PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8001075-15.2026.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO |
| Advogado(s): EDUARDO PAOLIELLO NICOLAU |
| AGRAVADO: CASSIO ALEXANDRE COSTA MAGALHAES |
| Advogado(s): RAFAELA MACHADO BAZAN |
Devidamente analisados, encontram-se regularmente preenchidos os pressupostos de admissibilidade, motivo pelo qual conheço do recurso.
A controvérsia central consiste em verificar a obrigatoriedade de cobertura imediata de cirurgia prostática a laser para paciente em quadro crítico.
O conjunto probatório revela que o Agravado foi internado em hospital da rede credenciada com retenção urinária aguda, dor intensa e impossibilidade de micção, conforme expressamente consignado nos relatórios médicos juntados aos autos - relatório emitido pelo médico cirurgião urologista, Dr. Pedro Gouveia – CRM 14.101 (ID 534233161) e relatório do hospital (ID 534233163).
A alegação de ausência de solicitação administrativa prévia não subsiste diante da gravidade do estado de saúde e da internação em hospital conveniado. Em situações de urgência e emergência, o rigorismo formal deve ceder à proteção da vida e da dignidade da pessoa humana, conforme estabelece o art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998.
A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento ou a técnica cirúrgica empregada, cuja escolha compete exclusivamente ao médico assistente.
Nesse contexto, a técnica de Greenlight Laser deve ser garantida sempre que indicada como o meio mais eficaz para o tratamento da patologia coberta.
A matéria encontra-se pacificada por este Tribunal de Justiça e pela Corte Superior:
“EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO. COBERTURA. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. CIRURGIA DE TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DOS DISPOSITIVOS VIOLADOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA.1. No caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora. Precedentes.2. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de antineoplásicos orais, procedimentos cirúrgicos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes.2.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da cirurgia integrante do tratamento de câncer de próstata da parte agravada, conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior.3. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 4. A falta de indicação dos dispositivos legais supostamente violados impede o conhecimento do recurso especial (Súmula n. 284/STF). 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.311.808/BA, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 14/11/2024.)”.
Dessa forma, resta demonstrada a probabilidade do direito quanto ao dever de cobertura do procedimento cirúrgico, independentemente de prévia regulação administrativa, dada a urgência qualificada do caso concreto.
A Agravante contesta, ainda, o dever de pagar integralmente os honorários da equipe médica particular. No entanto, é incontroverso que o autor foi formalmente notificado acerca do Descredenciamento Parcial da Especialidade de Urologia – Rede Básica – Cooperativa (ID 534233165 dos autos originários), circunstância expressamente comprovada nos autos.
Embora o descredenciamento não tenha alcançado a totalidade da rede assistencial do Sistema Unimed, é igualmente certo que, no hospital onde o autor se encontrava internado, Hospital Mater Dei, integrante da rede, não havia profissional urologista credenciado apto a realizar o procedimento indicado.
Nestas condições, a limitação do reembolso aos valores da tabela do plano de saúde não pode ser aplicada.
Quando a operadora deixa de oferecer alternativa concreta na rede credenciada ou própria para um atendimento de urgência, deve assumir o custo total do tratamento com o médico escolhido pelo paciente. Este dever de custeio integral fundamenta-se no art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, uma vez que a impossibilidade de utilização da rede conveniada decorreu de uma falha na organização assistencial da própria operadora.
O plano de saúde não pode transferir ao consumidor o risco causado pela ausência de prestadores habilitados em sua rede de atendimento. Se o hospital é referenciado, mas não possui médicos aptos para o procedimento urgente, a responsabilidade pelo pagamento integral dos honorários recai sobre a operadora, visando garantir a eficácia do tratamento e a saúde do beneficiário.
Sobre a matéria, o Superior Tribunal de Justiça firmou o seguinte entendimento:
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Precedentes. 4. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 5. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2396847 RJ 2023/0217236-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 18/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/12/2023)”.
Assim, deve ser mantida a obrigação da operadora de custear integralmente os honorários da equipe médica, conforme os valores informados no orçamento apresentado no processo de origem (ID 549216147).
A fixação de multa diária, fundamentada no art. 537 do Código de Processo Civil, possui natureza inibitória e visa assegurar a efetividade das decisões judiciais, especialmente em demandas que envolvem o direito fundamental à saúde. Assim, o valor de R$ 5.000,00 por dia de descumprimento revela-se adequado e proporcional à gravidade do quadro clínico do Agravado e à urgência da intervenção cirúrgica necessária para preservar sua integridade física.
Contudo, a imposição de astreintes sem um teto limitador pode acarretar o enriquecimento sem causa da parte adversa, distanciando-se de sua finalidade estritamente coercitiva.
Por essa razão, a decisão liminar proferida nesta instância recursal estabeleceu o limite máximo acumulado de R$ 50.000,00. Tal montante revela-se suficiente para compelir a operadora ao cumprimento da obrigação, sem configurar penalidade excessiva ou confiscatória.
A jurisprudência deste Tribunal de Justiça da Bahia orienta-se pela necessidade de imposição de limites às multas diárias em casos semelhantes:
“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA COM COMORBIDADES. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA PRESCRITA POR PROFISSIONAL HABILITADO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. POSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO VALOR DAS ASTREINTES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para compelir o custeio da internação da beneficiária, diagnosticada com obesidade grau II e múltiplas comorbidades, em hospital especializado, conforme prescrição médica. A agravante questiona a obrigatoriedade da cobertura e busca a revogação da medida liminar e a limitação da multa cominatória. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento de obesidade mórbida com internação em clínica especializada, quando houver indicação médica e ausência de alternativa terapêutica viável; e (ii) estabelecer se é admissível a limitação do valor da multa cominatória fixada para compelir cumprimento da decisão judicial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O tratamento da obesidade mórbida, quando há indicação médica e falência de outras abordagens terapêuticas, deve ser coberto pelos planos de saúde, independentemente de previsão contratual expressa, desde que o tratamento não seja de cunho meramente estético. 4. A definição do tratamento adequado é atribuição do profissional de saúde responsável e não pode ser substituída por decisão unilateral da operadora, conforme entendimento consolidado do STJ e precedentes do TJBA. 5. O direito à saúde e à vida é indisponível, prevalecendo sobre eventuais limitações contratuais da operadora, especialmente diante de risco iminente de agravamento do quadro clínico da paciente, incluindo possibilidade de morte precoce e agravamento de transtornos psiquiátricos. 6. A limitação da multa cominatória (astreintes) é admitida para evitar seu caráter punitivo ou confiscatório, devendo observar os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e efetividade da tutela jurisdicional. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso parcialmente provido para limitar a multa diária ao montante total de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). (Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8053527-36.2025.8.05.0000, Relator(a): EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES, Publicado em: 28/11/2025)”.
Portanto, a sentença recorrida deve ser reformada exclusivamente para consolidar a limitação da multa cominatória ao teto de R$ 50.000,00, mantendo-se o valor diário fixado pelo juízo de origem.
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao agravo de instrumento, apenas para limitar o montante total da multa cominatória ao teto de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), mantendo integralmente os demais termos da decisão de primeiro grau.
Sala das Sessões, de de 2026.
Rosita Falcão de Almeida Maia
Presidente/Relatora