PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMENTO DE NATUREZA HOSPITALAR PREVISTO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROVIMENTO PARCIAL.

I. Caso em exame

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, declarou abusiva a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais prescritos à beneficiária, determinando sua autorização e custeio integral, bem como condenando as rés ao pagamento de indenização por danos morais, fixada em R$ 8.000,00.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais realizados em ambiente hospitalar, ainda que o contrato não contemple segmentação odontológica; e (ii) saber se o valor da indenização por danos morais fixado na sentença deve ser mantido ou reduzido, bem como definir os índices aplicáveis à atualização monetária e aos juros moratórios da condenação.

III. Razões de decidir

Procedimentos de osteotomias alvéolo-palatinas, palatoplastia com enxerto ósseo, reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo e osteoplastia mandibular possuem natureza cirúrgica e hospitalar, sendo expressamente previstos no rol de cobertura obrigatória da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS para planos com segmentação hospitalar.

A negativa de cobertura revela-se abusiva quando impede a realização de tratamento prescrito por profissional habilitado e necessário à recuperação da saúde do beneficiário, sobretudo quando envolve procedimento complexo realizado em ambiente hospitalar.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que a operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não restringir o método terapêutico indicado pelo profissional assistente, quando indispensável ao tratamento da enfermidade.

A recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais, por agravar a situação de angústia e sofrimento do paciente.

O quantum indenizatório deve ser reduzido para R$ 5.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e ao patamar adotado pela jurisprudência do Tribunal de Justiça da Bahia em casos semelhantes.

Em relação aos encargos moratórios, aplica-se a taxa Selic como juros de mora, na forma do art. 406, § 1º, do Código Civil, com atualização monetária pelo IPCA, nos termos do art. 389, parágrafo único, do mesmo diploma legal.

IV. Dispositivo e tese

Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais de natureza hospitalar, previstos no rol da ANS, configura conduta abusiva da operadora de plano de saúde, ainda que o contrato não possua segmentação odontológica. 2. A recusa indevida de cobertura médica enseja reparação por danos morais. 3. O valor da indenização pode ser reduzido quando fixado em montante superior ao adotado pela jurisprudência em casos análogos.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CC, arts. 389, parágrafo único, 406, § 1º, 422 e 927; CPC, art. 487, I; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, II, “c”, e 35-C; Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, art. 19, VIII.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.929.629/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 25.05.2021; STJ, AgInt no REsp 1.876.468/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 28.09.2020; STJ, AgInt no AREsp 2.083.773/MS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 13.02.2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8081045-32.2024.8.05.0001, oriundos da 19ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, tendo como Apelante UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e como Apelada CRISTIANE SIMÕES DE OLIVEIRA.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL, nos termos do voto condutor.

Sala das Sessões, de de 2026.

PRESIDENTE

DESª CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO

RELATORA

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 6 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 19ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por danos morais nº 8081045-32.2024.8.05.0001”, proposta por CRISTIANE SIMÕES DE OLIVEIRA, julgou procedentes os pedidos formulados na exordial para: i) declarar a abusividade da negativa e determinar que as rés Central Nacional Unimed e a Unimed Vitória autorizem e custeiem, integralmente, os procedimentos cirúrgicos de osteostomias alvéolo-palatinas e palatoplastia com enxerto ósseo, reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo e osteoplastia de mandíbula, incluindo internação, materiais, próteses, órteses e todos os insumos necessários, preferencialmente na rede credenciada da Operadora de Saúde; e ii) condenar a Central Nacional Unimed e a Unimed Vitória, solidariamente, ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais. Por fim, condenou as rés ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados no percentual de em 10% sobre o valor da condenação.

