PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CITORREDUTORA ASSOCIADA À QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA (HIPEC). NEOPLASIA MALIGNA RECIDIVADA E METASTÁTICA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ARGUMENTO DE ROL DA ANS E CARÁTER EXPERIMENTAL. LEI Nº 14.454/2022. AUTONOMIA DO MÉDICO ASSISTENTE. AUDITORIA/JUNTA MÉDICA SEM CRM LOCAL E SEM CONTATO COM O PACIENTE. ABUSIVIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. BLOQUEIO VIA SISBAJUD PARA ASSEGURAR O TRATAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS INCIDENTES SOBRE O VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. APELAÇÃO ADESIVA PROVIDA.

I. CASO EM EXAME

Apelações Cíveis interpostas por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. e por MARCUS VINICIUS DE ANDRADE VASCONCELLOS contra sentença que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais, tornou definitiva a tutela para cobrir integralmente a cirurgia citorredutora com HIPEC indicada ao Autor (carcinoma mucinoso de apêndice cecal recidivado e metastático – CID C18.1) e condenou a ré em R$ 10.000,00 por danos morais; o Autor, em apelação adesiva, requereu a fixação dos honorários sucumbenciais sobre o valor total da condenação (incluída a obrigação de fazer).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura do procedimento HIPEC sob fundamento de exclusão do Rol da ANS e caráter experimental; (ii) estabelecer a base de cálculo dos honorários sucumbenciais, se restrita aos danos morais ou incidente sobre o valor total da condenação, incluindo a obrigação de fazer.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação é de consumo e atrai o CDC (Súmula 608/STJ; CDC, arts. 4º, III, e 51, IV), impondo interpretação contratual pro consumidor e vedando limitações abusivas aos meios necessários ao tratamento de doença coberta.

A Constituição Federal (arts. 5º, 6º e 196) protege os direitos à vida e à saúde, de modo que a operadora, ao cobrir a doença, não pode restringir o tratamento indicado pelo médico assistente.

A Lei nº 14.454/2022 confere natureza não exaustiva ao rol da ANS e impõe cobertura quando houver evidência de eficácia ou recomendação por órgãos técnicos; o HIPEC é referido pelo Autor como incorporado ao SUS (Portaria MS-SCTIIES nº 13/20), afastando a pecha de experimentalidade.

Prevalece a indicação do médico assistente, que atesta urgência e imprescindibilidade do HIPEC, sobre pareceres internos de auditoria/junta médica sem contato com o paciente; auditoria realizada por profissionais sem registro no CRM da jurisdição viola a Resolução CFM nº 1.614/2001 e não se sobrepõe à prescrição clínica.

A recusa e a inércia no cumprimento da tutela, mesmo após intimação e imposição de astreintes, autorizam medidas executivas atípicas, inclusive bloqueio via SISBAJUD, e caracterizam ato atentatório à dignidade da justiça (CPC, art. 77, § 2º e § 5º).

A negativa indevida de cobertura em contexto oncológico grave configura dano moral in re ipsa, sendo adequado o quantum de R$ 10.000,00, diante da gravidade, urgência e recalcitrância da ré.

Os honorários sucumbenciais, em ações condenatórias que impõem custeio de tratamento e indenização moral, incidem sobre o valor total da condenação (CPC, art. 85, § 2º), compreendendo o proveito econômico da obrigação de fazer e os danos morais, conforme orientação do STJ (AgInt no REsp 1.949.629/PE).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso de apelação desprovido. Apelação adesiva provida.

Tese de julgamento:

O rol da ANS, à luz da Lei nº 14.454/2022, não impede a cobertura do HIPEC quando comprovada sua eficácia e necessidade clínica, especialmente em oncologia.

O plano de saúde não pode substituir a indicação terapêutica do médico assistente por auditoria interna, notadamente quando esta não observa o CRM local nem contato clínico direto.

A recusa indevida de cobertura de procedimento essencial em paciente oncológico configura dano moral in re ipsa.

A resistência injustificada ao cumprimento da tutela de urgência autoriza bloqueio de valores via SISBAJUD e aplicação de multa por ato atentatório à dignidade da justiça (CPC, art. 77, § 5º).

Os honorários sucumbenciais devem ser fixados, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, sobre o valor total da condenação, incluindo o proveito econômico decorrente da obrigação de fazer e a indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, 6º e 196; CDC, arts. 4º, III, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 77, § 2º e § 5º, e 85, § 2º; Resolução CFM nº 1.614/2001; Portaria MS-SCTIIES nº 13/2020.

 Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; STJ, AgInt no REsp 1.949.629/PE, Quarta Turma, j. 30.05.2022, DJe 29.06.2022; TJ-DF, EDcl na Apelação Cível nº 0743979-30.2022.8.07.0001, Rel. Desª Carmen Bittencourt, j. 16.07.2024; TJ-ES, Apelação Cível nº 0011815-59.2019.8.08.0024, Relª Desª Débora Maria Ambos Correa da Silva; TJ-PE, AC nº 0050364-75.2019.8.17.2001, Rel. Des. Antenor Cardoso Soares Júnior.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível e Apelação Adesiva nº 8176021-02.2022.8.05.0001, em que figuram como Apelante 1 HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. e como Apelante 2 (Adesivo) MARCUS VINICIUS DE ANDRADE VASCONCELLOS, sendo ambos Apelados.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. e DAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação Adesiva de MARCUS VINICIUS DE ANDRADE VASCONCELLOS, nos termos do voto da Relatora.

 Salvador, BA, na data da assinatura. 

MARIA DO ROSÁRIO PASSOS DA SILVA CALIXTO

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 29 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de recursos de Apelação Cível e Apelação Adesiva interpostos, respectivamente, pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. e por MARCUS VINICIUS DE ANDRADE VASCONCELLOS, em face da sentença proferida pelo Juízo da 20ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais.

Conforme se depreende dos autos, MARCUS VINICIUS DE ANDRADE VASCONCELLOS, qualificado na exordial (ID 89522472), ajuizou a presente demanda em 08/12/2022, narrando ser beneficiário de plano de saúde administrado pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. (doravante "Hapvida"). O Autor, com 51 (cinquenta e um) anos de idade, foi diagnosticado em 2019 com carcinoma mucinoso de apêndice cecal de baixo grau associado a pseudomixoma peritoneal, doença que recidivou após um ano do tratamento inicial. Em razão da recidiva e do estado metastático da doença (CID C18.1), o médico assistente, Dr. Luis Fernando P. Johnson (CRM nº 11.410), solicitou, em caráter de urgência, a realização de Cirurgia Citorredutora associada à Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica (HIPEC), com colectomia parcial, esplenectomia total e cistectomia parcial, conforme relatório médico detalhado (ID 89522482, fls. 4-5 da Petição Inicial - ID 89522472). O médico enfatizou a gravidade da doença e a urgência do tratamento para a sobrevida do paciente, afirmando que a não realização da cirurgia proposta afetaria diretamente a sobrevida esperada e a qualidade de vida do Autor.

O Autor alegou que, após protocolar o pedido administrativo junto à Hapvida, em 27/09/2022 (ID 89522488), a operadora, em 10/10/2022, por meio de e-mail (ID 89522499), "opinou" pela desnecessidade do tratamento naquele momento, solicitando a realização de exames complementares (PET-CT e Tomografia de Tórax com Contraste) e uma consulta com o Dr. Cláudio Quadros. O Autor prontamente cumpriu as exigências, realizando o PET-CT em 21/10/2022, a Tomografia em 25/10/2022 (IDs 89522481, 89522483) e comparecendo à consulta com o Dr. Cláudio Quadros em 24/10/2022. Segundo o Autor, o Dr. Cláudio Quadros validou a necessidade da cirurgia, registrando-a no sistema da ré e orientando o paciente a aguardar o contato da Hapvida (ID 89522486). Contudo, mesmo após o cumprimento de todas as exigências, a Hapvida informou, em 29/11/2022, que o processo havia sido "finalizado" sem qualquer resposta conclusiva sobre a autorização do procedimento (IDs 89522485, 89522486).

Diante da inércia e da aparente negativa da operadora, o Autor ajuizou a presente ação, pleiteando a concessão de tutela de urgência para que a Hapvida fosse compelida a autorizar e custear a Cirurgia Citorredutora associada à Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica, bem como o fornecimento de todos os materiais e despesas necessárias, incluindo internação em hospital capacitado (Hospital Santa Isabel), honorários da equipe médica e anestesistas, além de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). O Autor ressaltou ser Testemunha de Jeová, o que impõe a necessidade de um hospital e equipe médica que respeitem suas convicções religiosas quanto à não aceitação de transfusão de sangue (ID 89522472).

Em 16/12/2022, o Juízo da 12ª Vara de Relações de Consumo (ID 89522489) acatou, em cognição perfunctória, as razões do Autor, invertendo o ônus probatório e determinando que a Hapvida, no prazo de 3 (três) dias, comprovasse a autorização do tratamento ou a legitimidade jurídica e contratual de eventual negativa. O Juízo também determinou que o Autor colacionasse orçamento para a realização das terapias em estabelecimentos da rede credenciada ou justificasse a escolha de estabelecimento diverso.

Em resposta, a Hapvida apresentou manifestação (ID 89522495) em 06/01/2023, alegando que o procedimento pleiteado estaria fora do Rol da ANS e teria caráter experimental, sendo que o tratamento convencional estaria disponível. Afirmou que a junta médica é um procedimento legal e prudente, e que o Dr. Eduardo Gomes Mota (CRM/CE 9338), escolhido como desempatador, concluiu pela não indicação da cirurgia com HIPEC naquele momento, sugerindo a realização de PET-CT, TC de tórax e nova consulta com oncologista para redefinição da conduta. A Hapvida informou que o paciente compareceu à consulta com o Dr. Cláudio de Almeida Quadros em 16/01/2023, mas os resultados dos exames ainda não estavam disponíveis, e que uma nova consulta de retorno estava agendada para 16/01/2023. A operadora requereu a suspensão da multa e o reconhecimento da ausência de obrigação de cobertura.

O Autor, em petição de 18/01/2023 (ID 89522504), reiterou os termos da inicial, denunciando a má-fé da ré e o descumprimento da decisão judicial. Informou que a documentação apresentada pela ré era de outubro de 2022 e que, após os exames e consulta com Dr. Cláudio Quadros, não houve mais resposta da Hapvida. Alegou que o tratamento com HIPEC não é experimental, sendo padrão ouro e incorporado ao SUS, e que a auditoria e junta médica da ré eram ilegais por terem sido realizadas por médicos com CRM de outro estado (Ceará), sem contato com o paciente. Juntou orçamento atualizado do Hospital Santa Isabel (R$ 186.900,00 para apartamento ou R$ 183.300,00 para enfermaria) e honorários de anestesia (R$ 10.150,00) (IDs 89522507, 89522480, 89522944, 89522945).

Em 09/03/2023, o Juízo da 12ª Vara de Relações de Consumo (ID 89522924) reconheceu a conexão com o processo nº 8137269-29.2020.8.05.0001 e a prevenção da 20ª Vara de Relações de Consumo, determinando a remessa dos autos.

Após a remessa, em 28/03/2023, o Juízo da 20ª Vara de Relações de Consumo (ID 89522927) concedeu os benefícios da justiça gratuita ao Autor e deferiu liminarmente a tutela de urgência, determinando que a Hapvida, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, fornecesse a cirurgia de que o segurado necessitava, conforme relatório médico (ID 333570687), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

O Autor, em petições subsequentes (IDs 89522933, 89522942), denunciou o descumprimento da tutela antecipada pela Hapvida, que foi intimada em 29/03/2023 (ID 89522931) e permaneceu inerte. Requereu a penhora online dos valores necessários para a cirurgia, apresentando orçamentos atualizados (IDs 89522943, 89522944, 89522945).

Em 16/05/2023, o Juízo da 20ª Vara (ID 89522947) reiterou a ordem de cumprimento da tutela provisória, sob pena de multa no valor equivalente a 10 (dez) salários mínimos, sem prejuízo das astreintes já fixadas. Em 28/06/2023, diante da recalcitrância da ré, o Juízo (ID 89522956) determinou o bloqueio, via SISBAJUD, de ativos financeiros da Hapvida no valor total de R$ 206.650,00 (duzentos e seis mil, seiscentos e cinquenta reais), compreendendo a multa do art. 77, § 5º do CPC (R$ 13.200,00), honorários de anestesiologia (R$ 10.150,00) e o valor do hospital (R$ 183.300,00).

O Autor, em 30/06/2023 (ID 89522960), requereu a complementação da penhora, esclarecendo que o valor de R$ 10.150,00 se referia apenas aos honorários de anestesiologia, e que os honorários da equipe médica (cirurgiões) no valor de R$ 58.000,00 não haviam sido contemplados. Solicitou a penhora adicional desse valor, totalizando R$ 264.650,00 (duzentos e sessenta e quatro mil, seiscentos e cinquenta reais).

A Hapvida interpôs Agravo de Instrumento (ID 89522941) contra a decisão que determinou o bloqueio dos valores, alegando ausência de probabilidade do direito, caráter experimental do tratamento, e que a junta médica havia contraindicado o procedimento. O Agravo de Instrumento foi distribuído à Terceira Câmara Cível do TJBA.

Em 27/07/2023, o Juízo de primeiro grau (ID 89523020) deferiu o pedido de complementação da penhora, determinando o bloqueio de mais R$ 58.000,00 (cinquenta e oito mil reais) para os honorários da equipe cirúrgica, totalizando o valor de R$ 264.650,00. A informação do SISBAJUD (ID 89523023) confirmou o bloqueio e a transferência dos valores.

A Hapvida apresentou Agravo Interno (ID 89523122) contra a decisão que indeferiu o efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, reiterando os argumentos de ausência de indicação médica e caráter experimental do tratamento. O Agravo Interno foi julgado prejudicado em 19/12/2023, ante o julgamento do mérito do Agravo de Instrumento (ID 89523060), que negou provimento ao recurso da Hapvida, mantendo a decisão de primeiro grau.

Em 28/08/2023, o Juízo de primeiro grau (ID 89523038) determinou a expedição de alvará para liberação dos valores e fixou prazo de 15 dias para a prestação de contas pelo Autor. Os alvarás foram expedidos e os valores transferidos para o Hospital Santa Isabel (R$ 184.476,77 - ID 89523043), SASI - Serviço de Anestesia Santa Izabel Ltda. (R$ 10.215,16 - ID 89523047) e ML Serviços Médicos Hospitalares Especializados EPP (R$ 58.236,97 - ID 89523045).

O Autor, em 25/09/2023 (ID 89523048), requereu dilação de prazo para a juntada das notas fiscais e comprovantes de despesas, alegando questões administrativas do hospital e da equipe médica. Em 10/10/2023 (ID 89523052), o Autor juntou recibos dos profissionais médicos (ID 89523051) e reiterou o pedido de dilação de prazo para as notas fiscais.

A sentença de mérito (ID 89523066), proferida em 15/11/2024, rejeitou a impugnação ao valor da causa, tornou definitiva a tutela provisória para a realização do tratamento com cobertura integral pela Hapvida e condenou a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da indenização por dano moral.

O Autor opôs Embargos de Declaração (ID 89523120) em 25/11/2024, alegando erro material na sentença por não ter feito menção expressa a todas as decisões interlocutórias que complementaram a tutela e estabeleceram sanções contra a ré (IDs 377666401, 384464370, 396419791 e 401851411). A Hapvida apresentou contrarrazões aos Embargos de Declaração (ID 89523125), alegando inexistência de vícios e tentativa de rediscussão da matéria. Em 28/04/2025, o Juízo de primeiro grau (ID 89523128) não acolheu os Embargos de Declaração, por não vislumbrar obscuridade, contradição ou omissão.

A Hapvida interpôs Apelação (ID 89523130) em 23/05/2025, reiterando os argumentos de ausência de ilicitude, caráter experimental do tratamento, e que a Hapvida cumpriu suas obrigações contratuais. O Autor, por sua vez, interpôs Apelação Adesiva (ID 89523136) em 27/06/2025, pleiteando a majoração dos honorários advocatícios, para que fossem calculados sobre o valor total da condenação, incluindo a obrigação de fazer, e não apenas sobre o valor dos danos morais. A Hapvida apresentou contrarrazões à Apelação Adesiva (ID 89523139).

Distribuídos a este Órgão Colegiado (ID 89550872), coube-me, por sorteio, a relatoria, e, após examiná-los, lancei neles o presente relatório, razão pela qual solicito sua inclusão em pauta, salientando que CABE sustentação oral nos moldes do art. 187, I, do RITJBA.

Salvador, BA, na data da assinatura. 

MARIA DO ROSÁRIO PASSOS DA SILVA CALIXTO

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Conforme exaustivamente delineado no relatório que precede este voto, a presente controvérsia judicial gravita em torno da recusa de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde Hapvida Assistência Médica S.A., de um procedimento cirúrgico de alta complexidade – a Cirurgia Citorredutora associada à Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica (HIPEC) – essencial para o tratamento de um carcinoma mucinoso de apêndice cecal recidivado e metastático que acomete o beneficiário Marcus Vinicius de Andrade Vasconcellos. A análise dos autos revela uma série de eventos que culminaram na judicialização da questão, com a prolação de diversas decisões interlocutórias e, finalmente, a sentença de mérito, ora submetida à apreciação desta Egrégia Corte.

A Hapvida, em sua Apelação (ID 89523130), reitera a tese de que o procedimento de Cirurgia Citorredutora associada à Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica (HIPEC) não seria de cobertura obrigatória, por estar fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e possuir caráter experimental. Argumenta, ainda, que a junta médica interna da operadora teria contraindicado o procedimento, sugerindo um tratamento "convencional" que estaria disponível na rede credenciada.

Contudo, a análise detida dos autos e da legislação aplicável revela a fragilidade de tais argumentos. A relação entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde é, indubitavelmente, de consumo, sujeitando-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) e da Lei nº 9.656/98. A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça é cristalina ao afirmar a aplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, o que não é o caso da Hapvida.

Nesse contexto, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita de forma mais favorável ao consumidor, coibindo-se práticas abusivas que coloquem o segurado em desvantagem exagerada, conforme os artigos 4º, inciso III, e 51, inciso IV, do CDC. O direito à saúde e à vida são bens jurídicos de valor inestimável, elevados à categoria de direitos fundamentais pela Constituição Federal (artigos 5º, 6º e 196). A operadora, ao oferecer um plano de saúde, assume a responsabilidade pela cobertura de doenças, não lhe sendo permitido, contudo, limitar os meios, procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade coberta. A escolha do tratamento mais adequado compete exclusivamente ao médico assistente, que, em sua autonomia profissional, detém o conhecimento técnico-científico para avaliar o quadro clínico do paciente e prescrever a terapia mais eficaz.

O relatório médico do Dr. Luis Fernando P. Johnson (ID 89522472, fls. 4-5 da Petição Inicial) é categórico ao indicar a urgência e a imprescindibilidade da Cirurgia Citorredutora com HIPEC para o Autor, diagnosticado com carcinoma mucinoso de apêndice cecal recidivado e metastático. A gravidade da doença e o risco iminente à vida do paciente foram expressamente atestados. A tentativa da Hapvida de contrapor essa indicação com um parecer de sua auditoria médica e de uma junta médica, cujos profissionais possuem registro em outro estado (Ceará) e que sequer tiveram contato direto com o paciente (IDs 89522497, 89522500), é manifestamente abusiva e ilegal. A Resolução CFM nº 1.614/2001, que regulamenta as auditorias médicas, exige que estas sejam realizadas por médico registrado no Conselho Regional de Medicina da jurisdição onde ocorreu a prestação do serviço auditado, o que não foi observado pela Hapvida. Ademais, a opinião de médicos sem contato direto com o paciente não pode prevalecer sobre a do profissional que acompanha o caso desde o diagnóstico primevo da enfermidade.

A alegação de que o procedimento HIPEC seria experimental e não estaria no rol da ANS também não se sustenta. Conforme a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, o rol da ANS é meramente exemplificativo, e a cobertura de tratamentos ou procedimentos não previstos no rol é obrigatória quando houver comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), ou ainda, recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha sido constituído pelo Poder Público. O Autor, em suas manifestações, demonstrou que o tratamento com HIPEC é considerado padrão ouro para a patologia que o acomete, tendo sido inclusive incorporado ao SUS (Portaria MS-SCTIIES nº 13/20), o que afasta qualquer alegação de caráter experimental. A jurisprudência pátria, inclusive deste Tribunal, tem se posicionado firmemente no sentido de que o plano de saúde não pode limitar os procedimentos necessários ao tratamento de doença coberta, sob pena de desvirtuar a finalidade do contrato.

A recalcitrância da Hapvida em cumprir as ordens judiciais, mesmo após a concessão da tutela de urgência e a imposição de multas, é um fato grave que merece a mais veemente reprovação. A operadora foi intimada da decisão liminar em 29/03/2023 (ID 89522931) e, mesmo assim, o Autor permaneceu sem o tratamento por meses, o que levou o Juízo de primeiro grau a determinar o bloqueio de valores via SISBAJUD (IDs 89522956, 89523020). Essa conduta configura ato atentatório à dignidade da justiça, nos termos do artigo 77, § 2º, do CPC, e demonstra uma flagrante desconsideração pela vida e saúde do consumidor.

Nesse sentido, os seguintes julgados: 

Ementa: PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. ARTIGO 255, § 4º, III, DO RISTJ . NULIDADE DA SENTENÇA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INDEFERIMENTO DE PROVA PERICIAL. NATJUS . MATÉRIA EMINENTEMENTE DE DIREITO. JUIZ COMO DESTINATÁRIO DA PROVA.CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTENTE . AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. HIPEC. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO . LEI N. 9.656/98. ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS . ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE. ILICITUDE DA RECUSA . COBERTURA DEVIDA. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO. VÍCIO INEXISTENTE. PREQUESTIONAMENTO . ARTIGO 1.025 DO CPC. 1. Os embargos de declaração, na forma prevista no artigo 1 .022 do Código de Processo Civil, têm por finalidade integrar ou aclarar pronunciamento judicial de cunho decisório, sanando obscuridade, contradição ou omissão que eventualmente esteja caracterizada no decisum impugnado. 2. Com o advento da Lei n. 14 .454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza taxativa mitigada, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 3. Não obstante seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS . 4. No caso concreto, o fato de a sigla do procedimento prescrito pelo médico assistente (HIPEC) não constar expressamente do rol de coberturas mínimas editado pela ANS, não impede que o tratamento seja assegurado ao usuário ou beneficiário do plano saúde, sobretudo quando a própria autora assume o HIPEC está previsto no Anexo I da Resolução Normativa nº 645/2021, como "terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal? ou"terapia oncológica medicamentosa peroperatória? e, por esta razão, devem ser cobertos pelo convênio. 4.1 . A pretensão de reembolso foi julgada procedente na origem, e confirmada nesta via recursal, porque a operadora do plano de saúde negou, administrativamente e de forma ilícita, o custeio do tratamento prescrito à autora. Diante da negativa, ficou inviável a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela embargante. 4.2 . A hipótese de ressarcimento por danos materiais, tratada nos autos, difere da hipótese de ?reembolso? prevista na apólice do contrato firmado entre as partes, porquanto decorreu de ato ilícito da embargante, ao negar indevidamente o custeio do tratamento prescrito à parte autora. 5. Não estando configurados os vícios apontados pela embargante, não há razão para que seja dado provimento aos embargos de declaração. 6 . Consoante entendimento firmado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, o julgador não está obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos ou todos os dispositivos de lei invocados pelas partes quando, por outros meios que lhes sirvam de convicção, tenha encontrado motivação suficiente para dirimir a controvérsia (AgInt nos EDcl no AREsp 1791540/PR, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 16/08/2021, DJe31/08/2021). 7. Ainda que interpostos com intuito apenas de prequestionar a matéria a fim de viabilizar a interposição de recurso aos Tribunais Superiores, os embargos de declaração não podem ser providos quando ausentes às hipóteses elencadas no artigo 1 .022 do Código de Processo Civil. 7.1. Conforme dicção do artigo 1 .025 do Código de Processo Civil, a oposição de embargos de declaração, com observância dos limites previstos no artigo 1.022 do Código de Processo Civil, já se mostra apta a indicar o prequestionamento necessário para a viabilidade dos Recursos Especial e Extraordinário. Precedentes. 8 . Em sede de rejulgamento, embargos de declaração conhecidos e improvidos.

(TJ-DF 07439793020228070001 1891534, Relator.: CARMEN BITTENCOURT, Data de Julgamento: 16/07/2024, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 26/07/2024)

EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA . REPARAÇÃO POR DANO MORAL CONFIGURADA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1 . Apelação Cível interposta pela parte contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, ajuizada contra SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., julgou parcialmente procedente o pedido para compelir a ré a autorizar e custear procedimento médico (cirurgia citorredutora associada à quimioterapia intraperitoneal hipertérmica - HIPEC), negando, contudo, a pretensão de indenização por danos morais. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, alegando a exclusão do procedimento no rol da ANS, configura abusividade; (ii) estabelecer se tal recusa é apta a gerar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3 . A depender do caso concreto, a recusa de cobertura do plano de saúde, com base na ausência do procedimento no rol da ANS, é considerada abusiva, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que adota a tese da taxatividade mitigada do rol, permitindo cobertura em situações excepcionais. 4. Laudos médicos comprovam a gravidade da condição da autora (neoplasia maligna em estágio IV), configurando a necessidade de afastamento da regra da taxatividade do rol da ANS. 5 . A negativa de cobertura para tratamento oncológico, em face da gravidade da doença, agrava a condição psicológica da paciente, ensejando reparação por danos morais. 6. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é fixado com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da situação e o sofrimento causado . IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso provido. Tese de julgamento: 1 . A negativa de cobertura por plano de saúde, com base na ausência de procedimento no rol da ANS, é abusiva quando comprovada a urgência e necessidade do tratamento, devendo-se aplicar a regra da taxatividade mitigada. 2. A recusa indevida de cobertura para tratamento médico essencial enseja reparação por danos morais, especialmente em casos de doenças graves como o câncer.

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00118155920198080024, Relator.: DÉBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível)

APELAÇÃO CÍVEL Nº -0050364-75.2019.8.17 .2001 APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. APELADA: IVANI MARIA DOS SANTOS RELATOR: DES. EURICO DE BARROS CORREIA FILHO JUÍZA: CLARA MARIA DE LIMA CALLADO EMENTA PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL . PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ONCOLÓGICA DE ALTA COMPLEXIDADE. URGÊNCIA. COBERTURA CONTRATUAL . AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO APTO A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. OBRIGATORIEDADE DE ARCAR COM OS CUSTOS DE TRATAMENTO A QUE SE COMPROMETEU POR CONTRATO. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO . VALOR DE R$15.000,00 MANTIDO. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME . 1. Paciente com câncer. Médico do plano de saúde que indicou o procedimento cirúrgico denominado HIPEC - Citorredução Cirúrgica com Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica. Cobertura contratual . 2. Demonstração pela parte de que o hospital vinculado ao plano de saúde não realiza esse procedimento complexo, apesar de o contrato abarcar o tratamento. Necessidade de procedimento em caráter de emergência/urgência. Obrigatoriedade de cobertura . Art. 35-C da Lei 9.656/1998. 3 . Reconhecido que o contrato abarca o tratamento da doença (câncer), encontra-se eivada de ilegalidade a negativa de cobertura da cirurgia correlata, pois não pode ser, de forma alguma, dissociada de todo o procedimento clínico. Contrato, na relação de consumo, que deve ser interpretado da maneira mais favorável à parte hipossuficiente, consubstanciado no art. 47 do CDC. 4 . Cabe ao médico assistente do paciente indicar o melhor tratamento para alcançar a cura, e não ao plano de saúde de forma unilateral. Precedentes. 5. Dano moral configurado . Valor de R$15.000,00 (quinze mil reais) arbitrado a título de dano moral que é razoável, levando em consideração a gravidade do quadro clínico da parte e a negativa de cobertura da cirurgia de caráter urgente pelo plano, que gerou angústia além da normalidade à segurada, restando presentes os pressupostos da responsabilidade civil, tanto em sua nuance reparadora quanto em seu efeito pedagógico. 6. Recurso não provido . Decisão unânime. 

(TJ-PE - AC: 00503647520198172001, Relator.: ANTENOR CARDOSO SOARES JUNIOR, Data de Julgamento: 19/07/2021, Gabinete da 1ª Vice Presidência Segundo Grau)

Portanto, a sentença de primeiro grau, ao tornar definitiva a tutela provisória e determinar a cobertura integral do tratamento, agiu em estrita conformidade com a legislação e a jurisprudência, garantindo o direito fundamental à saúde do Autor. A Apelação da Hapvida, ao insistir em argumentos já refutados e em condutas protelatórias, deve ser desprovida.

A Hapvida também se insurge contra a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, alegando a inexistência de ato ilícito ou defeito na prestação do serviço. Contudo, a negativa indevida de cobertura de tratamento médico, em um momento de grave enfermidade como o câncer, é causa de angústia, aflição e sofrimento que extrapolam o mero aborrecimento. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte é pacífica ao reconhecer o dano moral in re ipsa em casos de recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde. A conduta da operadora, ao negar um tratamento essencial e protelar a sua autorização, submetendo o paciente a uma via crucis administrativa e judicial, agrava o estado de fragilidade emocional e física do segurado, configurando, sem sombra de dúvidas, um ato ilícito passível de reparação.

O quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) pela sentença (ID 89523066) mostra-se razoável e proporcional, considerando a gravidade da doença, a urgência do tratamento, a conduta recalcitrante da Hapvida e o caráter pedagógico da medida, que visa desestimular a repetição de atos semelhantes. Não se verifica qualquer excesso que configure enriquecimento sem causa do Autor, mas sim uma justa compensação pelo abalo sofrido.

O Autor, em sua Apelação Adesiva (ID 89523136), pleiteia a majoração dos honorários advocatícios de sucumbência, para que sejam calculados sobre o valor total da condenação, e não apenas sobre o valor arbitrado para os danos morais. A sentença de primeiro grau fixou os honorários em 20% (vinte por cento) sobre o valor da indenização por dano moral (ID 89523066).

A pretensão do Apelante Adesivo merece acolhimento. O artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil estabelece que os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. No presente caso, a condenação não se restringe apenas aos danos morais, mas abrange, e principalmente, a obrigação de fazer consistente no custeio integral do tratamento médico de alta complexidade. O proveito econômico obtido pelo Autor com a procedência da ação é substancialmente maior do que o valor dos danos morais, englobando os custos da cirurgia, materiais, internação e honorários da equipe médica e de anestesia, que totalizaram R$ 264.650,00 (duzentos e sessenta e quatro mil, seiscentos e cinquenta reais), conforme os valores bloqueados via SISBAJUD (IDs 89522956, 89523020).

A fixação dos honorários apenas sobre o valor dos danos morais, em um caso de tamanha complexidade e relevância, com a necessidade de intervenção judicial para garantir um direito fundamental à vida e à saúde, e com a recalcitrância da parte adversa que exigiu diversas manifestações e recursos, não remunera adequadamente o trabalho do patrono do Autor. O zelo profissional, a natureza e a importância da causa, o tempo despendido e o trabalho realizado justificam a aplicação do percentual máximo sobre o proveito econômico total da demanda.

Esse é o entendimento firmado pelo STJ. Senão vejamos: 

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO . PACIENTE COM CÂNCER. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO COM BASE NO VALOR DA CONDENAÇÃO ( CPC, ART. 85, § 2º) . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ manifesta-se no sentido de que a condenação na obrigação de fazer ostenta benefício econômico, que se consubstancia no valor da cobertura indevidamente negada, e, portanto, deve ser incluída na base de cálculo da verba honorária fixada em percentual sobre a condenação. 2 . Na espécie, a demanda ostenta caráter condenatório, pois a operadora de plano de saúde foi condenada ao custeio do procedimento médico e ao pagamento de compensação por danos morais. Dessa forma, os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados sobre o valor total da condenação, consoante a regra do art. 85, § 2º, do CPC/2015. 3 . Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no REsp: 1949629 PE 2021/0223260-9, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/06/2022)

Assim, os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor total da condenação, que inclui o proveito econômico da obrigação de fazer (R$ 251.450,00, referente aos custos da cirurgia, materiais, internação, honorários médicos e de anestesia) somado ao valor da indenização por danos morais (R$ 10.000,00), totalizando R$ 261.450,00 (duzentos e sessenta e um mil, quatrocentos e cinquenta reais), além da multa do art. 77, § 5º do CPC (R$ 13.200,00), que também integra a condenação. A base de cálculo deve, portanto, ser o valor total da condenação, incluindo a obrigação de fazer, em consonância com o entendimento majoritário da jurisprudência e a finalidade do instituto dos honorários de sucumbência.

Diante do exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., mantendo-se integralmente a sentença de primeiro grau quanto à obrigação de fazer e à condenação por danos morais, por estarem em perfeita harmonia com o ordenamento jurídico pátrio e as provas dos autos e, DOU PROVIMENTO ao Recurso de Apelação Adesiva interposto por MARCUS VINICIUS DE ANDRADE VASCONCELLOS, para reformar a sentença de primeiro grau no tocante aos honorários advocatícios de sucumbência, fixando-os em 20% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação, que compreende o proveito econômico da obrigação de fazer (R$ 251.450,00) e a indenização por danos morais (R$ 10.000,00), totalizando R$ 261.450,00 (duzentos e sessenta e um mil, quatrocentos e cinquenta reais), além da multa do art. 77, § 5º do CPC (R$ 13.200,00), a ser apurada em fase de cumprimento de sentença.

É como voto.

Salvador, BA, na data da assinatura. 

MARIA DO ROSÁRIO PASSOS DA SILVA CALIXTO

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora