PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, afastou cláusula de carência diante de situação de urgência/emergência, determinou o custeio de tratamento em UTI e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, além de honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura fundada em cláusula de carência em situação de urgência/emergência; (ii) estabelecer se a conduta da operadora configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral indenizável; (iii) determinar se há comprovação de má-fé da segurada apta a afastar a responsabilidade da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Reconhece-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor às relações entre segurado e operadora, impondo a observância dos princípios da boa-fé objetiva, vulnerabilidade do consumidor e dever de adequada prestação do serviço.

Constata-se, com base em prova médica, que o quadro clínico apresentado caracteriza situação de urgência/emergência, com risco à vida, exigindo internação imediata em UTI.

Aplica-se o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que impõe a obrigatoriedade de cobertura em casos emergenciais, independentemente do cumprimento de prazo de carência.

Considera-se abusiva a negativa de cobertura fundada em interpretação restritiva da cláusula contratual, incompatível com a legislação consumerista e com o direito fundamental à saúde.

Afasta-se a alegação de má-fé da segurada por ausência de prova, incumbindo à operadora o ônus probatório, nos termos do art. 373, II, do CPC.

Configura-se falha na prestação do serviço, atraindo a responsabilidade objetiva da operadora, nos termos do art. 14 do CDC.

Reconhece-se o dano moral in re ipsa, diante da negativa indevida de cobertura em situação de risco à saúde, que ultrapassa o mero inadimplemento contratual.

Mantém-se o valor da indenização fixado em R$ 8.000,00, por se mostrar proporcional e adequado às circunstâncias do caso, em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Majora-se a verba honorária em grau recursal, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO

Recurso não provido.

 Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8110517-44.2025.8.05.0001, em que figuram, como apelante, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, e, como apelada, ROSANA REIS DE CERQUEIRA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO à apelação, mantendo integralmente a sentença, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

Des. Jorge Barretto

Relator
(Assinado eletronicamente)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 28 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelação interposta por por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face da sentença prolatada pelo Juízo da 3ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por ROSANA REIS DE CERQUEIRA, julgou procedentes os pedidos iniciais.

Alega a parte autora, beneficiária de plano de saúde, que necessitou de internação em unidade de terapia intensiva em razão de quadro cardiológico grave, tendo a operadora negado cobertura sob o argumento de cumprimento de prazo de carência.

Sobreveio sentença (Id. 101453926), na qual o MM Juízo reconheceu a ilegitimidade passiva do hospital e, no mérito, afastou a cláusula de carência diante da caracterização de situação de urgência/emergência, condenando a ré ao custeio do tratamento, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, além de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Irresignada, a parte ré interpôs Apelação (Id.101453935), sustentando, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura com base na cláusula contratual de carência, a inexistência de situação emergencial, a ausência de ato ilícito e a inaplicabilidade de indenização por danos morais.

Contrarrazões não apresentadas (Id. 101453939).

Conclusos os autos, elaborei o presente relatório e solicitei inclusão em pauta para julgamento, na forma do artigo 931 do CPC c/c 173, § 1º do RITJBA, esclarecendo que será permitida a sustentação oral, nos termos do artigo 187, inciso I, do Regimento Interno.

Salvador, data registrada no Sistema.

Des. JORGE BARRETTO

Relator
                (Assinado eletronicamente)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Como visto, trata-se de Apelação, interposta, em face de sentença, que reconheceu a ilegitimidade passiva do hospital e, no mérito, afastou a cláusula de carência diante da caracterização de situação de urgência/emergência, condenando a ré ao custeio do tratamento, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, além de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

O recurso não merece acolhimento.

A controvérsia devolvida a esta instância recursal cinge-se à verificação da legalidade da negativa de cobertura securitária, sob o fundamento de cumprimento de prazo de carência contratual, em situação que a parte autora sustenta ser de urgência/emergência, bem como à existência ou não de dano moral indenizável e, ainda, à alegação de suposta má-fé da segurada.

Registro, inicialmente, que a matéria posta nos autos versa sobre relação de consumo, subsumindo-se aos ditames do CDC, por ser a autora destinatária final da prestação de serviço oferecida pelas rés.

Desse modo, impositiva a aplicação dos princípios protetivos do CDC, em especial os da vulnerabilidade do consumidor e da boa-fé objetiva, bem como a observância aos deveres de lealdade, confiança e cooperação.

Conforme se extrai dos autos, restou devidamente comprovado, por meio de relatório médico (Id. 506165605), que a autora apresentou quadro clínico grave, com dor precordial intensa, dispneia e rebaixamento do nível de consciência, sendo necessária sua imediata internação em unidade de terapia intensiva.

Diante desse contexto fático, mostra-se inequívoca a caracterização de situação de urgência/emergência, circunstância que atrai a incidência do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, segundo o qual é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos emergenciais, independentemente do cumprimento de prazo de carência.

Conforme se extrai dos autos, restou devidamente comprovado, por meio de relatório médico (Id. 506165605), que a autora apresentava quadro clínico grave, com dor precordial intensa, dispneia e rebaixamento do nível de consciência, circunstância que ensejou a necessidade de internação em unidade de terapia intensiva.

Nesse contexto fático, mostra-se inequívoca a caracterização de situação de urgência/emergência, hipótese que atrai a incidência do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, o qual impõe às operadoras de plano de saúde o dever de cobertura, independentemente do cumprimento de prazo de carência.

A recusa, portanto, não se amparou em interpretação técnica legítima, mas em leitura restritiva incompatível com a legislação consumerista e com a Lei nº 9.656/98.

A jurisprudência pátria é firme no sentido de que a cláusula de carência, embora válida em regra, não pode prevalecer quando se está diante de situação excepcional que envolva risco à vida ou à integridade do paciente, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana.

Nestes lindes, a jurisprudência pretoriana:

Ementa: PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE . PARTO. URGÊCIA/EMERGÊNCIA. RISCO DE ATONIA UTERINA E ÓBITO FETAL INTRA ÚTERO. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA DO PLANO . CUSTEIO DO TRATAMENTO DEVIDO. DANOS MORAIS EVIDENCIADOS. QUANTUM. REDUÇÃO . SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA PARA MODERAR O VALOR DA INDENIZAÇÃO. 1. Cláusula contratual que, em plano de saúde, prevê carência de 300 dias para cobertura de parto a termo, embora não abusiva, deve ser afastada diante da situação de risco imediato à vida e/ou à higidez física do paciente. 2 . A recusa injustificada do plano de saúde em custear parto de emergência dentro do período de carência enseja indenização por danos morais. 3. Recurso parcialmente provido para reduzir a indenização por danos morais a R$8.000,00 (oito mil reais) . (TJ-DF 07210844120238070001 1906237, Relator.: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Data de Julgamento: 14/08/2024, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 28/08/2024) grifei

Em consonância, o entendimento formado por esta Colenda Câmara Cível

ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAMENTO E COBERTURA DE DESPESAS DE PARTO PREMATURO. CLÁUSULA DE CARÊNCIA AFASTADA PELA SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DANOS MORAIS FIXADOS PELO JUÍZO PRIMEVO EM R$20 .000,00. IRRESIGNAÇÃO DA SEGURADORA. CONTRATO DE SEGURO COLETIVO. PREVISÃO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS PARA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA; 300 DIAS PARA PARTO A TERMO; 180 DIAS PARA OS DEMAIS CASOS . AUTORA INTERNADA COM 27 SEMANAS DE GESTAÇÃO. BEBÊ COM NASCIMENTO PREMATURO NA 28ª SEMANA GESTACIONAL. CONFIGURADA A URGÊNCIA NO INTERNAMENTO PARA PRESERVAR A VIDA DA MÃE E DO FILHO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE POR CARÊNCIA . GESTANTE QUE CONTAVA COM 117 DIAS DE SEGURADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DO VALOR DE R$20.000,00 . ADEQUADO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. PRECEDENTE DO STJ. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. (TJ-BA - Apelação: 80370362420208050001, Relator.: MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/09/2024)

Assim, correta a sentença ao afastar a incidência da cláusula contratual restritiva, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura e impondo à operadora o dever de custear o tratamento realizado.

Cumpre, ainda, enfrentar a alegação da apelante no sentido de que a parte autora teria agido em desconformidade com o princípio da boa-fé objetiva, ao pleitear cobertura para procedimento supostamente não abrangido pelo contrato.

Tal argumento, contudo, não merece prosperar.

Nas relações de consumo, a boa-fé objetiva constitui princípio estruturante, impondo às partes deveres de lealdade, cooperação e transparência. Entretanto, a sua violação não pode ser presumida, exigindo prova concreta de comportamento doloso ou abusivo.

No caso dos autos, inexiste qualquer elemento probatório que evidencie conduta da autora apta a caracterizar má-fé. Ao contrário, o que se verifica é que a segurada buscou atendimento médico em situação de emergência, respaldada por indicação médica expressa, o que afasta, por completo, qualquer tentativa de obtenção indevida de vantagem.

A pretensão deduzida em juízo não configura abuso de direito, mas sim o exercício regular de direito fundamental à saúde, sendo absolutamente legítima a busca pela cobertura assistencial em situação de risco à vida.

Ademais, incumbia à apelante o ônus de comprovar a alegada má-fé, nos termos do art. 373, II, do CPC, ônus do qual não se desincumbiu.

Por conseguinte, a alegação de má-fé revela-se desprovida de lastro fático e jurídico, consistindo em mera tentativa de afastar a responsabilidade da operadora, razão pela qual deve ser integralmente rejeitada.

No tocante à responsabilidade civil, igualmente não merece acolhida a tese da apelante de inexistência de ato ilícito.

A negativa indevida de cobertura, em situação de urgência devidamente comprovada, configura falha na prestação do serviço, atraindo a incidência do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, que consagra a responsabilidade objetiva do fornecedor.

No caso concreto, a recusa imposta à autora, em momento de extrema fragilidade física e emocional, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, caracterizando lesão à esfera extrapatrimonial, razão pela qual se mostra devida a indenização por danos morais.

No tocante aos danos morais, a recusa indevida de cobertura de tratamento médico necessário configura violação a direito fundamental à saúde, extrapolando o mero inadimplemento contratual. A jurisprudência consolidou o entendimento de que, em hipóteses dessa natureza, o dano moral é presumido (in re ipsa), sobretudo quando há necessidade de intervenção judicial para garantia do tratamento.

A conduta da apelante ultrapassa o mero inadimplemento contratual, impondo ao consumidor sofrimento, insegurança e demora no tratamento trada. O valor fixado (R$ 8.000,00) mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso.

Nesses lindes, a jurisprudência deste Sodalício:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAR. PLANO DE SAÚDE. MÉDICO NÃO CREDENCIADO . NEGATIVA DE TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALISTA DA REDE. REQUISITO DE COBERTURA PREENCHIDO. CONDUTA ABUSIVA . DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO IMPROVIDO. Cinge-se a controvérsia acerca da existência ou inexistência de obrigação de cobertura de tratamento cirúrgico realizado por médico fora da rede credenciada pelo plano de saúde, bem como se a negativa se caracteriza como conduta abusiva, ensejadora de indenização por dano moral. Segundo a jurisprudência pátria, a operadora de plano de saúde somente é obrigada a arcar, integralmente, com as despesas de profissional não credenciado, quando comprovada situação excepcional que justifique tal medida, seja urgência, emergência ou ausência de profissional credenciado . Ademais, a cirurgia indicada qualifica-se como um procedimento de risco e sensível, de difícil recuperação, sendo necessário um médico especialista para conduzi-lo. A apelada comprovou que o profissional responsável pelo seu tratamento é membro da Sociedade Brasileira de Coluna, sendo renomado especialista na área. O apelante, por sua vez, afirma que possui na rede credenciada médicos que poderiam realizar a cirurgia, colacionando imagem da tela em que supostamente foi registrado o atendimento da apelada. Contudo, não há nos autos comprovação de que as pessoas mencionadas são profissionais especialistas aptos a realizarem a cirurgia em questão . Aplicando-se o CDC aos contratos de plano de saúde, a negativa de cobertura do tratamento cirúrgico exarada pelo apelante, configurou defeito grave na prestação de serviço, revelando-se como conduta abusiva, a qual violou direito da personalidade da apelada, tais como saúde, dignidade e vida. Valor indenizatório arbitrado em quantia razoável. Recurso conhecido e improvido.(TJ-BA - APL: 05038121420198050001, Relator.: ROBERTO MAYNARD FRANK, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/03/2020)

No que tange à fixação da indenização por danos morais, adoto, em consonância com a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, o método bifásico de arbitramento, a fim de conferir racionalidade, proporcionalidade e segurança jurídica à quantificação do quantum indenizatório. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. ATROPELAMENTO FATAL. MORTE DE GÊNITOR/CÔNJUGE DOS REQUERENTES. CAMINHÃO QUE TRAFEGAVA EM ALTA VELOCIDADE. CULPA CONCORRENTE. DANO MORAL. POSSIBILIDADE. CRITÉRIO BIFÁSICO.
1. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que, nos casos de culpa concorrente, é cabível a indenização por danos morais, desde que fixada de forma proporcional.
2. Na hipótese, tendo em mira o critério bifásico, observadas as circunstâncias do caso e das partes envolvidas, mostra-se razoável a condenação em R$ 15 mil, não destoando da proporcionalidade e da razoabilidade, tampouco dos critérios adotados pela jurisprudência desta Corte. Na segunda fase, para a fixação definitiva da indenização, ajustando-se às circunstâncias particulares do caso, deve-se considerar, a gravidade do fato em si; a responsabilidade dos agentes; condição econômica dos ofensores, para situações como a da espécie; daí porque a indenização deve ser majorada em R$ 5 mil.
Assim, o dano moral deve ser fixado em R$ 20 mil para cada um dos autores, em valores atuais, já realizada a correção e devida adequação.
3. Agravo interno não provido.
(AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.615.346/SE, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/8/2022, DJe de 19/8/2022.)

Em sua primeira etapa, o método impõe a análise dos elementos concretos da lide, considerando-se a gravidade da lesão, a repercussão do dano na esfera pessoal e social da vítima, a intensidade do sofrimento experimentado, o grau de culpa do ofensor e a capacidade econômica das partes envolvidas, além da função punitivo-pedagógica que deve ser atribuída à indenização. 

 Na sequência, em um segundo momento, realiza-se a adequação do montante encontrado aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, prevenindo-se, de um lado, o enriquecimento ilícito da vítima, e, de outro, evitando-se que o valor arbitrado se revele inexpressivo a ponto de não atender aos fins reparatórios e sancionadores da indenização civil. 

Assim, ponderados os elementos concretos dos autos, bem como à luz dos precedentes desta Corte e do Superior Tribunal de Justiça, ou mantenho o valor da indenização em R$ 8.000,00, quantia que se revela compatível com a extensão do dano sofrido, com as peculiaridades do caso, e adequada aos parâmetros de equidade e justiça, atendendo aos fins compensatório e pedagógico próprios da responsabilidade civil.

Logo, não há ilegalidade ou equívoco no julgamento do Juízo recorrido aptos a ensejar a reforma do provimento jurisdicional, já que sua decisão foi fundamentada com base em suporte fático evidenciado nos autos, salientando-se, ainda, que a sentença recorrida está Lei em perfeita sintonia com os precedentes das Câmaras Cíveis deste Egrégio Tribunal,.

Nessa diretiva, o entendimento desta Colenda Segunda Câmara Cível:

ACORDÃO APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. AÇÃO ORDINÁRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RELAÇÃO DE CONSUMO . PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE CIRURGIA PARA RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. NEGATIVA PELA SEGURADORA. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO MERAMENTE ESTÉTICO E INEXISTÊNCIA DE COBERTURA PELO ROL DA ANS . NÃO COMPROVAÇÃO. RELATÓRIO MÉDICO QUE ATESTA A NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA REPARADORA. DANO MORAL IN RE IPSA. OCORRÊNCIA . INDENIZAÇÃO MAJORADA PARA R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). ATENDIMENTO A DUPLA FINALIDADE DA CONDENAÇÃO. PRECEDENTES . APELAÇÃO DA EMPRESA RÉ CONHECIDA E DESPROVIDA. APELO ADESIVO DA AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Cinge-se a controvérsia em aferir se a autora possui direito ao custeio pela seguradora do procedimento cirúrgico almejado, bem como se a negativa em realizá-lo enseja dano moral indenizável . 2. Os exames e relatórios médicos juntados com a exordial atestam que a Autora necessita do tratamento de contratura capsular e rotura de prótese mamaria com troca das prótese, cursando com endurecimento, assimetria e alteração do formato de ambas as mamas, além de desconforto importante e dor principalmente em mama esquerda, razão pela qual o tratamento indicado pela assistente Médica que a acompanha. 3. Com efeito, resta evidente que o procedimento cirúrgico almejado pela Autora se trata de inequívoca necessidade médica, portanto não há que se falar em procedimento meramente estético . 4. Em casos análogos ao presente, quando a necessidade médica é devidamente comprovada, é remansosa a jurisprudência desta Corte de Justiça no sentido de que a seguradora deve custear todo o procedimento médico necessitado pelo paciente, mormente porque, aliás, o rol da ANS não é taxativo. 5. Igualmente cristalizado na jurisprudência deste Órgão Colegiado o entendimento de que a negativa do tratamento pela seguradora enseja dano moral in re ipsa, cujo montante indenizatório deve ser dosado em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade . 6. Nesta senda, entendo devida a indenização no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), por se tratar de quantia necessária a alcançar as duas principais finalidades da condenação: alertar o causador do dano, desestimulando-o à prática futura de atos semelhantes e compensar a vítima pela dor indevidamente imposta, sem significar, contudo, enriquecimento injustificado. 7 . Apelação da Ré conhecida e improvida. Apelo Adesivo da Autora conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada em parte. (TJ-BA - Apelação: 80722532620238050001, Relator.: MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO, Data de Julgamento: 07/08/2024, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/08/2024) grifei

Em relação aos honorários recursais, o art. 85, § 11º, do CPC, prevê a sua majoração em favor do advogado da parte vencedora, em valor que obedeça aos critérios estabelecidos no art. 85, § 2º, do mesmo diploma legal.

Assim, majora-se de 10% para 12% sobre o valor da condenação, os honorários sucumbenciais, a serem arcados pela empresa apelante.

Por conseguinte, nos termos da fundamentação retro, não merece reparos a sentença prolatada pelo MM. Juízo da causa, clamando por confirmação.

Diante do exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO a Apelação, mantendo a sentença nos termos em que foi prolatada.

Des. JORGE BARRETTO

Relator
(Assinado eletronicamente)