Em sua irresignação (ID 94652162), a UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO sustentou, em síntese: (i) a inexistência de cobertura contratual para honorários odontológicos, argumentando que o plano contratado pela Apelada não possui segmentação odontológica, razão pela qual os honorários de cirurgião-dentista não estariam abrangidos pela cobertura hospitalar, nos termos do art. 12, II, alínea “c”, da Lei nº 9.656/1998; (ii) que a sentença teria interpretado equivocadamente a natureza dos procedimentos, pois, embora possam exigir ambiente hospitalar, os honorários odontológicos permaneceriam vinculados à segmentação odontológica do plano de saúde; (iii) que a decisão judicial criaria insegurança jurídica no mercado de saúde suplementar, ao permitir a extensão de coberturas não contratadas, o que comprometeria o equilíbrio econômico dos contratos e a própria lógica das segmentações previstas na legislação; (iv) que não houve comprovação de situação de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998, pois o laudo odontológico apresentado não indicaria risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis; (v) que as operadoras possuem legitimidade para fiscalizar solicitações médicas ou odontológicas, não sendo obrigadas a aceitar automaticamente as prescrições apresentadas; (vi) que a negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral presumido, sendo necessária prova de agravamento do quadro clínico ou de efetivo abalo psicológico da segurada.

Concluiu pugnando pelo provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos formulados na exordial. Subsidiariamente, requereu: i) a redução do quantum indenizatório para R$ 2.000,00; e ii) a incidência da taxa SELIC como índice de atualização da condenação, nos termos do art. 406 do Código Civil.

No ID 94652167, a Apelada apresentou contrarrazões, refutando todos os fundamentos do recurso e pugnando pelo seu desprovimento.

Instada a se manifestar, a D. Procuradoria de Justiça apresentou o parecer de ID 98626041 manifestando-se pelo provimento parcial do recurso.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Salvador/BA, 11 de março de 2026.

DESA. CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

I – JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

CONHEÇO do recurso, porque presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. Comprovantes de custas colacionados no ID 94652163.

II – PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS E OPME (ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS). FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO, FIXADO EM R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS), PARA R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). PATAMAR ADOTADO PELO TJBA EM DEMANDAS ANÁLOGAS.

Nos termos da exordial de ID 94651446, a Apelada foi diagnosticada com reabsorção óssea alveolar em maxila e edentulismo, que lhe gerou um quadro de cefaleia, otalgia, zumbidos, dificuldades de mastigação e oclusão.

Diante de tal fato, o cirurgião que a acompanha, Dr. Júlio Cova, prescreveu a realização de procedimentos cirúrgicos de osteostomias alvéolo-palatinas, palatoplastia com enxerto ósseo, reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo e osteoplastia de mandíbula, que deveriam ser realizados em ambiente hospitalar, sob anestesia geral.

Contudo, as rés (Unimed Vitória e Central Nacional Unimed) negaram a cobertura da internação, dos procedimentos e dos materiais solicitados (ID 94651450), sob a justificativa de que a junta médica instaurada não os autorizou.

O ponto central da defesa da Apelante, UNIMED VITÓRIA, consiste na alegação de que o plano de saúde da Apelada não possui segmentação odontológica e, por conseguinte, não estaria obrigada a custear os procedimentos cirúrgicos prescritos por um cirurgião-dentista.

A Apelada é beneficiária do plano "PREMIUM NACIONAL COL EMPRESARIAL APT SOS", com segmentação assistencial "AMBUL C/HOSP C/OBSTE" (Ambulatorial com Hospitalar com Obstetrícia), conforme se depreende da declaração de portabilidade (ID 94651447) e do próprio contrato (ID 94652118). De fato, não há contratação da segmentação odontológica.

No entanto, a controvérsia não se resolve com a simples constatação da ausência de plano odontológico. É preciso analisar a natureza dos procedimentos solicitados: osteostomias alvéolo-palatinas, palatoplastia com enxerto ósseo, reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo e osteoplastia de mandíbula (ID 94651448). Tais procedimentos, embora realizados por um especialista da área da odontologia (cirurgião bucomaxilofacial), extrapolam o conceito de tratamento odontológico de rotina, enquadrando-se como procedimentos cirúrgicos complexos, de natureza médica e hospitalar.

No relatório médico de ID 94651461, o Cirurgião Dr. Júlio César Pereira Cova (CRO-BA: 5518) destacou a necessidade de realização do procedimento cirúrgico “com brevidade (...) para devolver a qualidade de vida com eficiência mastigatória e de fonação, além do alívio nas dores faciais” da Apelada.

A Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é expressa ao prever, em seu artigo 19, a cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais no âmbito da segmentação hospitalar. O inciso VIII do referido artigo determina a cobertura para:

"VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar."

Os procedimentos prescritos para a Apelada, tais como "Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo" e "Osteoplastias de mandíbula", constam expressamente no Anexo I da referida resolução, com indicação de cobertura para planos com segmentação hospitalar (HCO, HSO, REF). Trata-se, portanto, de cobertura obrigatória, não se sustentando a tese da Apelante de que seriam procedimentos exclusivamente odontológicos.

A complexidade das intervenções, que envolvem reconstrução óssea da maxila e da mandíbula, demandando ambiente hospitalar, anestesia geral e equipe multidisciplinar, afastam qualquer dúvida sobre a sua natureza hospitalar.

O próprio contrato de plano de saúde (ID 94652118, pág. 17) prevê, em suas cláusulas XVI e XVII, a cobertura para "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais" e para a "estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar".

O caso da Apelada, que sofre de reabsorção óssea severa e necessita de complexas reconstruções, somado à sua condição de odontofobia extrema, configura um claro imperativo clínico que justifica a realização do procedimento em ambiente hospitalar, tornando a negativa da operadora manifestamente abusiva.

Registre-se que o princípio basilar de toda interpretação contratual é o da boa-fé objetiva. Portanto, ainda que o plano de saúde possa estabelecer cláusulas limitativas, não há de se permitir o abuso, ou seja, o estabelecimento de condições que coloquem em risco o bem jurídico tutelado ou que impeçam o tratamento adequado da enfermidade.

Ademais, somente o médico que assiste a paciente tem responsabilidade e competência para prescrever o tratamento mais adequado para a enfermidade que o acomete. Assim, havendo prescrição médica idônea, como no caso dos autos, não cabe ao plano de saúde avaliá-la ou questionar sua eficácia. Segundo o STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo e tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui MATERIAL essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. A propósito:

2. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.(AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

Neste mesmo sentido, os julgados a seguir, oriundos do TJBA e que apresentam similitude fática à hipótese dos autos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO DE MATERIAL. COBERTURA NEGADA. IMPOSSIBILIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO IMPROVIDO. (TJ-BA - AI: 80256876120198050000, Relator: CYNTHIA MARIA PINA RESENDE, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/04/2020) – Destacou-se.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DEFERIDA NA PRIMEIRA INSTÂNCIA. IRRESIGNAÇÃO DO RÉU. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Considerando-se que o feito principal se encontra totalmente instruído, reputa-se prejudicada a apreciação do agravo interno interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, ora agravante, contra a decisão monocrática que não concedeu o efeito suspensivo postulado. 2. Convergindo para a análise dos autos, depreende-se da inicial que o autor é beneficiaria de Plano de Saúde administrado pela empresa agravante, tem diagnóstico de “alteração óssea severa maxilomandibular, alteração funcional de mastigação e respiração. Diagnóstico realizado há 08 meses. Deficiência de terço médio da face, deficiência AP de maxila e Micrognatia severa Rotação horária maxilomandibular. Birretrusão maxilomandibular e estreitamento de face. Apnéia Obstrutiva confirmada por Polissonografia e corrigida com CPAP. 3. Destarte, o relatório médico indica a urgência do procedimento, sob pena de agravar o quadro clínico do paciente. 4. Também há probabilidade do direito do agravado, na medida em que a súmula normativa n.º 11 da ANS estabelece que "2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora". 5. Quanto à alegação de excesso de procedimentos, não consta prova alguma de que a divergência tenha sido levada ao conhecimento do profissional que atende ao autor. De qualquer forma, comprovado o exagero dos materiais e procedimentos, após a instrução processual, a agravante poderá reverter o prejuízo financeiro. 6. Vale ressaltar que, no momento atual, cabe apenas verificar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, valendo observar que, enquanto não julgada a controvérsia entre as partes, há um bem maior a ser preservado, que é a vida e a saúde do agravado, assegurado pela Constituição Federal, consoante arts. 6.º e 196. Agravo interno prejudicado. Recurso Improvido. (TJ-BA - AI: 80127091820208050000, Relator: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/08/2020) – Destacou-se.

