PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ARTRODESE LOMBAR. FORNECIMENTO DE MATERIAL E COBERTURA DE CIRURGIA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. ROL DA ANS. LEGITIMIDADE DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. INTERPRETAÇÃO DO CDC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde visando à realização de cirurgia de artrodese lombar com fornecimento de materiais específicos e cobertura integral do procedimento.

2. Decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2ª Vara de Feitos de Relação de Consumo, Cível, Comerciais, Fazenda Pública e Acidente de Trabalho da Comarca de Santo Antônio de Jesus – BA deferiu tutela de urgência, determinando à operadora de saúde a autorização da cirurgia, com inclusão de todos os materiais e custos indicados no relatório médico.

3. Agravo de Instrumento interposto pela operadora do plano de saúde, com pedido de efeito suspensivo, sustentando a legalidade da negativa com base em parecer técnico de junta médica e na regulamentação da ANS (RN nº 424/2017).

4. Indeferido o pedido de efeito suspensivo.

5. Ausência de contrarrazões.

6. Parecer do Ministério Público pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
7. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico com materiais específicos prescritos por médico assistente, amparada por junta médica da operadora de plano de saúde, diante de decisão judicial que determinou a realização do tratamento com base em urgência médica e risco de agravamento do quadro clínico.

III. RAZÕES DE DECIDIR
8. A negativa de cobertura pelo plano de saúde, mesmo fundamentada em parecer de junta médica, não prevalece sobre o direito à vida e à saúde, assegurados constitucionalmente (arts. 6º e 196 da CF/88), em especial diante da urgência do quadro clínico e da indicação médica fundamentada.
9. A jurisprudência reconhece a legitimidade da prescrição do médico assistente, cujo parecer possui presunção de veracidade, sobretudo em se tratando de consumidor hipossuficiente e em situação de risco, conforme dispõe o art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor.
10. A decisão agravada observou tais fundamentos e está alinhada ao entendimento consolidado dos tribunais, não havendo razões jurídicas para sua reforma.

Jurisprudência relevante citada:
“PLANO DE SAÚDE. Obrigação de fazer. Determinação à operadora de saúde que efetue a cobertura da cirurgia de artrodese da coluna, com todos os procedimentos, materiais e instrumentos requeridos pelo médico responsável em estabelecimento da rede credenciada e por profissionais credenciados ou, na sua falta, em outro a ser indicado pela ré, em 5 dias, pena de imposição de multa. Suspensão. Dúvida fundada sobre a adequação técnica dos procedimentos prescritos à autora. Divergência entre o médico que assiste a paciente e Junta Médica da seguradora, especificamente quanto à necessidade e adequação das intervenções prescritas. Necessidade de instrução processual. Caráter irreversível da cirurgia torna inviável a concessão da tutela de urgência, por ausência de preenchimento imediato dos requisitos do artigo 300 do CPC. Recurso provido.” (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2320927-74.2023.8.26.0000, Rel. Francisco Loureiro, j. 27/02/2024, 1ª Câmara de Direito Privado)

IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido, mantendo-se incólume a decisão agravada.
Tese de julgamento: A urgência do quadro clínico e a prescrição fundamentada do médico assistente prevalecem sobre a negativa de cobertura de operadora de plano de saúde baseada em junta médica e normas internas, especialmente diante da hipossuficiência da parte e da proteção ao direito à saúde prevista na Constituição Federal e no Código de Defesa do Consumidor.

Dispositivos relevantes citados:

Constituição Federal, arts. 6º e 196;
Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, VIII;
Código de Processo Civil, art. 300;
Resolução Normativa ANS nº 424/2017.

Jurisprudência relevante citada:

TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2320927-74.2023.8.26.0000, Rel. Francisco Loureiro, j. 27/02/2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos do recurso de Agravo de Instrumento nº 8037726-80.2025.8.05.0000, da Comarca de Santo Antônio de Jesus/BA, agravante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e agravada MARINALVA ASSIS DE ARAUJO.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto desta Relatora.

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 15 de Dezembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. irresignada com a decisão proferida pelo MM. Juiz da 2ª Vara de Feitos de Relação de Consumo, Cível, Comerciais, Fazenda Pública e Acidente de Trabalho da Comarca de Santo Antônio de Jesus - BA , na Ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela cumulada com indenização por danos morais, tombada sob o nº 8001921-58.2025.8.05.0229, nos seguintes termos:

"(...) .Assim, estando presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência de natureza antecipada, DEFIRO A LIMINAR PLEITEADA, para determinar ao réu que, no prazo de 10 (dez) dias, autorize a realização do procedimento cirúrgico solicitado pela parte autora, em hospital de sua rede credenciada, incluindo todos os procedimentos e materiais cirúrgicos especificados no relatório médico, honorários médicos, diárias hospitalares, anestesista e consulta pré-anestésica. Eventual descumprimento injustificado desta decisão no prazo assinalado ensejará a utilização de todas as medidas judiciais necessárias a serem tomadas no âmbito do poder geral de cautela deste Juízo, ficando desde já autorizado o sequestro de valores pertencentes ao réu no valor necessário à realização do procedimento pleiteado. Inverto o ônus da prova em favor da parte autora, considerando sua hipossuficiência técnica e econômica em relação à demandada, e ainda o entendimento do STJ no sentido de que a inversão do ônus da prova é regra de instrução. Intimem-se as partes do teor desta decisão. Por se tratar de causa que admite a autocomposição, proceda a Secretaria com a inclusão do feito em pauta de audiência de mediação/conciliação, atendendo à prévia antecedência de 30 (trinta) dias do ato. Presidirá a Sessão de Conciliação e mediação Conciliador lotado neste Juízo (art. 334, § 1º, CPC). Publique-se. Registre-se. Intime-se. Sirva cópia da presente decisão de ofício e mandado de intimação. Santo Antônio de Jesus/BA,   6 de junho de 2025. CARLOS ROBERTO SILVA JUNIOR - Juiz de Direito” (ID.504246223 dos autos originários).

Alega em síntese que a decisão liminar que a obrigou a custear cirurgia requerida por beneficiária do plano é ilegal, pois desconsiderou normas contratuais e regulamentares aplicáveis à cobertura assistencial. Argumenta que a negativa de cobertura foi baseada em parecer técnico da Junta Médica, regularmente instituída nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, a qual identificou divergência técnica e indicou procedimentos e materiais alternativos cobertos pelo plano. Defende que não há direito subjetivo da autora à cobertura de qualquer tratamento prescrito, especialmente se fora do rol da ANS ou com exigência de marca específica de materiais, vedada pela regulamentação. Aduz que a decisão é irreversível, impõe ônus indevido ao plano, desequilibra economicamente a prestação do serviço e gera risco de dano irreparável, sendo necessária sua suspensão imediata. Invoca precedentes do STJ que afastam a obrigatoriedade de custeio de materiais não vinculados diretamente ao ato cirúrgico e sustenta a inexistência de probabilidade do direito alegado pela parte adversa, requerendo o provimento integral do agravo com atribuição de efeito suspensivo à decisão agravada.

Requer: “ que seja conhecido e provido o presente agravo de instrumento, de forma direta ou após a atribuição do efeito suspensivo vindicado, com a aplicação dos precedentes do STJ, para que seja revogada a decisão liminar agravada, a fim de que seja reconhecida a legalidade da negativa dos procedimentos requeridos e negados por Junta Médica, nos termos da legislação vigente e do contrato celebrado entre as partes, afastando-se a obrigação de fornecimento do tratamento ao autor. Requer, ainda, a intimação dos Agravados para, querendo, apresentar resposta ao recurso, nos termos do art. 1.019, §2º, do CPC..” (ID. 85506829)

Anexou documentos (ID's 85506840  e seguintes).

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido ao recurso (ID 86330367).

Devidamente intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões recursais (ID 88166736).

A Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID 88785573).

É o relatório.

Solicito a inclusão do feito em pauta de julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral (art. 187 do RITJBA).

Salvador/BA, data certificada eletronicamente.
Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho
Relatora

IX

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Examinando os autos, observa-se que se encontram presentes os requisitos de admissibilidade do Agravo de Instrumento, portanto, impõe-se seu conhecimento.

A controvérsia recursal consiste na discordância quanto à decisão interlocutória que determinou à operadora de plano de saúde a autorização, em caráter liminar, de procedimento cirúrgico para artrodese lombar, incluindo materiais específicos e demais despesas médicas associadas.

A parte agravante sustenta que a medida imposta viola normas contratuais e regulatórias, especialmente a RN nº 424/2017 da ANS, sendo desnecessária à luz das alternativas técnicas indicadas por junta médica, regularmente constituída, razão pela qual requer a sua reforma.

No caso sob exame, não assiste razão à parte agravante.

Com efeito, a decisão agravada encontra-se devidamente fundamentada e em consonância com a jurisprudência dominante dos tribunais superiores. Conforme se extrai dos documentos constantes nos autos originários, o quadro clínico da parte autora/agravada apresenta urgência e gravidade, diagnosticada com indicação de artrodese lombar com necessidade de intervenção cirúrgica imediata, situação esta reconhecida pela instância de origem e corroborada pelos laudos médicos (ID 494179511 e 494179513 dos autos originários).

A negativa de cobertura pelo plano de saúde, ainda que amparada por Junta Médica, não se sobrepõe ao direito à saúde e à vida, garantidos constitucionalmente (arts. 6º e 196 da CF/88), sobretudo quando o procedimento encontra respaldo técnico e visa evitar agravamento irreversível da condição de saúde da beneficiária.

A jurisprudência tem reiteradamente afirmado que, em situações de urgência, o parecer técnico do médico assistente possui presunção de legitimidade, especialmente diante da hipossuficiência técnica e econômica da parte consumidora, conforme disposto no art. 6º, VIII, do CDC.

O entendimento adotado pela decisão agravada encontra respaldo na jurisprudência consolidada dos tribunais pátrios, conforme se extrai do seguinte julgado:

“PLANO DE SAÚDE. Obrigação de fazer. Determinação à operadora de saúde que efetue a cobertura da cirurgia de artrodese da coluna, com todos os procedimentos, materiais e instrumentos requeridos pelo médico responsável em estabelecimento da rede credenciada e por profissionais credenciados ou, na sua falta, em outro a ser indicado pela ré, em 5 dias, pena de imposição de multa. Suspensão . Dúvida fundada sobre a adequação técnica dos procedimentos prescritos à autora. Divergência entre o médico que assiste a paciente e Junta Médica da seguradora, especificamente quanto à necessidade e adequação das intervenções prescritas. Necessidade de instrução processual. Caráter irreversível da cirurgia torna inviável a concessão da tutela de urgência, por ausência de preenchimento imediato dos requisitos do artigo 300 do CPC . Recurso provido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2320927-74.2023.8 .26.0000 São Bernardo do Campo, Relator.: Francisco Loureiro, Data de Julgamento: 27/02/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/02/2024)"

Conclui-se, portanto, pela inexistência de elementos jurídicos que justifiquem a reforma da decisão agravada.

Ante o exposto, acolho o Parecer Ministerial e voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo-se íntegra a decisão recorrida por seus próprios fundamentos.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe.

Salvador/BA, data certificada eletronicamente.
Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho
Relatora