DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. QUESTÕES NÃO MENCIONADAS NA SENTENÇA. DIALETICIDADE RECURSAL. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO. INTERESSE RECURSAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE. URGÊNCIA CARACTERIZADA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E NÃO PROVIDO. 

I. Caso em exame 

1. Insurge-se a operadora do plano de saúde em face da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pelo paciente, determinando a cobertura de procedimento cirúrgico a ele prescrito, além do pagamento de indenização por danos morais. 

II. Questão em discussão 

2. Há 5 (cinco) questões em discussão: saber se (i) se há necessidade de produção de prova pericial; se (ii) inexiste cobertura contratual para o procedimento e materiais requeridos; se (iii) deve haver previsão do procedimento no rol da ANS; se (iv) ocorreram danos morais; e se (v) o valor da indenização é exorbitante. 

III. Razões de decidir 

3. As questões de impossibilidade de execução da obrigação de fazer e de pagar, da multa por ato atentatório à dignidade da justiça, e da necessidade de aplicação do IPCA e da SELIC, não foram discutidas na sentença, observando-se ausência de dialeticidade recursal. 

4. A questão da necessidade de limitação do reembolso aos limites contratuais foi indicada na sentença, verificando-se ausência de interesse recursal nesse ponto. 

5. A controvérsia se cinge à análise da legalidade ou não da conduta da operadora do plano de saúde de negar a cobertura do procedimento médico prescrito ao beneficiário. A prova pericial, nesse caso, afigura-se desnecessária, uma vez que somente os médicos que acompanham o paciente têm condições técnicas de fazer a indicação para o seu caso. 

6. As operadoras de planos de saúde são obrigadas a arcar com os custos de procedimentos médicos e medicamentos, conforme a cobertura contratada. 

7. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 

8. O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica para as operadoras do plano de saúde, não podendo se falar em taxatividade e, portanto, limitação de cobertura. 

9. No caso dos autos, ao paciente foi prescrito procedimento cirúrgico de emergência, cuja cobertura foi negada pela operadora do plano de saúde, de forma indevida, gerando danos morais. 

10. O valor da indenização - R$15.000,00 (quinze mil reais) se afigura razoável e condizente não só com a situação dos autos, como também com o entendimento jurisprudencial em casos similares. 

IV. Dispositivo e tese 

11. Sentença mantida. 

12. Recurso conhecido em parte e não provido. 

Trata-se de recurso de apelação, interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em face da sentença proferida pelo MM. Juízo de Direito da 5ª Vara de Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Vitória da Conquista, que, nos autos da ação ajuizada por PEDRO DUQUE NETO, julgou procedentes os pedidos iniciais. 

Na sentença (ID 91686862), o juízo primevo rejeitou a preliminar de nulidade da citação e, no mérito, considerou abusiva a negativa da operadora do plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico necessário ao beneficiário. 

Por isso, julgou procedentes os pedidos iniciais, condenando a ré a autorizar a custear o procedimento cirúrgico do autor, além de lhe reembolsar os honorários médicos e lhe pagar indenização por danos morais no importe de R$15.000,00 (quinze mil reais). 

Em suas razões (ID 91686878), a apelante afirmou que o apelado anuiu com as cláusulas contratuais, inexistindo cobertura para o procedimento e materiais requeridos. 

Disse que está vinculada ao rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, de modo que não é obrigada a custear procedimentos ali não previstos. 

Defendeu a licitude de sua conduta e a inocorrência de danos morais, sustentando a exorbitância do valor indenizatório fixado na sentença. 

Ainda, aduziu que o apelado utilizou rede particular não referenciada, devendo-se limitar o reembolso aos limites contratuais. 

Indicou a necessidade de realização de perícia judicial, para avaliação dos preços dos materiais identificados na solicitação médica. 

Alegou que não se faz possível a execução da obrigação de fazer, tampouco do valor da multa por ato atentatório à dignidade da justiça, por não ter sido intimada pessoalmente da decisão correspondente. 

Por fim, reivindicou a aplicação do IPCA e da SELIC, para cálculo dos juros de mora e da atualização monetária. 

Requereu a reforma da sentença, com improcedência de todos os pedidos iniciais. 

Nas contrarrazões (ID 91686884), o apelado alegou que a apelante não requereu a produção de prova pericial no momento oportuno. 

Afirmou que os procedimentos médicos requeridos estão previstos no rol da ANS e que a listagem é exemplificativa. 

Disse que foram indicadas diversas marcas dos materiais e que a cobertura era obrigatória. 

Defendeu a ocorrência de danos morais e a proporcionalidade do valor indenizatório. 

Pugnou, então, pelo não provimento do recurso. 

Intimada para se manifestar sobre dissociação entre uma parte das razões recursais, bem como sobre a ausência de pedido específico em relação à redução do valor indenizatório, a apelante juntou petição, cujos argumentos foram rebatidos pelo apelado (IDs 94491213, 96387341, 98824160 e 100323530). 

Restituo os autos à secretaria, acompanhados do presente relatório, para inclusão do feito em pauta de julgamento. 

Salvador, data registrada em sistema. 

DES. ANTÔNIO MARON AGLE FILHO 

Relator

ADMISSIBILIDADE 

Em primeiro lugar, observa-se que, em suas razões recursais, a apelante defendeu a impossibilidade de execução da obrigação de fazer e de pagar, esta última relacionada à multa por ato atentatório à dignidade da justiça, diante da ausência de intimação pessoal; bem como a necessidade de aplicação do IPCA e da SELIC, para cálculo da correção monetária e dos juros de mora; e a necessidade de limitação do reembolso aos limites contratuais. 

Da leitura da sentença, não se vislumbra discussão em relação às 2 (duas) primeiras questões. 

De fato, não há menção no processo a questionamentos quanto à execução da obrigação de fazer. 

Inclusive, após a sentença, a própria apelante informou que cumpriu a obrigação determinada. 

Também não houve condenação ao pagamento de multa por ato atentatório à dignidade da justiça, donde se extrai a incongruência de tais argumentos com a decisão judicial impugnada na via recursal. 

Outrossim, o juízo primevo, na sentença, não fixou os índices de correção monetária e juros de mora – apenas o termo inicial de ambos. 

Diante de tais considerações, verifica-se a dissociação entre tais questões constantes das razões recursais e os fundamentos da sentença. 

Em relação à última questão, verifica-se que o comando sentencial foi, exatamente, no sentido de limitação do reembolso aos limites contratuais: 

“...Assim, o autor faz jus ao reembolso dos honorários médicos nos limites da tabela do plano de saúde, conforme previsão contratual e em consonância com o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. [...] CONDENAR a ré a reembolsar os honorários médicos do Dr. Rogério Petillo Mercaldo Musella, limitados ao valor que seria dispendido com médico credenciado, conforme tabela de reembolso do plano de saúde...” 

Nesse ponto, assim, há ausência de interesse recursal. 

No mais, o recurso atende aos requisitos legais pertinentes, sendo o caso de conhecimento parcial. 

MÉRITO 

O recurso não dever ser provido, senão vejamos. 

Há 5 (cinco) questões em discussão: saber se (i) se há necessidade de produção de prova pericial; se (ii) inexiste cobertura contratual para o procedimento e materiais requeridos; se (iii) deve haver previsão do procedimento no rol da ANS; se (iv) ocorreram danos morais; e se (v) o valor da indenização é exorbitante. 

Em relação ao primeiro item, tem-se que as partes têm o direito de empregar todos os meios legais e moralmente legítimos para provar a verdade dos fatos em que se funda o pedido ou a defesa, influindo eficazmente na convicção do juiz. 

Caberá ao juiz determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, devendo indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias. 

Nesse sentido, não havendo necessidade de produção de outras provas, o juiz julgará antecipadamente o pedido. 

É o que preveem os artigos 355, I, 369 e 370, todos do Código de Processo Civil. 

No caso dos autos, a controvérsia se cinge à análise da legalidade ou não da conduta da operadora do plano de saúde de negar a cobertura do procedimento médico prescrito ao beneficiário. 

As partes juntaram diversos documentos, especialmente de teor técnico (médico), para provar suas alegações. 