Com relação à rede referenciada, observa-se que a sentença foi enfática ao determinar que os procedimentos prescritos deverão ser realizados, preferencialmente, na rede credenciada da Operadora de Saúde e, apenas em caso de inexistência de cirurgião especialista credenciado, deverão ser custeados pela Apelante com profissional indicado pela segurada. Senão vejamos:

“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados, nos termos do art. 487, I do CPC, para:

a) DECLARAR abusiva a negativa das rés e DETERMINAR que as rés autorizem e custeiem integralmente os procedimentos cirúrgicos de osteostomias alvéolo-palatinas e palatoplastia com enxerto ósseo, reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo e osteoplastia de mandíbula, incluindo internação, materiais, próteses, órteses e todos os insumos necessários, nos termos do relatório de id. 449927183, na rede credenciada ou, na falta desta, por profissional/unidade hospitalar da preferência do consumidor;”. (Excerto extraído da sentença de ID 94652160 – destacamos).

Assim, observa-se que a sentença está alinhada à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual, na ausência ou insuficiência de profissional ou estabelecimento credenciado apto a realizar o tratamento necessário, a operadora de plano de saúde deve arcar integralmente com as despesas do atendimento particular:

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.(…) 4. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). (AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023 – destaques acrescidos).

É inconteste que a Apelada possuía a justa expectativa de realizar a cirurgia bucomaxilofacial que lhe foi prescrita. Ao criar óbices para autorizá-la, a Apelante afrontou os princípios da boa-fé objetiva, da confiança, da informação e da transparência, razão pela qual é inequívoca a configuração da sua responsabilidade civil.

Ademais, o STJ já se manifestou especificamente sobre a matéria, firmando entendimento no sentido de que a recusa do Plano de Saúde agrava a situação psicológica de quem já se encontra em estado de dor e enseja reparação por danos morais, como se observa a seguir:

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. (AgInt no REsp 1876468/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020) – Destacou-se.

RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. ABLAÇÃO DA MAMA QUANDO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CÂNCER. NECESSIDADE DE MAMOPLASTIA REPARADORA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL.

1. A jurisprudência desta Corte tem como assente que a injusta recusa à cobertura do plano de saúde gera dano moral, pois agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, que ademais se encontra com a saúde debilitada.

2. A negativa de cobertura supera os inconvenientes de eventual descumprimento contratual que seriam resolvidos com apoio nas cláusulas do contrato e no direito contratual, podendo adentrar na seara do vilipêndio à dignidade do contratante. (AgInt no REsp 1772800/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020) – Destacou-se.

Comprovada a ilicitude na conduta da Operadora de Saúde, que agravou o sofrimento da Apelada, mostra-se indispensável a reparação pelos danos morais suportados, principalmente por ser a saúde um bem essencial à vida.

No tocante ao quantum indenizatório, verifica-se que o montante indenizatório fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) deve ser REDUZIDO para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), visto que tal quantia atende ao caráter pedagógico, punitivo e coercitivo da indenização, sem configurar enriquecimento ilícito. Ademais, está de acordo com o patamar adotado pelo TJBA, como se observa a seguir:

APELAÇÃO. CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL. PLANO DE SAÚDE. VERIFICADA A CORRESPONDÊNCIA ENTRE AS ALEGAÇÕES E A SENTENÇA RECORRIDA. NÃO CONHEÇO DA IMPUGNAÇÃO A CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA, BEM COMO DA FIXAÇÃO DA MULTA EM RAZÃO DO DESCUMPRIMENTO. IMPUGNAÇÃO A GRATUIDADE DA JUSTIÇA. NÃO ACOLHIDA. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. POSSIBILIDADE. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM HOSPITAL. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO PARA R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS) DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO EM PARTE. ACORDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8050837-41.2019.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como apelada ELIO DE SOUZA LEMOS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER EM PARTE E DAR PROVIMENTO EM PARTE NA PARTE CONHECIDA, nos termos do voto do relator. Salvador, . Presidente ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS Juiz de Direito Substituto do Segundo Grau – Relator Procurador (a) de Justiça

(TJ-BA - APL: 80508374120198050001 2ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR, Relator: ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/06/2022 – destacamos).

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANSERV. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA CORREÇÃO DE DISFUNÇÃO TEMPORO-MANDIBULAR. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. VIOLAÇÃO AOS ARTS. 422 E 423 DO CC/02 C/C ART. 14 DO DECRETO 9.552/2005. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. INDENIZAÇÃO ESTABELECIDA EM R$5.000,00 (CINCO MIL REAIS). QUANTUM QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO.

(TJ-BA - APL: 05127889820188050080, Relator: REGINA HELENA RAMOS REIS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/02/2021 – destacamos)

ACORDÃO APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. PEDIDO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALISTA NA REDE. REQUISITO DE COBERTURA PREENCHIDO. NEGATIVA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DO CDC. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR. SÚMULA NORMATIVA 11/2007 DA ANS QUE ESTABELECE QUE AS INTERNAÇÕES HOSPITALARES PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE BUCO-MAXILO-FACIAIS DEVEM SER LIBERADAS PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE, ATÉ MESMO QUANDO REALIZADAS POR CIRURGIÕES DENTISTAS, QUE NÃO INTEGRAM SUA REDE CREDENCIADA. COBERTURA DEVIDA. CONDUTA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Cinge-se a controvérsia acerca da existência ou inexistência de obrigação de cobertura de tratamento cirúrgico realizado por médico fora da rede credenciada pelo plano de saúde, bem como se a negativa se caracteriza como conduta abusiva, ensejadora de indenização por dano moral. 2. Inicialmente, é importante consignar que é perfeitamente possível que o julgador afaste cláusulas contratuais limitativas dos direitos do consumidor, para prestigiar a finalidade precípua dos contratos de plano de saúde, que é a proteção à vida, como também é possível a imposição de obrigações de fazer ao fornecedor, ainda que sem o amparo de cláusula contratual expressa. 3. É indubitável que o procedimento a ser realizado pelo autor encontra-se dentre aqueles cobertos pelo plano do qual o mesmo é beneficiário, tanto que tal fato jamais restou negado pela ré, inclusive já foram autorizados os procedimentos cirúrgicos e materiais solicitados com o acato do Dr. Daniel Barros Rodrigues (Id. 8481909). 4. (...). 10. Na hipótese dos autos, o valor fixado para a indenização por danos morais, R$ 5.000,00 (cinco mil reais), revela-se adequado à situação, não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação cível n.º 8018718-90.2020.805.0001, de Salvador, na qual figuram concomitantemente como Apelante Sul América Cia de Seguro Saúde S/A e, Apelado Felipe Meneses de Almeida Rios, Acordam os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer e negar provimento ao recurso, pelos motivos adiante expendidos. Sala das Sessões, de de 2020. Presidente Desª. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador (a) de Justiça JG18

(TJ-BA - APL: 80187189020208050001, Relator: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/12/2020 – destacamos).

III - DOS ENCARGOS MORATÓRIOS

A Apelante impugnou a sentença de ID 94652160 no ponto que determinou a correção monetária pelo índice IPCA-E, requerendo que seja aplicado ao caso a taxa Selic, em conformidade com a Lei nº 14.905/24.

A Lei nº 14.905, de 28 de Junho de 2024, promoveu alterações com relação aos índices de juros e correção monetária dispostos no Código Civil, nos seguintes termos:

“Art. 389. Não cumprida a obrigação, responde o devedor por perdas e danos, mais juros, atualização monetária e honorários de advogado.

Parágrafo único. Na hipótese de o índice de atualização monetária não ter sido convencionado ou não estar previsto em lei específica, será aplicada a variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), apurado e divulgado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), ou do índice que vier a substituí-lo.

(…)

Art. 406. Quando não forem convencionados, ou quando o forem sem taxa estipulada, ou quando provierem de determinação da lei, os juros serão fixados de acordo com a taxa legal.

§ 1º A taxa legal corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 deste Código.

§ 2º A metodologia de cálculo da taxa legal e sua forma de aplicação serão definidas pelo Conselho Monetário Nacional e divulgadas pelo Banco Central do Brasil”. (Destacamos).

Em recente julgado, o STJ definiu que a Taxa Selic deve ser aplicada como juros moratórios quando não há determinação específica de outro índice no título judicial, vedada sua acumulação com qualquer outro índice de atualização monetária, ainda que as obrigações tenham sido constituídas antes da alteração legislativa promovida pela Lei nº 14.905/2024. Vejamos:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. TAXA SELIC. PARCIAL PROVIMENTO. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento ao agravo nos próprios autos, relacionado à liquidação de sentença em ação indenizatória, envolvendo a desvalorização de marca. 2. A agravante alega omissão no julgado quanto ao acervo probatório e aos índices de atualização e compensação da mora, defendendo a aplicação da Taxa Selic como índice de correção monetária. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se houve omissão no julgado e se a Taxa Selic deve ser aplicada como critério para incidência de juros moratórios e atualização monetária em substituição ao IPCA acrescido de taxa de juros utilizados pela perícia judicial. III. Razões de decidir 4. Não se verifica omissão relevante no acórdão recorrido. 5. A jurisprudência do STJ determina a aplicação da Taxa Selic como taxa de juros moratórios e índice de correção monetária quando não há determinação específica de outro índice no título transitado em julgado. 6. A reavaliação das conclusões periciais encontra óbice na Súmula n. 7 do STJ, impedindo a revisão do acervo fático-probatório. IV. Dispositivo e tese 7. Agravo interno parcialmente provido para determinar a aplicação da Taxa Selic em substituição ao IPCA e à taxa relativa aos juros moratórios, vedada sua acumulação com qualquer outro índice de atualização monetária. Tese de julgamento: "A Taxa Selic deve ser aplicada como juros moratórios quando não há determinação específica de outro índice no título judicial, vedada sua acumulação com qualquer outro índice de atualização monetária. Quando não houver cumulação de encargos, deve ser aplicada a Taxa Selic no período de incidência dos juros de mora, deduzido o o índice do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), ainda que as obrigações tenham sido constituídas antes da alteração legislativa". Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 489, § 1º, IV e VI, 1022, II; Código Civil, art . 406.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.795.982/SP, Rel . Min. Raul Araújo, Corte Especial, julgado em 21/8/2024.

(STJ - AgInt no AREsp: 2059743 RJ 2022/0020555-2, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 11/02/2025, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJEN 20/02/2025 – destacamos).

De outro passo, o §2º do artigo 406 do Código Civil é expresso ao afirmar que “a metodologia de cálculo da taxa legal e sua forma de aplicação serão definidas pelo Conselho Monetário Nacional e divulgadas pelo Banco Central do Brasil”.

Desta forma, reforma-se parcialmente a sentença para determinar que os índices dos juros de mora e da correção monetária sejam fixados, respectivamente, pela taxa Selic, na forma atual do art. 406, § 1º, do Código Civil, e pelo IPCA, na forma do art. 389, parágrafo único, do Código Civil, cuja metodologia de cálculo deverá observar as previsões do Conselho Monetário Nacional, divulgadas pelo Banco Central do Brasil.

IV – CONCLUSÃO

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL para: i) reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais); ii) determinar que os índices dos juros de mora e da correção monetária sejam fixados, respectivamente, pela taxa Selic, na forma atual do art. 406, § 1º, do Código Civil, e pelo IPCA, na forma do art. 389, parágrafo único, do Código Civil. Mantém-se a sentença em seus demais termos.

Sala das Sessões, de de 2026.

PRESIDENTE

DESª CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO

RELATORA

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA