PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA JURISDICIONAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM, MANTUENÇÃO, NA ESPÉCIE. SENTENÇA MANTIDA. APELOS IMPROVIDOS.

É abusiva a atitude do plano de saúde que nega cobertura para o internamento do segurado em situação de emergência/urgência. Inteligência dos arts. 12, II, “a”, “b”, V, “c”, 35-C, I, da Lei 9656/1998. Dano moral caracterizado, Indenização devida, em montante que atenda à equação de não importar o valor arbitrado em enriquecimento ilícito do requerente e, ao mesmo tempo, desestimular, de forma contundente, qualquer atividade nociva similar à denunciada pela autora por parte da requerida (efeito pedagógico da medida), além de considerar a repercussão do dano e a condição econômica do seu causador. Valor justo, na espécie. Sentença mantida. Apelos improvidos.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelações Cíveis Simultâneas n. 0300494-46.2015.8.05.0001, sendo Apelante/Apelado Hapvida Assistência Médica Ltda e Apelado/Apelante Diana Ester Oliveira Martins e outros, ACORDAM os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em negar provimento aos recursos.

Sala das Sessões, em        de                    de 2022.

____________________Presidente

                                                 ____________________Relatora                                                    

                  ____________________Procurador de Justiça 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento. Unânime.

Salvador, 23 de Agosto de 2022.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Adoto o relatório da sentença ID 131700277 (autos PJe 1º grau), acrescentando que o pedido foi julgado procedente, em parte, “condenando a acionada arcar com todos os custos referentes ao internamento da parte autora em UTI Pediátrica, até alta médica, e a pagar a importância de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescida de juros de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC, a partir da data da fixação”, condenando-a ainda ao pagamento das custas e despesas processuais e de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre a condenação em obrigação de pagar.

Irresignadas, ambas as partes apelaram:

a) a Ré sustentou que, em casos em que não é configurada a emergência nos atendimentos, deve incidir o §1º, art. 3º da CONSU 13/1998, com fornecimento da cobertura prevista para os planos com segmentação ambulatorial, excluindo expressamente a cobertura para internação; que, “em estrito cumprimento às normativas regulatórias do setor de saúde suplementar, a Hapvida garantiu o atendimento emergencial necessário à manutenção da vida da paciente, mitigando, pois, os sintomas apresentados e medicando-a, nos exatos termos prescrito pelos médicos assistentes”; que não se furtou em autorizar o atendimento ambulatorial pelo período de 12 horas, necessários à preservação da vida da usuária. Asseverou que os requisitos para a configuração do dano moral não se acham presentes, sendo indevida a condenação a tal título; que o valor da indenização é absurdo, mormente quando o atendimento da usuária foi imediato, ininterrupto e eficiente, sendo negada, com base em lei e contrato, a internação; que o valor deve ser arbitrado nos moldes do art. 946 do CC e não em montante excessivo e desvirtuado da realidade (ID 131700281).

b) a Autora aduziu que foi atendida na emergência em 03.01.2015 e, embora tenha sido diagnosticada com pneumonia, o hospital lhe deu alta médica; que seu quadro clínico piorou, levando-a a buscar, em 06.01.2015, novo atendimento na emergência,  porém os medicamentos prescritos e nebulização não foram suficientes, e “o médico especialista constatou a necessidade de proceder o suporte de oxigênio com máscara não reinalante a 100% para manter a saturação do oxigênio, solicitando o internamento em UTI pediátrica, diante do risco iminente de morte, entretanto foi NEGADO pela apelada, sob alegação de carência”; que a conduta da Ré colocou em risco a vida da Autora, atingindo frontalmente sua dignidade, saúde, integridade, honra e moral; que o valor da indenização é baixo, devendo ser majorado para R$50.000,00.

Sobre o apelo da Ré, manifestou-se a Autora (ID 131700288), pugnando pelo seu desprovimento, enquanto a Ré apresentou as contrarrazões ID 131700292, também pugnando pelo improvimento da apelação da Autora.

Remetidos os autos a este Tribunal e distribuídos a esta Terceira Câmara Cível, coube-me, por sorteio, o encargo de relatá-los.

O DD Procurador de Justiça, ouvido, emitiu o parecer de ID 18502186, opinando pelo improvimento do apelo da Ré e pelo provimento parcial do apelo da Autora.

Examinados, lancei este relatório e determino a remessa dos autos à Secretaria, para inclusão em pauta de julgamento, observada a faculdade das partes de realizarem sustentação oral (art. 937, I).

Salvador/BA, em 3 de agosto de 2022.

Telma Laura Silva Britto 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

A Autora, à época com menos de 4 meses de vida (ID 131700217), beneficiária do plano de saúde operado pela Ré (ID 131700219), em 03.01.2015, foi atendida na emergência, com quadro de insuficiência respiratória, apresentando febre, tosse e obstrução nasal, sendo diagnostica com pneumonia, medicada e liberada; três dias depois, em 06.01.2015, sem melhoras nos sintomas, retornou à emergência; apesar de medicada, a situação se agravou, sendo necessário suporte de oxigênio com máscara não-reinalante a 100% para manter a saturação, motivo pelo qual foi solicitado pelo médico assistente o seu internamento em UTI pediátrica (ID 131700242), cuja cobertura foi negada pela Ré, sob argumento de não-cumprimento do prazo de carência (ID 131700222).

É certo que o contrato de plano de saúde prevê prazos de carência para cobertura:

“CLÁUSULA DÉCIMA

PERÍODOS DE CARÊNCIA

1 Em conformidade com a RN195/09 que determina que poderá ser considerada a exigência de cumprimento de prazos de carência, o direito de atendimento dos Beneficiários deste Contrato, encontra-se vinculado, a contar da data da assinatura do Contrato, ou da Proposta de Adesão ou do primeiro pagamento, o que ocorrer primeiro, aos seguintes prazos de carência:

(...)

d). Cento e oitenta (180) dias: Para a cobertura dos seguintes exames e procedimentos:

- Internação Hospitalar clinica ou cirúrgica (exceto as relacionadas a patologias de CPT);

- Internações em leitos de alta complexidade (exceto as relacionadas a patologias de CPT); ...” (ID 131700240)

Ocorre que, de acordo com o disposto na Lei 9656/1998, esse largo prazo de emergência não subsiste quando em situação de emergência/urgência:

“Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1^o do art. 1^o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:         

(...)

II - quando incluir internação hospitalar:

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;    

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

(...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;   

(...)

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:                      

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;” (Lei, com redação dada pela Lei 11935/2009)

Era o caso dos autos: o quadro apresentado pela Autora – sepse (ID 131700239), extremamente grave, caracterizava-se como emergência, e, como tal, jamais deveria ter sido negada a cobertura para seu internamento em UTI pediátrica:

“RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM CARATER DE URGÊNCIA (AVC). NEGATIVA DE COBERTURA NO PLANO DE SAÚDE PARA A INTERNAÇÃO SOB A ALEGAÇÃO DE QUE NÃO HAVIA CUMPRIDO O PRAZO DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO REALIZADO EM CARÁTER DE URGÊNCIA QUE REDUZ A CARÊNCIA PARA 12H. TITULAR QUE TEVE QUE AGUARDAR POR 09 HORAS LEITO EM UTI QUE FOSSE CUSTEADO PELO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE DA RÉ EM GARANTIR A COBERTURA INTEGRAL NO ATENDIMENTO EMERGENCIAL...” (TJRS, Turmas Recursais, Primeira Turma Recursal Cível, Recurso Cível n.º 71009942129, Relator: Roberto Carvalho Fraga, j. 20-05-2021)

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CARÁTER DE EMERGÊNCIA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. IMPOSSIBILIDADE DE EXIGÊNCIA DE PRAZO DE CARÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO PELO HOSPITAL. POSSIBILIDADE NO CASO. 1. Os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656/98. Súmula n. 608 do STJ. 2. Caso em que restou demonstrado o caráter de urgência/emergência do atendimento médico realizado, tendo em vista a tentativa de suicídio pela demandante, necessitando de internação hospitalar em leito de UTI, não havendo como prevalecer o prazo de carência pactuado. Inteligência dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656 de 1998. 3. Ademais, mesmo que a autora tenha optado pela cobertura parcial temporária e tivesse ciência da limitação de cobertura, verificado o caráter emergencial do atendimento, não há como prevalecer o prazo de carência pactuado, tendo em vista que a observância deste interregno de tempo importaria em submeter a beneficiária à riscos desnecessários à saúde. 4. Injustificada a recusa da demandada com base em ausência de implementação do período de carência contratual, tendo em vista que o prazo pactuado resta afastado diante da necessidade de atendimento de emergência à beneficiária do contrato. 5. O caso dos autos não se trata de mero descumprimento contratual, mas de desatendimento obrigação assumida relativa à saúde, diante da angústia e dor causados aos autores em decorrência da negativa injustificada de cobertura do tratamento necessário em caráter de urgência/emergência,...” (TJRS, 5ª CC, APC n. 70083600916, Relator: Jorge Luiz Lopes do Canto, j. 15-04-2020).

A negativa de cobertura no caso de situação de urgência/emergência como a retratada nos autos implica agravamento do sofrimento, dor e padecimento psicológico do paciente, e, pior, com risco iminente de morte, restando caracterizado o dano moral e devida a indenização respectiva:

“Apelação cível. Seguros. Plano de saúde. Negativa de cobertura por não cumprimento de prazo de carência. (...)  Menor, com quatro meses de vida, que em razão de bronquiolite aguda e broncopneumonia necessitou de internação em UTI neonatal. Atendimento de urgência/emergência configurado. Inteligência do art. 12, inciso V, alínea “c” da Lei 9.656/98. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. O estado de emergência, caracterizado pela necessidade de tratamento imediato do segurado, obriga o plano de saúde à cobertura das despesas médico-hospitalares. Configurada a urgência clínica, que se afigura como situação especial para efeito de carência estipulada no contrato de prestação de serviços. Documentos trazidos aos autos que evidenciam a situação de urgência e a necessidade de manutenção da internação em razão do grave quadro apresentado pela menor. Apelo não provido” (TJRS, 6ª CC, APC n. 70080206865, Relator: Ney Wiedemann Neto, j. 09-05-2019)

“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Negativa de internação emergencial. Ureterolitíase obstrutiva proximal. Sentença de procedência. APELAÇÃO. Irresignação da operadora. Não acolhimento. Prazos de carência aplicáveis às hipóteses de urgência e emergência devem ser de no máximo 24 horas, nos termos expressos no artigo 12, V, "c", da Lei dos Planos de Saúde. Atendimento que não pode ser limitado ao período de doze horas. Abusividade verificada. Jurisprudência. Danos morais. Efetiva constatação de abalo extrapatrimonial que superou o dissabor cotidiano ou o mero descumprimento do contrato. Paciente suportou situação de grave insegurança e sensação de abandono, em um momento de elevado risco à sua saúde e até mesmo à vida. Indenização fixada em patamar razoável. Duplo caráter desta condenação. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO” (TJSP, 2ª Câmara de Direito Privado, APC n. 1021295-44.2021.8.26.0001; Relator (a): Maria Salete Corrêa Dias, j. 28/07/2022)

No que diz respeito ao valor da indenização por danos morais, deve atender à equação de não importar o valor arbitrado em enriquecimento ilícito do requerente e, ao mesmo tempo, desestimular, de forma contundente, qualquer atividade nociva similar à denunciada pela parte Autora por parte da Requerida (efeito pedagógico da medida):

"A obrigação de reparar o dano recai sobre o autor do ato ilícito, independentemente de qualquer enriquecimento que ele tenha obtido. A reparação constitui, em princípio, uma sanção, e quando esta é de somenos, incorpora aquilo que se denomina de risco da atividade, gerando a tão decantada impunidade" (Sergio Cavalieri Filho, "Programa de Responsabilidade Civil", Malheiros Editores, 3ª ed., pág. 98)

Considera-se, ainda, nesta equação, a repercussão do dano e a condição econômica do seu causador.

No caso dos autos, a indenização por danos morais fixada pelo Magistrado a quo, no importe de R$8.000,00 (oito mil reais), atende aos requisitos mencionados acima, servindo tanto para amenizar o sofrimento suportado pela Autora quanto para infligir punição às Rés, ou, quando menos, prestando-se como desestímulo à perpetuação da sua política de atuação.

O valor fixado pelo Juízo de primeiro grau está na média dos valores normalmente deferidos pelos Tribunais pátrios:

“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Negativa de internação emergencial. Ureterolitíase obstrutiva proximal. Sentença de procedência. APELAÇÃO. Irresignação da operadora. Não acolhimento. Prazos de carência aplicáveis às hipóteses de urgência e emergência devem ser de no máximo 24 horas, nos termos expressos no artigo 12, V, "c", da Lei dos Planos de Saúde. Atendimento que não pode ser limitado ao período de doze horas. Abusividade verificada. Jurisprudência. Danos morais. Efetiva constatação de abalo extrapatrimonial que superou o dissabor cotidiano ou o mero descumprimento do contrato. Paciente suportou situação de grave insegurança e sensação de abandono, em um momento de elevado risco à sua saúde e até mesmo à vida. Indenização fixada em patamar razoável. Duplo caráter desta condenação. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO. 
(...)

Isso porque, não se poderia falar em mero descumprimento do contrato, já que a situação de angústia e insegurança à qual o autor foi submetido, a meu ver, superou o dissabor cotidiano.

Além disso, a indenização fixada em R$7.000,00 atende ao duplo caráter da condenação: por um lado, reparar o dano extrapatrimonial sofrido pela vítima e, por outro, desmotivar a reiteração da conduta lesiva pela parte contrária. Por esta razão, deve ser mantida no patamar arbitrado em primeiro grau....” (TJSP, 2ª Câmara de Direito Privado, APC n. 1021295-44.2021.8.26.0001; Relator (a): Maria Salete Corrêa Dias, j. 28/07/2022)

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI. AGRAVAMENTO DO QUADRO DE SAÚDE. COVID-19. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. Trata-se de ação de obrigação de fazer combinada com indenizatória, através da qual a parte autora postula o pagamento das despesas advindas com internação hospitalar em razão da Covid-19, e indenização por danos materiais e morais, julgada parcialmente procedente na origem. No caso dos autos, nos termos do laudo médico acostado no evento 1- atestado medico9, o autor, necessitou ser internado na UTI do Hospital de Caridade de Carazinho, em razão do agravamento do quadro de saúde em função da Covid-19.A requerida negou cobertura ao segurado, em razão do prazo de carência, de 180 dias, que, à época da internação, não estava totalmente cumprido, mostrando-se abusiva a negativa de cobertura pela requerida, o que enseja indenização por danos morais. A injusta recusa de cobertura de seguro saúde, que, no caso dos autos, se manifesta pela evidente situação de urgência/emergência apresentada, dá direito ao segurado ao ressarcimento dos danos extrapatrimoniais sofridos. Precedentes do e. STJ. A indenização por dano moral não deve ser irrisória, de modo a fomentar a recidiva, pois não se pode esquecer que o “quantum” reparatório deve ser apto a ser sentido como uma sanção pelo ato ilícito, sem que, contudo, represente enriquecimento ilícito à vítima. Valorando-se as peculiaridades da hipótese concreta e os parâmetros adotados normalmente pela jurisprudência para a fixação de indenização, em hipóteses símiles, fixo em R$ 5.000,00 (...) o valor da indenização. Sentença reformada, no ponto. APELAÇÃO PROVIDA” (TJRS, 6ª CC, APC 50041496720208210009, Relator: Niwton Carpes da Silva, j. 21-10-2021)

Por todo o exposto, NEGO PROVIMENTO a ambos os recursos.

Salvador/BA, em          de                   de 2022.

Telma Laura Silva Britto 

Relatora