A prova pericial, nesse caso, afigura-se desnecessária, uma vez que somente os médicos que acompanham o paciente têm condições técnicas de fazer a indicação para o seu caso. 

Veja-se a jurisprudência em situações similares: 

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS . PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO, DESPROVIDO O DA RÉ . 1.- Ação movida visando a autorização de procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos e o fornecimento dos materiais necessários, conforme laudo médico, sob pena de multa diária. 2.- A sentença julgou parcialmente procedente a ação, condenando a ré a autorizar os procedimentos . 3.- A questão em discussão consiste em (i) verificar se houve cerceamento de defesa devido ao indeferimento de prova pericial, (ii) se há obrigação do plano de saúde em custear cirurgias plásticas pós-bariátricas não previstas no rol da ANS e (iii) se a autora sofreu dano moral. 4.- Afastamento da preliminar de cerceamento de defesa, considerando desnecessária a prova pericial para averiguar a natureza dos procedimentos cirúrgicos . 5.- Confirmação da cobertura dos procedimentos prescritos, com base na tese do Tema 1069 do STJ. 6.- Abusividade da recusa de cobertura pelo plano de saúde . 7.- Reconhecimento do dano moral "in re ipsa", arbitrada a indenização devida para a autora em R$ 15.000,00. 8 .- Multa diária devida diante do descumprimento da ordem judicial, não verificada hipótese de enriquecimento sem causa da autora. Recurso da autora provido, desprovido o da ré. 

(TJ-SP - Apelação Cível: 10130530420238260009 São Paulo, Relator.: Alexandre Marcondes, Data de Julgamento: 10/01/2025, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/01/2025) 

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Autora portadora de endometriose profunda, com "lesões profundas, e em múltiplos compartimentos e sistemas" - Indicação médica para realização da cirurgia com técnica robótica – Sentença de procedência – Recurso do autor com preliminar cerceamento de defesa - Alegação de necessidade de dilação probatória com a realização de perícia médica - Prova pleiteada desnecessária - Relatórios médicos juntados aos autos suficientes para julgamento da lide – Mérito - Reapreciação determinada em razão do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889 .704/SP - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol da ANS para o caso específico em questão – Preenchimento ademais, do requisito previsto no inciso do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/22 - Eficácia da técnica robótica respaldada pela Resolução CFM nº 2 .311/2022, que reforça as vantagens da técnica robótica, tanto para a paciente, quanto para o médico – Caso em que a operadora de saúde deixou de indicar estabelecimento credenciado apto a realizar a cirurgia - Determinação excepcional de cobertura integral da cirurgia realizada no hospital e por profissional particular de livre escolha da beneficiária - Recurso da ré desprovido - MANTIDO O V. ACÓRDÃO OBJETO DE REEXAME, NOS TERMOS DO ART. 1.030, II, DO CPC . 

(TJ-SP - Apelação Cível: 11124967720228260100 São Paulo, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 26/08/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/08/2024) 

Assim, não há se falar em produção de prova pericial, visto que esta era desnecessária. 

Passando-se ao segundo e terceiro item, sabe-se que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a arcar com os custos de procedimentos médicos e medicamentos, conforme a cobertura contratada, na forma do artigo 10, da Lei nº 9.656/1998: 

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: 

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; 

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; 

III - inseminação artificial; 

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; 

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; 

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; 

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; 

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; 

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. 

[...]  

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. 

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: 

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou 

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 

O artigo 12, da referida lei, ainda, fixa as exigências mínimas a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde: 

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:                    

I - quando incluir atendimento ambulatorial: 

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; 

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; 

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; 

[...] 

II - quando incluir internação hospitalar: 

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; 

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; 

c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; 

d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; 

e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e 

f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos; 

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; 

O dispositivo é bastante claro ao prever a cobertura dos casos de urgência e emergência, o que é reforçado pelo artigo 35-C: 

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: 

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;         

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; 

[...] 

Na hipótese dos autos, o plano de saúde foi contratado, com pagamento em dia. 

O beneficiário foi diagnosticada com lombalgia, com irradiação para membros inferiores bilaterais (CID10: M54.4 e M51.1), não havendo controvérsia quanto à cobertura contratual para o tratamento desta patologia. 

Diante do quadro clínico, seu médico assistente recomendou rizotomia facetária nas raízes bilaterais, técnica considerada mais adequada ao seu caso, diante do risco de perda de função neurológica permanente e do intenso quadro álgico apresentado pelo paciente. 

O procedimento foi prescrito com emergência, mas a operadora do plano de saúde, ora apelante, negou correspondente cobertura, de forma indevida, sendo certo que, inobstante ser possível a limitação de doenças pelo tipo de cobertura contratual, o mesmo não pode ser dito do procedimento indicado pelo médico. 

Ora, a escolha da abordagem terapêutica cabe ao médico do beneficiário, que é quem tem condições técnicas de averiguar as condições de saúde do paciente, estabelecendo o procedimento mais adequado para o caso. 

Como bem pontuado pelo juízo primevo: 

“...A Resolução CFM 1.956/2010, citada nos autos, garante a autonomia do médico assistente na escolha do material compatível, necessário e adequado à execução de procedimentos cirúrgicos. O art. 16 da Resolução CFM 1.246/88 estabelece que "nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital, ou instituição pública, ou privada poderá limitar a escolha, por parte do médico, dos meios a serem postos em prática para o estabelecimento do diagnóstico e para a execução do tratamento"...” 

Veja-se a jurisprudência sobre o tema: 

APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. HÉRNIA DE DISCO LOMBAR. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PELA VIA ENDOSCÓPICA. DEVER DE COBERTURA PREVISTO NA RN 465/2021 DA ANS . DEVER DE INDENIZAR POR DANOS MORAIS INEXISTENTE. 1. OS PLANOS DE SAÚDE ESTÃO SUBMETIDOS ÀS DISPOSIÇÕES DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, RAZÃO PELA QUAL SE APLICA O DISPOSTO NO ART. 35 DA LEI 9.656/656/98 AO CASO EM TELA, DECORRENTE DE INTERPRETAÇÃO LITERAL E MAIS BENÉFICA AOS ADERENTES. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ. 2. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS QUE NÃO É TAXATIVO, PREVENDO APENAS A COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA A SER ASSEGURADA PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE . 3. CIRURGIA ENDOSCÓPICA DA COLUNA VERTEBRAL - HÉRNIA DE DISCO LOMBAR INCLUÍDA NO ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS OBRIGATÓRIAS DA ANS (RN 465/2021), DOENÇA QUE ACOMETE A PARTE DEMANDANTE. 4. A CONCLUSÃO DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA CRIADA PELA OPERADORA NÃO SERVE PARA ALTERAR O ENTENDIMENTO FIRMADO, POIS CABE AO MÉDICO ASSISTENTE DEFINIR QUAL É O MELHOR TRATAMENTO PARA O PACIENTE QUE ESTÁ AOS SEUS CUIDADOS E RESPONSABILIDADE . 5. DANOS MORAIS. O DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL, POR SI SÓ, NÃO DÁ ENSEJO AO RECONHECIMENTO DE DANOS EXTRAPATRIMONIAIS. CONSTITUI DANO MORAL APENAS A DOR, O VEXAME, O SOFRIMENTO OU A HUMILHAÇÃO QUE, EXORBITANDO A NORMALIDADE, AFETEM PROFUNDAMENTE O COMPORTAMENTO PSICOLÓGICO DO INDIVÍDUO, CAUSANDO-LHE AFLIÇÕES, DESEQUILÍBRIO E ANGÚSTIA, HIPÓTESE INOCORRENTE NA ESPÉCIE .RECURSOS DESPROVIDOS. 

(TJ-RS - Apelação Cível: 5012654-73.2022.8 .21.0010 CAXIAS DO SUL, Relator.: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 29/11/2023, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 29/11/2023) 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAL PARA REALIZAÇÃO DE COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA E PAPITOMIA ENDOSCÓPICA INDICADAS POR MÉDICO ESPECIALISTA. RISCO DE ÓBITO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DA CONCLUSÃO ESTADUAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. APLICAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. REVALORAÇÃO DA PROVA. AFASTAMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 

1. Havendo previsão contratual de cobertura da doença e prescrição de tratamento pelo médico que acompanha o paciente, independentemente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, sobretudo porque é o médico ou o profissional habilitado quem estabelece a orientação terapêutica adequada ao usuário, e não o plano de saúde. 

2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes. 

3. Agravo interno desprovido. 

(AgInt no AREsp n. 1.346.847/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 18/8/2022.) 

Além do mais, tratando-se de situação de urgência ou emergência, como é o caso dos autos, a operadora do plano de saúde é obrigada a efetuar a cobertura: 

Apelação. Plano de saúde. Negativa de cobertura para cirurgia de urgência. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Alegação de não cumprimento de carência contratual para realização de procedimento cirúrgico. No caso de atendimento de urgência/emergência, não se admite qualquer restrição por parte da empresa de plano de saúde. A questão de carência é superada diante da possibilidade de lesões irreparáveis ao paciente . Artigos 12, V, c e 35-C, I, da Lei nº 9.656/98. Súmulas 103 do TJSP. Súmula 597 do STJ . Inadmissibilidade de negativa de cobertura de cirurgia em razão de carência por doença pré-existente, ante a situação de urgência enfrentada pelo autor. Recusa indevida a tratamento emergencial que extrapola o mero dissabor, em função da gravidade da situação vivenciada pelo usuário do plano de saúde. Dano moral configurado. Valor arbitrado (R$ 10 .000,00) que se encontra dentro dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO. 

(TJ-SP - Apelação Cível: 10130658820238260309 Jundiaí, Relator.: Olavo Sá, Data de Julgamento: 09/09/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma I (Direito Privado 1), Data de Publicação: 09/09/2024) 

Pontue-se que o rol de procedimentos da ANS constitui referência básica para as operadoras do plano de saúde, não podendo se falar em taxatividade e, portanto, limitação de cobertura. 

Assim, tem-se que não foi correta a negativa de cobertura do procedimento médico prescrito ao beneficiário. 

Adentrando-se no quarto item, não há dúvidas de que a situação gerou danos morais, dada a angústia e aflição geradas: 

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – CIRURGIA DE URGÊNCIA – PRAZO DE CARÊNCIA – Cirurgia solicitada por profissional especializado e caracterizada como emergencial – Impossibilidade de aplicação de carência em casos de urgência – Art. 35-C, inc. II, e art. 12, inc . V, alínea c da Lei nº 9.656/98 – Não cabe à operadora do plano de saúde definir urgência ou emergência, cabendo essa função ao médico responsável. APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – CIRURGIA DE URGÊNCIA – DANOS MORAIS – Cabimento – Negativa de cobertura configura abuso de direito e enseja dano moral – Precedentes do STJ reconhecem o direito à reparação por danos morais decorrentes da recusa injusta de cobertura de seguro saúde – Valor da indenização – Majoração, conforme princípios da razoabilidade e proporcionalidade – R$10.000,00 – Quantia suficiente para minorar as consequências do dano sem constituir enriquecimento sem causa . APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – CIRURGIA DE URGÊNCIA – VERBA HONORÁRIA - Ausência de interesse recursal da autora – Recurso não conhecido nesta parte. Recurso da autora conhecido em parte e nesta, provido. Recurso da ré desprovido. 

(TJ-SP - Apelação Cível: 1023240-22 .2022.8.26.0554 Santo André, Relator.: João Batista Vilhena, Data de Julgamento: 18/06/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/06/2024) 

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA – DANOS MORAIS - Autora atendida no pronto socorro de hospital não credenciado em caráter de urgência/emergência, com diagnóstico de "Hemorragia intracraniana de origem aneurismática", submetida à cirurgia de emergência de "embolização do aneurisma e craniectomia descompressiva", e internação em UTI – Inviabilidade de transferência a hospital credenciado em razão da gravidade do quadro e risco à vida - R. sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para condenar a ré ao custeio integral da internação da autora no hospital não credenciado até a sua transferência para hospital da rede credenciada, indeferindo, por outro lado, o pedido de indenização por danos morais – Recurso das partes - Negativa da ré ao custeio das despesas da internação – Não acolhimento - Hipótese de urgência/emergência que inviabilizou a procura por prestador credenciado – Cobertura integral – Possibilidade - Artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98 - Dano moral caracterizado - Negativa de cobertura para internação de urgência/emergência - Momento delicado da vida - Recusa de cobertura que agrava a situação de angústia e o sofrimento à paciente que sofreu cirurgia de emergência – Indenização que ora se fixa em R$ 10.000,00 – Valor que atende ao caráter pedagógico-punitivo da sanção, além de observar os parâmetros adotados por este E . Tribunal em casos semelhantes – Sentença reformada para condenar a ré em danos morais – Procedência total dos pedidos da autora - Ônus sucumbenciais a cargo da ré - RECURSO PROVIDO DA AUTORA e RECURSO DESPROVIDO DA RÉ. 

(TJ-SP - Apelação Cível: 1020248-86.2022.8 .26.0005 São Paulo, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 28/02/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/02/2024) 

E o valor fixado na origem, de R$15.000,00 (quinze mil reais), não se afigura exorbitante (quinto item), porquanto em consonância com a matéria de ordem fático-legal debatida e com os correlatos parâmetros legais e jurisprudenciais, de forma a atender sua finalidade punitivo-pedagógica: 

Ação de indenização. Plano de saúde. Atendimento de urgência/emergência. Autor diagnosticado com Apendicite Aguda e que necessitava de cirurgia de emergência . Negativa de cobertura ao tratamento em caráter de urgência, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência. Não acolhimento. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 103 deste Tribunal de Justiça. Dano moral configurado . Dever de indenizar caracterizado. Valor arbitrado em R$ 20.000,00 que se mostra adequado à hipótese em análise. Insurgência contra o não arbitramento de multa por descumprimento contratual . Ausência de previsão no contrato. Não acolhimento. Honorários sucumbenciais sem majoração. Sentença mantida . Recursos não providos, considerado como efetivado o prequestionamento. 

(TJ-SP - Apelação Cível: 10119850820228260606 Suzano, Relator.: João Pazine Neto, Data de Julgamento: 28/08/2024, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/08/2024) 

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA PARA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO . PACIENTE ONCOLÓGICO. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA . [...] 3. A operadora de plano de saúde, em contratos regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, responde objetivamente pelos danos decorrentes de falhas na prestação de serviço, sendo abusiva a negativa ou demora injustificada para autorizar procedimentos essenciais para o tratamento de doenças cobertas pelo plano. 4. A jurisprudência do STJ entende que a operadora de plano de saúde não pode determinar o tipo de tratamento ou postergar autorização para procedimentos essenciais indicados pelo médico responsável, especialmente em casos de doenças graves, como o câncer, que exigem tratamento célere . 5. A demora para autorização da cirurgia, que só foi realizada após determinação judicial, configura recusa tácita de cobertura, caracterizando ilícito passível de indenização por danos morais, pois a situação ultrapassa o mero aborrecimento e gera angústia e sofrimento ao paciente, que se encontra em estado de vulnerabilidade. 6. O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 20 .000,00) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da situação, a jurisprudência da Corte e o caráter punitivo-compensatório da medida. [...]  

(TJ-AM - Apelação Cível: 04507902920238040001 Manaus, Relator.: Abraham Peixoto Campos Filho, Data de Julgamento: 13/11/2024, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 13/11/2024) 

Feitas essas considerações, constata-se que a sentença foi proferida de acordo com a legislação e a jurisprudência atualizadas, não merecendo reparos. 

Deixo de majorar os honorários de sucumbência, na forma do artigo 85, §11, do Código de Processo Civil, considerando-se que já foram fixados no patamar máximo pelo juízo de origem. 

CONCLUSÃO: 

Ante o exposto, destarte, voto no sentido de conhecer em parte e negar provimento ao recurso, mantendo a sentença em todos os seus termos.

 É, pois, como me pronuncio. 

Salvador, data registrada em sistema. 

DES. ANTÔNIO MARON AGLE FILHO 

Relator