PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA REVOGADA.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com indenização por danos morais, deferiu tutela antecipada para obrigar a agravante a autorizar e custear cirurgia bucomaxilofacial e materiais indicados por assistente da autora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para concessão de tutela de urgência para compelir o plano de saúde a custear procedimento cirúrgico bucomaxilofacial; (ii) verificar se a urgência do procedimento está comprovada por relatório médico detalhado, nos termos exigidos pela legislação e jurisprudência aplicável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A concessão da tutela de urgência exige demonstração de probabilidade do direito e perigo de dano, conforme o art. 300 do CPC, o que não se verifica no caso, dada a ausência de comprovação inequívoca de urgência ou emergência, nos moldes do art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

4. Os relatórios médicos apresentados não indicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, sendo insuficientes para caracterizar a urgência exigida para concessão da tutela.

5. A jurisprudência do TJBA e os Enunciados 51, 62 e 92 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ exigem relatório médico circunstanciado que comprove a situação de urgência, o que não foi atendido.

6. A existência de controvérsia sobre a necessidade e adequação dos materiais solicitados, bem como a indicação de junta médica contrária à realização do procedimento, impõe a necessidade de produção de prova pericial.

7. A tutela de urgência não pode ser utilizada como meio para impor obrigação de fazer baseada em cognição sumária, especialmente em se tratando de procedimento de alto custo e com questionamentos técnicos relevantes.

8. A determinação de custeio sem dilação probatória prévia compromete o contraditório, a ampla defesa e a segurança jurídica.

IV. DISPOSITIVO

9. Recurso provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8020710-16.2025.8.05.0000, em que figuram como apelante UNIMED EXTREMO SUL COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e como apelada CAITER SUELY CRUZ DE OLIVEIRA.

ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, em DAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

DOU-LHE PROVIMENTO -UNÂNIME

Salvador, 25 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO  com pedido de efeito suspensivo interposto por UNIMED EXTREMO SUL COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória (ID. 49037208) proferida pelo Juízo da Vara dos Feitos de Relações de Consumo Cíveis e Comerciais da Comarca de Itamaraju/BA, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência – processo n. 8001978-49.2024.8.05.0120, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré autorize integralmente os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais solicitados e todos os materiais específicos indicados pelo cirurgião, especialmente prótese customizada, no prazo de 15 (quinze) dias.

Em suas razões recursais (ID. 80391766), a agravante sustenta, preliminarmente, a necessidade de realização de perícia técnica para a adequada instrução da causa, diante da complexidade do procedimento e da divergência técnico-assistencial apresentada. 

Argumenta que não houve falha na prestação do serviço que justifique a imposição da obrigação, uma vez que a negativa de cobertura foi baseada em parecer técnico exarado mediante realização de junta médica para análise do caso concreto.

Afirma que alguns dos procedimentos requeridos pela agravada não possuem cobertura contratual na integralidade e não estão elencados no rol de procedimentos da ANS, importando em afirmar que a agravante não incorreu em qualquer ato ilícito, mas agiu no estrito cumprimento da lei e do contrato.

Defende que a junta médica foi realizada em observância à Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, tendo a especialista Aline Alvarez Cabello e o Dr. Rudiney Jeferson Daruge (desempatador) concluído pela negativa de todos os códigos solicitados, por se tratar de procedimentos odontológicos que não possuem cobertura obrigatória contratual pelo plano de saúde médico na segmentação hospitalar segundo a RN 465/2021.

Sustenta, ainda, que a medida possui caráter irreversível, uma vez que trará à agravante despesas vultuosas com o tratamento da beneficiária, pleiteando a concessão de efeito suspensivo ou, subsidiariamente, a prestação de caução real ou fidejussória idônea pela agravada.

Argumenta que o contrato de plano de saúde firmado entre as partes tem por objeto a cobertura de serviços de assistência médico-hospitalar conforme previsto na Lei 9.656/98, com cobertura para os procedimentos constantes no rol editado pela ANS, e que a operadora se sujeita às disposições do órgão regulador, razão pela qual sua atitude não pode ser considerada ilegal.

Diante disso, requer a concessão de efeito suspensivo (art.  1.019, I, do CPC) e, no mérito, a cassação da decisão que concedeu a antecipação de tutela.

Deferi o efeito suspensivo pleiteado (ID. 80391766), considerando que, embora o quadro clínico seja progressivo, os documentos não especificaram de forma objetiva a necessidade de intervenção imediata, limitando-se a apontar deterioração gradual e potenciais complicações futuras, o que não satisfaz plenamente os requisitos legais para a tutela de urgência.

A agravada apresentou contrarrazões (ID. 81326542), sustentando que apresenta quadro clínico grave, com dor orofacial, deficiência funcional e dificuldade para deglutir alimentos devido a atresias dos maxilares, conforme exames comprobatórios juntados aos autos. 

Alega que a comorbidade está impedindo-a de levar uma vida saudável, sendo a conduta cirúrgica o único meio pelo qual poderá retomar sua saúde.

Argumenta que os procedimentos e materiais foram bem especificados pelo médico assistente, havendo expressa previsão contratual de cobertura para cirurgias bucomaxilofaciais, aliada à natureza essencial do tratamento pleiteado. 

Sustenta que a documentação técnica comprova que já se submeteu, sem sucesso, a tratamentos anteriores com implantes convencionais, atestando a necessidade de procedimento cirúrgico específico para reconstrução da maxila.

Defende que a negativa da operadora é injustificada diante do robusto acervo probatório e que a escolha da técnica e materiais mais adequados insere-se no âmbito da autonomia profissional do médico assistente. Invoca jurisprudência do STJ e tribunais estaduais que reafirmam a obrigação dos planos de saúde de fornecer órteses e próteses indispensáveis ao ato cirúrgico, destacando que a Lei nº 9.656/98 e a RN nº 465/2021 da ANS impõem a cobertura de tais materiais nos planos com segmentação hospitalar.

O Ministério Público, em seu parecer (ID. 84565100), manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do agravo de instrumento, sustentando que estão presentes os requisitos para a tutela de urgência. 

Destacou que a probabilidade do direito decorre da robusta documentação acostada, sobretudo o laudo técnico que atesta atrofia maxilar severa, retrognatismo, perda óssea, disfunção neuromuscular e dor crônica, comprometendo funções vitais.

Apontou que a Lei nº 14.454/2022 reconhece o caráter exemplificativo do rol da ANS e que o art. 22, §1º, da RN nº 465/2021 da ANS impõe aos planos hospitalares a cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais que demandem internação. 

Enfatizou que a jurisprudência é pacífica ao reconhecer que cabe ao médico assistente a escolha do tratamento mais adequado, não podendo a operadora substituí-lo com base em parecer de junta médica.

Ante o exposto, restituo os autos à Secretaria, solicitando sua inclusão em pauta para julgamento (CPC, art. 931) com a possibilidade de sustentação oral conforme os artigos 937 do CPC e 187, I, do RITJBA.

É o relatório.

Salvador/BA, 29 de junho de 2025.

Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães 

Relator

A06

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Custas recolhidas (ID. 80393224).

Conheço do recurso, visto que presentes os requisitos de admissibilidade.

Conforme o artigo 1.016, III, do CPC, a cognição deste Tribunal restringe-se aos fundamentos e ao pedido formulados pelo agravante. 

Neste caso, a análise cinge-se à reforma da decisão que deferiu a tutela de urgência, pleiteando o agravante a sua revogação e, subsidiariamente, a prestação de caução.

O pedido se ampara, essencialmente, na divergência técnico-assistencial e necessidade de perícia, na alegação de que os procedimentos são odontológicos e não médicos, na ausência de cobertura contratual e no risco de irreversibilidade da medida.

O ponto central debatido é a alegação da agravante de que o procedimento se trata de cirurgia eletiva, sem caráter de urgência ou emergência, e a sua exclusão contratual conforme o rol da ANS, em contraposição à necessidade indicada em relatório médico apresentado pela agravada (ID. 455520490).

Da análise dos autos originários (processo n. 8001978-49.2024.8.05.0120), verifico que a parte agravada, Caiter Suely Cruz de Oliveira, pleiteeou a realização de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais indicados no laudo médico (ID. 455520490), quais sejam: reconstrução total de maxila com prótese e/ou enxerto ósseo, osteotomias alvéolo-palatinas, osteotomia tipo LeFort I e osteotomia segmentada de maxila, acompanhados de materiais específicos, como placa customizada em titânio e parafusos.

O laudo médico (ID. 455520490) descreve o quadro clínico da agravada, apontando perda óssea alveolar generalizada, atresia maxilar, reabsorção severa do processo alveolar e retrognatismo maxilar (CIDs: K10.8, K08.1, K08.2, K07.2), associados a dificuldades mastigatórias, disfunção neuromuscular, déficits nutricionais e dor, com histórico de insucesso em implantes convencionais.

Contudo, não há no documento descrição detalhada e circunstanciada que evidencie risco imediato de vida ou lesões irreparáveis iminentes, elementos essenciais para caracterizar a urgência ou emergência nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98.

Por estas razões, entendo que a decisão recorrida desconsiderou a ausência de comprovação inequívoca de urgência ou emergência nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que exige risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, e dos requisitos do art. 300 do CPC, que condicionam a tutela de urgência à presença de periculum in mora e fumus boni iuris, ignorando a necessidade de dilação probatória dada a controvérsia sobre a natureza dos procedimentos a serem realizados, bem como os materiais necessários para a restauração da saúde do paciente e a possibilidade de irreversibilidade da medida (art. 300 §3º, do CPC).

O Tribunal de Justiça da Bahia tem consolidado o entendimento de que a caracterização da urgência deve estar fundamentada em relatório médico detalhado que indique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, conforme previsto no artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998 e nos Enunciados 51, 62 e 92 das Jornadas de Saúde do Conselho Nacional de Justiça. 

Vejamos:

ENUNCIADO 51: Nos processos judiciais, a caracterização da urgência/emergência requer relatório médico circunstanciado, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato.

ENUNCIADO 62: Para o fim de cobertura assistencial, o conceito de urgência e emergência deve respeitar a definição legal contida no art. 35-C, Lei Federal 9.656/98, de acordo com o relatório médico, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019)

ENUNCIADO 92: Na avaliação de pedido de tutela de urgência, é recomendável levar em consideração não apenas a indicação do caráter urgente ou eletivo do procedimento, mas também o conjunto da condição clínica do demandante, bem como as repercussões negativas do longo tempo de espera para a saúde e bem-estar do paciente. 

No caso em análise, a alegação de necessidade do procedimento baseia-se na existência de limitações funcionais, mas não há comprovação de que a ausência do tratamento acarrete risco iminente e irreversível à saúde da parte agravada.

Além disso, conforme precedentes do TJBA, a ausência de urgência ou emergência em procedimentos odontológicos ou bucomaxilofaciais afasta a concessão da tutela antecipada, especialmente quando há a necessidade de realização de perícia técnica para avaliar a real necessidade da cirurgia e a adequação dos materiais requeridos. 

A jurisprudência reforça que o simples fato de o procedimento ser relevante para a qualidade de vida do paciente não implica automaticamente a sua caracterização como urgente, exigindo-se a demonstração concreta do risco imediato para justificar a antecipação dos efeitos da tutela.

Nesse contexto:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA. DIREITO À SAÚDE. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NECESSIDADE DE ELUCIDAÇÃO DOS MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NA CIRURGIA. PROVA PERICIAL DETERMINADA NA ORIGEM QUE SERÁ CRUCIAL PARA ESCLARECIMENTO DOS FATOS. QUESTÃO ESSENCIALMENTE TÉCNICA. NÃO VERIFICAÇÃO DE PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO QUE JUSTIFIQUE A MODIFICAÇÃO DA DECISÃO VERGASTADA. RECURSO IMPROVIDO. No caso em análise, deve ser considerado que operadora do seguro-saúde instalou junta odontológica para dirimir divergência técnico-assistencial sobre o procedimento, concluindo que houve excesso na solicitação de alguns materiais. Neste diapasão, merece realce que os orçamentos apresentados pela agravante no juízo de origem indicam que o valor total dos materiais solicitados para a realização da cirurgia varia entre R$ 751.005,22 (setecentos e cinquenta e um mil e cinco reais e vinte e dois centavos) e R$ 805.990,00 (oitocentos e cinco mil e novecentos e noventa reais). É fato notório que as ações visando obrigar os planos de saúde a custearem cirurgias buco maxilofaciais tem se avolumado, chamando atenção, ainda, a discussão sobre a necessidade de próteses customizadas para o sucesso dos procedimentos. Não escapa ao conhecimento dos julgadores também que as próteses personalizadas têm alto custo, fazendo surgir a necessidade de que se amplie a discussão sobre a pertinência do material, seja exigindo-se do cirurgião dentista solicitante que justifique a opção por tal prótese, seja pela realização da prova técnica que auxilie o magistrado. Assim, sobreleva a importância de se garantir a melhor decisão, antes que se autorize, em sede de cognição sumária, a realização de um procedimento de alto custo, especialmente quando no caso não há perigo de vida ou risco à incolumidade física do requerente. Deste modo, urge destacar ainda os consistentes fundamentos da decisão da magistrada de primeiro grau que, baseada também nas regras da experiência, manteve o indeferimento do pedido de tutela de urgência formulado pela agravante e designou perito judicial. A análise perfunctória da solicitação do procedimento pleiteado pelo recorrente denota a necessidade de melhor elucidação acerca da pertinência técnica dos materiais solicitados, sobretudo por não se vislumbrar no caso que a não antecipação da tutela implique perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. (Classe: Agravo de Instrumento Número: 8064717- 64.2023.8.05.0000. Relator: Des. MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR, Publicado em 11/07/2024).

A necessidade de realização de prova pericial decorre da exigência de avaliação técnica aprofundada e fundamentada sobre a urgência e a adequação do tratamento pleiteado pelo agravado. 

Conforme entendimento majoritário, embora o juiz seja o destinatário imediato da prova, a sua função principal é servir ao processo como um todo, garantindo que todas as partes e instâncias envolvidas tenham acesso aos elementos necessários para formar sua convicção. 

O modelo processual cooperativo, previsto no artigo 6º do CPC, impõe que as provas sejam produzidas de forma a proporcionar decisões justas e efetivas, evitando juízos baseados em cognição sumária que possam comprometer a segurança jurídica e ensejar nulidades processuais.

Nesse contexto:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONTRA PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA CORRETIVA ORTOGNÁTICA. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. NÃO COMPROVADA. DILAÇÃO PROBATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE VIA AGRAVO DE INSTRUMENTO. INVIABILIDADE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DE NATUREZA SATISFATIVA. 1. Cuida-se de tratamento cirúrgico para correção do posicionamento das arcadas dentárias, a fim de estabelecer a normalidade na mastigação e fonação (cirurgia ortognática). 2. Havendo controvérsia sobre a natureza dos procedimentos a serem realizados, bem como os materiais necessários para a restauração da saúde do paciente, é necessário que se aguarde a dilação probatória na origem . 3. A concessão de tutela provisória de urgência de natureza satisfativa ou cautelar reclama a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito, além do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos exatos termos do art. 300 do CPC. 4. A discussão sobre a imprescindibilidade do uso de material customizado afasta a probabilidade do direito e deve ser dirimida em dilação probatória, respeitado o contraditório e a ampla defesa. 5. Negou-se provimento ao recurso.

(TJ-DF 0702679-23 .2024.8.07.0000 1853547, Relator.: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Data de Julgamento: 24/04/2024, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 17/05/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO . PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. NEGATIVA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL . NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO. 1. O entendimento deste Tribunal de Justiça tem se orientado no sentido de que apenas em situações excepcionais em que a urgência esteja devidamente comprovada, é que os procedimentos cirúrgicos como o requerido nos autos podem ser autorizados de forma liminar, sem a designação de perícia prévia . 2. No caso dos autos, o estado de saúde da paciente não justifica a intervenção médica antes de instalado o contraditório em profundidade, notadamente a perícia para avaliar o cabimento dos materiais solicitados. 3. Agravo de instrumento a que se nega provimento .  

(TJ-PE - Agravo de Instrumento: 0000278-31.2023.8.17 .9480, Relator: JOSE SEVERINO BARBOSA, Data de Julgamento: 19/02/2024, Gabinete do Des. José Viana Ulisses Filho (Processos Vinculados - 1ª TCRC)

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e, no mérito, DOU-LHE PROVIMENTO para reformar a decisão agravada, revogando a tutela de urgência concedida no juízo de origem.

Determino a realização de perícia técnica por especialista em odontologia e cirurgia bucomaxilofacial para avaliação da real necessidade do tratamento pleiteado, da sua urgência, da adequação dos materiais solicitados e da cobertura contratual prevista no plano de saúde da agravante.

Fica ressalvada a possibilidade de reanálise da questão após a produção da prova pericial, momento em que o juízo de origem poderá decidir com maior segurança sobre a obrigação da operadora de saúde em custear o procedimento requerido.

Advirto que a interposição de recurso que venha a ser reconhecido como manifestamente inadmissível, protelatório ou julgado improcedente em votação unânime acarretará na aplicação de multa (arts. 1.021, § 4º, e 1.026, §§ 2º e 3º, do CPC).

É como voto.

Salvador/BA, 29 de junho de 2025.

 Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães 

Relator