PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES GENÉTICOS. TÉCNICA DE SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO. EXCLUSÃO POR DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência em primeiro grau, determinando o custeio de exames genéticos de Pesquisa de Mutação do Calreticulina e Pesquisa de Mutação MPL, prescritos para paciente com diagnóstico de neoplasia mieloproliferativa crônica com evolução para leucemia mieloide.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em definir se é legítima a recusa de cobertura de exames genéticos essenciais para o direcionamento de tratamento oncológico, sob o argumento de que a técnica indicada pelo médico assistente, qual seja, o Sequenciamento de Nova Geração, encontra-se expressamente excluída pelas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

III. Razões de decidir

3. As relações de consumo nos planos de saúde são regidas pelas normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, sendo incompatível com a boa-fé objetiva a recusa de exames diagnósticos essenciais em contexto de patologia oncológica grave de cobertura obrigatória.

4. As Diretrizes de Utilização estabelecidas pela agência reguladora possuem natureza de elementos organizadores da prestação de serviços de saúde, não podendo atuar como barreiras restritivas que inibam técnicas diagnósticas essenciais ou impeçam o acesso à medicina de precisão recomendada por médico especialista, conforme tese consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça.

5. A presença de prescrição médica fundamentada, subscrita por especialista onco-hematologista, aliada à gravidade do quadro de evolução de neoplasia para leucemia, demonstra a probabilidade do direito e o perigo de dano à integridade física da paciente, autorizando a concessão e a manutenção da tutela de urgência na origem.

IV. Dispositivo e tese

6. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a recusa de plano de saúde em custear exame de análise molecular ou genético indispensável para tratamento oncológico de cobertura obrigatória, sob o fundamento exclusivo de exclusão da técnica de Sequenciamento de Nova Geração pelas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar."

"2. As Diretrizes de Utilização da agência reguladora servem como guias orientadores e organizadores da saúde suplementar, não possuindo o condão de restringir ou inviabilizar técnicas diagnósticas de alta precisão prescritas por médico especialista para fins de tratamento de doenças graves."

Referências:

Lei nº 8.078 de 1990, artigo 51, inciso IV; Lei nº 9.656 de 1998, artigo 10, parágrafos 12 e 13; Código de Processo Civil, artigos 300, 536 e 537.

Superior Tribunal de Justiça, REsp nº 2.037.616/SP, Segunda Seção, julgado em 24 de abril de 2024.

Superior Tribunal de Justiça, EDcl no AREsp nº 2.902.274/CE, Terceira Turma, julgado em 18 de maio de 2026 .

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8033962-52.2026.8.05.0000, em que figuram como agravante HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e como agravada LAILA LIMA REIS.

ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto do relator. 

Salvador/BA, data registrada no sistema.

 Zandra Anunciação Alvarez Parada

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 7 de Julho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S.A. contra a decisão interlocutória de ID 106319763, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer n. 8074708-56.2026.8.05.0001, em trâmite perante o juízo da 18ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador. A referida decisão concedeu a tutela provisória de urgência requerida pela autora, ora agravada, Laila Lima Reis, para determinar que a operadora ré autorizasse e custeasse integralmente, no prazo máximo de 24 horas, os exames genéticos especializados denominados Pesquisa de Mutação do Calreticulina (CALR) e Pesquisa de Mutação MPL, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 1.000,00, limitada inicialmente a 30 dias.

Nas razões recursais constantes do ID 105645642, a agravante sustenta a licitude de sua conduta administrativa ao negar a liberação dos procedimentos. Aduz que os exames postulados não preenchem as condições de cobertura mínima obrigatória disciplinadas nas Diretrizes de Utilização estabelecidas pela agência reguladora, especificamente porque a técnica de Sequenciamento de Nova Geração (NGS) se encontra expressamente excluída da obrigação legal de custeio pelas operadoras. Defende a natureza taxativa mitigada do rol de procedimentos da agência reguladora, mencionando as decisões proferidas pelo Superior Tribunal de Justiça e pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade 7.265. Alega que a manutenção da decisão de primeiro grau gera grave desequilíbrio econômico-financeiro e atuarial ao contrato coletivo por adesão firmado entre as partes. Sustenta a ausência dos requisitos para a concessão da tutela provisória na origem, em decorrência do perigo de irreversibilidade fática da medida ante a manifesta impossibilidade de ressarcimento dos custos despendidos. Requer a concessão de efeito suspensivo para sustar os efeitos da decisão agravada e, ao final, o provimento do recurso com a reforma integral do pronunciamento judicial recorrido.

No ID 105701501, o pedido de efeito suspensivo foi indeferido.

A agravada apresentou contrarrazões no ID 106319761, pugnando pelo desprovimento do agravo de instrumento. Afirmou que a recusa administrativa da empresa de saúde é nula e viola o princípio da boa-fé objetiva, destacando que as diretrizes administrativas da agência reguladora não possuem força normativa para se sobrepor à indicação fundamentada de médico especialista. Noticiou a reiterada desobediência da agravante em cumprir o comando liminar inicial, trazendo aos autos os novos termos de recusa administrativa emitidos em 27 e 30 de abril de 2026 (ID 106319766), datas posteriores à sua intimação judicial pessoal. Mencionou a correção da decisão do juízo originário que determinou o bloqueio de ativos financeiros via Sisbajud (ID 106319762) como medida necessária para conferir eficácia e efetividade à prestação jurisdicional diante do descumprimento deliberado perpetrado pela operadora de plano de saúde.

Este é o relatório que submeto à Turma Julgadora destacando que se trata de hipótese de cabimento de sustentação oral.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

 Zandra Anunciação Alvarez Parada

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Hapvida Assistência Médica S.A. contra a decisão interlocutória de ID 106319763, proferida pelo Juízo Plantonista e posteriormente distribuída para a 18ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da ação de obrigação de fazer de número 8074708-56.2026.8.05.0001, movida por Laila Lima Reis (ID 105645640).

No mérito, o cerne da controvérsia consiste em examinar a legalidade e abusividade da conduta da operadora de assistência suplementar ao negar cobertura para a realização dos exames de Pesquisa de Mutação do Calreticulina e Pesquisa de Mutação MPL, indicados por médico assistente especialista em Onco-Hematologia para paciente portadora de neoplasia mieloproliferativa crônica com evolução para leucemia mieloide (ID 106319764).

A agravante sustenta a retidão de sua recusa, afirmando que a utilização da técnica de Sequenciamento de Nova Geração (NGS) encontra-se expressamente excluída da obrigação legal de custeio por força das Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas no anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS (ID 105645642).

Todavia, a interpretação restritiva sustentada pela operadora de plano de saúde não merece prosperar perante os preceitos fundamentais da legislação consumerista e as regras que disciplinam os contratos de planos privados de assistência à saúde.

O argumento da agravante de que o Rol de Procedimentos da ANS e suas respectivas Diretrizes de Utilização possuem força limitadora absoluta, impedindo a cobertura de procedimentos neles não previstos ou cujas técnicas estejam restringidas por resoluções administrativas, restou superado pela evolução legislativa e jurisprudencial.

A edição da Lei nº 14.454 de 2022 promoveu alteração substancial na Lei nº 9.656 de 1998, ao dispor expressamente em seu artigo 10, parágrafos 12 e 13, que o rol editado pela agência reguladora constitui apenas uma referência básica de cobertura mínima obrigatória para os planos privados de saúde. O parágrafo 13 do mesmo dispositivo assevera que a operadora de plano de assistência à saúde deverá autorizar cobertura de procedimento ou tratamento que não esteja previsto no rol, desde que exista comprovação de sua eficácia à luz das ciências da saúde baseada em evidências científicas, ou recomendação de órgãos técnicos de renome nacional ou internacional.

No caso específico das Diretrizes de Utilização, a jurisprudência das Cortes Superiores e deste Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que tais normativas administrativas não possuem força cogente para se sobrepor ao juízo técnico e fundamentado do médico assistente.

Destaca-se:

PROCESSO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO CONFIGURADA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. INCLUSÃO NO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA.

1. Ação de obrigação de fazer.

2. Embargos de declaração que apontam suposta omissão em sua fundamentação.

3. Acolhem-se os embargos de declaração em que se verifica a apontada omissão.

3. Nos termos da jurisprudência do STJ, considera abusiva a recusa do custeio de medicamento que figura como de cobertura obrigatória pela RN-ANS nº 465/2021. Precedentes.

4. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp 2.038.333/AM, Segunda Seção, DJe de 8/5/2024).

5. Embargos de declaração acolhidos.

(EDcl no AREsp n. 2.902.274/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/5/2026, DJEN de 22/5/2026.) Grifo acrescido

A indicação da melhor terapêutica ou técnica diagnóstica a ser empregada para a elucidação do quadro patológico do paciente compete, com exclusividade, ao profissional de medicina que acompanha o doente, por deter o conhecimento das especificidades biológicas e da gravidade da condição de saúde apresentada. Não cabe à operadora de saúde ou a regras administrativas burocráticas interferir na esfera de autonomia profissional do médico habilitado, limitando as opções diagnósticas mais modernas e eficazes disponíveis.

No caso vertente, a paciente Laila Lima Reis é portadora de patologia oncológica de extrema gravidade, diagnosticada com neoplasia mieloproliferativa crônica que apresentou evolução recente para leucemia mieloide, estágio de extrema agressividade da moléstia (ID 106319764). O médico assistente, especialista onco-hematologista do Hospital Teresa de Lisieux, prescreveu com urgência os exames de Pesquisa de Mutação do Calreticulina (CALR) e Pesquisa de Mutação MPL como instrumentos imprescindíveis para realizar a análise mutacional profunda e direcionar a escolha da terapêutica farmacológica adequada e necessária para a sobrevida da beneficiária (ID 106319764).

Uma vez que a doença oncológica de que padece a agravada possui cobertura contratual obrigatória pelo plano contratado, revela-se incompatível com a natureza da avença a exclusão do meio diagnóstico mais fidedigno e padrão-ouro recomendado pela medicina molecular baseada em evidências para o tratamento do câncer.

Ante todo o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., mantendo-se em todos os seus termos a decisão interlocutória recorrida e as demais medidas executivas adotadas pelo juízo de primeira instância para garantia da efetividade da tutela de urgência deferida.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

 Zandra Anunciação Alvarez Parada

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora