mordida cruzada anterior, assimetria maxilar, retrognatismo mandibular, assimetria mandibular, incompetência labial e alterações funcionais, além de crepitação e estalos nas articulações temporomandibulares associados a dor e limitação na abertura bucal.

Embora a cirurgia ortognática seja tecnicamente realizada por cirurgião bucomaxilofacial, quando indicada para correção de deformidades funcionais que comprometem funções vitais básicas, ela transcende o caráter meramente odontológico, assumindo natureza funcional-reparadora que justifica sua realização em ambiente hospitalar por imperativo clínico.

A própria Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, em seu art. 19, IX, estabelece que o plano hospitalar deve garantir cobertura para "estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar". No caso, o médico assistente expressamente indicou a necessidade de internamento de dois dias e realização do procedimento em ambiente hospitalar, considerando os imprevistos potenciais inerentes ao procedimento cirúrgico.

Quanto à junta médica realizada, embora reconheça a possibilidade de sua instauração nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, a situação dos autos demonstra vícios procedimentais que maculam a validade do parecer elaborado.

Conforme se extrai do formulário de avaliação anexado pela própria apelante, o procedimento foi realizado à distância, "baseada em laudo de exames apresentados e em dados informados pelo médico assistente", sem que houvesse avaliação presencial do paciente pelo médico desempatador.

O art. 6º, §2º, da RN 424/2017 estabelece que "o profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador". Não há nos autos demonstração inequívoca de que tenha havido tal comum acordo na escolha do profissional desempatador, requisito essencial para a validade do procedimento.

Ademais, o relatório médico anexado à exordial é suficientemente fundamentado no sentido de que o procedimento cirúrgico "deve ser realizado com o máximo de brevidade sob pena de agravamento do quadro álgico e até limitação funcional". Esta urgência médica não pode ser suplantada por análise meramente documental de profissional que jamais examinou a paciente.

O médico assistente, que acompanha diretamente a paciente e possui conhecimento integral de seu quadro clínico evolutivo, histórico de tratamentos anteriores e resposta terapêutica, está em posição privilegiada para determinar o tratamento mais adequado. A junta médica à distância, baseada apenas em análise de exames, não possui os mesmos elementos para contradizer com segurança a prescrição do especialista que assiste a paciente.

A alegação de que os procedimentos não constam do rol da ANS não prospera. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não taxativo, constituindo piso mínimo de cobertura obrigatória.

Os procedimentos solicitados estão diretamente relacionados ao tratamento da patologia que acomete a apelada, sendo indicados pelo médico especialista como necessários para a correção das deformidades esqueléticas e alívio da dor facial. Não se trata de procedimento experimental ou sem respaldo científico, mas de técnicas amplamente aceitas na comunidade médica para o tratamento de alterações degenerativas osteoarticulares.

A jurisprudência do STJ é firme:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO CONTRATUALMENTE. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. PRECEDENTES. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. (AgInt no REsp 1.760.883/CE, Ministro MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 24/09/2018).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO. CLÁUSULA LIMITATIVA. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. (...) 2. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 3. São abusivas as cláusulas contratuais que limitam o direito do consumidor ao tratamento contratado. 4. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp 1099275/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 09/11/2017, DJe 20/11/2017)

Sobre a alegação da apelante quanto à impossibilidade de custeio de materiais específicos, o médico assistente não indicou marca específica por mera preferência, mas prescreveu os materiais tecnicamente necessários ao procedimento. A escolha dos materiais e da técnica cirúrgica constitui ato médico privativo, não podendo a operadora interferir na prescrição sob pena de exercício ilegal da medicina.

A Resolução CFM nº 2.318/2022, em seu art. 8º, estabelece que o médico assistente pode indicar materiais específicos quando tecnicamente justificados, devendo oferecer à operadora pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes quando disponíveis. No caso, a indicação dos materiais está tecnicamente fundamentada na necessidade específica do tratamento proposto, não se tratando de preferência comercial.

Confira-se:

“Art. 8º O médico assistente requisitante, quando julgar inadequado ou deficiente o material implantável, ou o instrumental disponibilizado, e quando não possuir treinamento adequado para sua utilização, pode recusá-los e oferecer à operadora ou instituição pública pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, desde que regularizados pela Anvisa e que atendam às características previamente especificadas.

Parágrafo único. Nessa circunstância, a recusa deve ser documentada e, se o motivo for a deficiência ou o defeito material, a documentação deve ser encaminhada pelo médico assistente ou pelo diretor técnico da instituição hospitalar diretamente à Anvisa, para as providências cabíveis.”

A recusa injustificada de cobertura médica ultrapassa o mero inadimplemento contratual, caracterizando violação aos direitos fundamentais da segurada, especialmente o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. A situação é agravada pelo fato de se tratar de procedimento com indicação de urgência, conforme relatório médico, sendo que a negativa prolongou desnecessariamente o sofrimento físico da paciente.

Sobre o tema, a jurisprudência do col. STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. ÍNDOLE ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" ( AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 2. No caso de medicamento para o tratamento de câncer, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido da obrigatoriedade do fornecimento pelo plano de saúde. Precedentes. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). Incidência da Súmula 83/STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa de fornecer medicamento quimioterápico, tendo em vista o risco à saúde e à vida da paciente. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2335924 MT 2023/0102819-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/09/2023)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. 2. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA. SÚMULAS 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. 1.1. Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 2. Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento" (STJ, AgInt no AREsp nº 1553980/MS, 3ª Turma, Rel.: Min. Marco Aurélio Bellizze, j. em 09/12/2019, DJ: 12/12/2019).

“AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO MÉDICO.

1. Passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde à autorização da cobertura financeira de tratamento médico. 2. [...] 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 925.779/MG, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe 29/8/2016)”.

Quanto aos demais argumentos expendidos pela apelante, não merecem guarida. A alegada ausência de descumprimento não se sustenta, pois a documentação dos autos demonstra a efetiva negativa de cobertura por parte da operadora. As questões relacionadas às astreintes e aspectos processuais não têm o condão de alterar o mérito da decisão.

A circunstância versada nos autos supera um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, atingindo a esfera da personalidade. Assim, quanto ao valor a ser fixado, Carlos Alberto Bittar ensina que "na fixação da indenização por dano moral, o julgador deve atentar para as condições das partes, a gravidade da lesão e sua repercussão e as circunstâncias fáticas". (in Reparação Civil por Danos Morais: a questão da fixação do valor, Tribuna da Magistratura, caderno de doutrina, jul/96, p. 36).

O valor fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) mostra-se adequado e proporcional, considerando a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da indenização, não se revelando irrisório nem exorbitante.

Diante do exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso de apelação.

Com relação aos honorários recursais, majoro a verba fixada na origem para o patamar de 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Sala das Sessões,

ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA

Relator Substituto