PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PIRFENIDONA PARA TRATAMENTO DE FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

Trata-se de agravo interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o fornecimento do medicamento pirfenidona, prescrito para tratamento de Fibrose Pulmonar Idiopática. A relação contratual é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608/STJ.

Com a alteração promovida pela Lei nº 14.454/2022 à Lei nº 9.656/98, restou assegurada a cobertura de tratamentos não constantes do Rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos de saúde. O medicamento em questão possui registro na ANVISA e foi devidamente prescrito com plano terapêutico fundamentado.

A exclusão de medicamentos de uso domiciliar mostra-se abusiva quando se trata de fármaco essencial à doença coberta. A recusa injustificada de cobertura vulnera o direito fundamental à saúde e caracteriza abuso contratual. A multa diária fixada em primeiro grau revela-se adequada à efetividade da decisão.

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

É obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de medicamento registrado na ANVISA e prescrito para doença coberta, ainda que não previsto no Rol da ANS.

A exclusão de fármacos de uso domiciliar é abusiva quando se trata de tratamento indispensável à saúde do beneficiário.

Dispositivos legais citados: CF/1988, arts. 5º e 196; CDC, arts. 6º e 51; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022.

 Jurisprudência citada: STJ, Súmula 608; STJ, Súmula 83; EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP; TJSP, Súmula 102; STJ, AgRg no AREsp 578.134/SP.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento de n.º 8025564-53.2025.8.05.0000, em que é Agravante BRADESCO SAUDE S/A e Agravado DERACY ANTONIO NUNES.

Acordam os Desembargadores integrantes desta Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO ao Agravo, nos termos deste voto.

Sala das Sessões, de de 2025.

DES. PRESIDENTE

DES. ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS

Relator

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento. Por unanimidade. Acompanhou o julgamento Dr. Renê Viana.

Salvador, 5 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

A8

Trata-se de Agravo de Instrumento de n.º 8025564-53.2025.8.05.0000 interposto por BRADESCO SAÚDE S/A em face de decisão interlocutória (ID. 494929252) proferida no D. Juízo da 9ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, no sentido de deferir o pedido de tutela antecipada para compelir a operadora de plano de saúde a fornecer o medicamento pirfenidona (267mg), prescrito ao autor DERACY ANTONIO NUNES, sob pena de multa diária de R$ 500,00 até o limite de R$ 100.000,00, determinando ainda a designação de audiência de conciliação.

Em suas razões recursais (ID. 81839478), a agravante defende a necessidade de reforma da decisão interlocutória vergastada para que seja revogada integralmente a ordem judicial que determinou o fornecimento do medicamento em questão, ou, subsidiariamente, que seja concedido prazo mais dilatado para cumprimento da medida judicial imposta.

Argumenta, preliminarmente, que o medicamento prescrito — PIRFENIDONA — não integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, tampouco atende às Diretrizes de Utilização Técnica (DUT), não se configurando, portanto, como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, conforme disposição do art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/98, e art. 17 da RN-ANS n. 465/2021.

Sustenta, ainda, que a decisão ora impugnada impõe à operadora obrigação alheia à sua atividade-fim, qual seja, a de fornecer diretamente medicamento, o que entende ser indevido por razões fiscais, logísticas e contratuais.

Pontua que a cobertura do medicamento exigido pelo recorrido somente seria possível na hipótese de atendimento aos critérios excepcionais estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, o que, segundo a agravante, não restou demonstrado nos autos.

Afirma, ademais, que não há comprovação da eficácia da terapêutica à luz da medicina baseada em evidências, tampouco recomendação pela CONITEC ou órgão técnico internacional com renome, nos moldes do art. 10, §13, da Lei n. 9.656/98, alterado pela Lei n. 14.454/2022.

Assinala o risco de dano irreparável decorrente da imposição de multa coercitiva considerada exorbitante, bem como de desequilíbrio contratual-financeiro, invocando, para tanto, os princípios da legalidade, segurança jurídica e autonomia contratual.

Com isso, pede que seja dado provimento ao recurso nos seguintes termos: "seja concedido o efeito suspensivo para suspender a decisão agravada até o julgamento final deste recurso, sob pena de dano irreparável; alternativamente, seja deferido maior prazo para o fornecimento do medicamento; ao final, requer o provimento total do recurso, para revogar integralmente a respeitável decisão agravada".

Em decisão de ID 81916438, o efeito suspensivo foi indeferido.

O Agravado apresentou contrarrazões (ID 83637688), reiterando a gravidade de seu estado de saúde, a urgência da medicação prescrita e o preenchimento dos requisitos da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência do STJ.

Argumentou que a obrigação da operadora é custear o tratamento, não se limitando ao fornecimento direto, e que a insistência da Agravante em não cumprir a liminar, mesmo após o indeferimento do efeito suspensivo, denota má-fé.

Requereu, assim, o não provimento do Agravo de Instrumento, com a manutenção integral da decisão agravada.

Em cumprimento ao artigo 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, pedindo a sua inclusão em pauta para julgamento, salientando que se trata de recurso passível de sustentação oral, pois atendidas as exigências contidas no CPC e no Regimento Interno deste Tribunal.

Salvador, de de 2025.

DES. ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível

A8

Como visto, trata-se de Agravo de Instrumento de n.º 8025564-53.2025.8.05.0000 interposto por BRADESCO SAÚDE S/A em face de decisão interlocutória (ID. 494929252) proferida no D. Juízo da 9ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, no sentido de deferir o pedido de tutela antecipada para compelir a operadora de plano de saúde a fornecer o medicamento pirfenidona (267mg), prescrito ao autor DERACY ANTONIO NUNES, sob pena de multa diária de R$ 500,00 até o limite de R$ 100.000,00, determinando ainda a designação de audiência de conciliação.

Conheço do recurso, porquanto presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de sua admissibilidade.

A controvérsia central do presente Agravo de Instrumento diz respeito à obrigatoriedade de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, do medicamento pirfenidona para o tratamento de Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI) de seu beneficiário, Sr. Deracy Antonio Nunes, bem como a legalidade da decisão que deferiu a tutela de urgência em primeira instância.

De início, impende reiterar que a relação jurídica estabelecida entre as partes se qualifica como relação de consumo, sujeitando-se, portanto, às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor.

A Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça é uníssona ao determinar a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, com a ressalva de entidades de autogestão, não aplicável ao caso presente.

A incidência do diploma consumerista implica a interpretação das cláusulas contratuais da maneira mais favorável ao consumidor, bem como a nulidade de disposições que se mostrem abusivas ou que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada.

No mérito, a Agravante sustenta a ausência de cobertura obrigatória do medicamento PIRFENIDONA sob a alegação de que não estaria previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e não atenderia às Diretrizes de Utilização Técnica (DUT).

Argumenta, ainda, que o medicamento seria de uso domiciliar, categoria alegadamente excluída da cobertura, e que a operadora não teria a obrigação de fornecê-lo diretamente.

Tais argumentos, não prosperam.

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece um rol mínimo de coberturas obrigatórias.

Por um longo período, a discussão sobre o caráter exemplificativo ou taxativo desse rol foi palco de intensos debates judiciais, culminando, em 2022, com a tese da "taxatividade mitigada" firmada pelo Superior Tribunal de Justiça nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, que reconhecia a possibilidade de cobertura de procedimentos não listados em situações excepcionais, desde que preenchidos certos requisitos.

Contudo, essa discussão foi definitivamente superada pela promulgação da Lei n.º 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, incluindo o § 13 ao seu art. 10. Referido dispositivo legal estabelece, de forma clara e objetiva, os critérios para a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não estejam previstos no rol da ANS.

Vejamos:

Art. 10 (…)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso em análise, o Agravado comprova o preenchimento dos requisitos previstos no inciso I do § 13 da Lei nº 14.454/2022.

O medicamento pirfenidona possui registro e aprovação pela ANVISA, o que, por si só, atesta sua eficácia e segurança à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas.

A regulamentação sanitária de um fármaco pressupõe estudos aprofundados e validação de seus benefícios terapêuticos.

Adicionalmente, o plano terapêutico é expressamente detalhado no relatório médico do Dr. Sergio Jezler (ID 494709773), que não apenas prescreve o uso do medicamento, mas também justifica sua imprescindibilidade diante da doença grave, progressiva e com alto risco de mortalidade que acomete o Agravado.

A urgência do tratamento e o potencial de redução da velocidade de progressão da Fibrose Pulmonar Idiopática são inegáveis e comprovados pela documentação médica colacionada.

A alegação de que a operadora não estaria obrigada a fornecer medicamentos para uso domiciliar também não se sustenta.

Diversos Tribunais pátrios já se manifestaram no sentido de que a exclusão de medicamentos de uso domiciliar em contratos de plano de saúde é abusiva se o fármaco for essencial ao tratamento de doença coberta.

Nesta vertente:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AFRONTA AO ART. 535 DO CPC. OMISSÃO NÃO ESPECIFICADA. SÚMULA Nº 284/STF. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO EXPERIMENTAL. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRINGIR O TRATAMENTO RECOMENDADO. SÚMULA Nº 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Não se conhece do recurso especial, por afronta ao art. 535, II, do CPC, se a parte não especifica quais seriam as omissões, atraindo a Súmula nº 284 do Supremo Tribunal Federal. 2. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais. Súmula nº 83/STJ. 3. Agravo regimental a que se nega provimento.” (STJ, 4ª Turma, AgRg no AREsp nº 578.134/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, j. 06/11/2014)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - NEGATIVA DO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO PIRFENIDONA PELO PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - ILICITUDE - MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. O rol de procedimentos previsto em resoluções normativas da ANS não é taxativo. Ao contrário, elenca os procedimentos e medicamentos mínimos que devem ser colocados à disposição dos segurados. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. (TJ-MG - Apelação Cível: 51341895120198130024, Relator.: Des.(a) Marcos Henrique Caldeira Brant, Data de Julgamento: 24/02/2021, Câmaras Cíveis / 16ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/02/2021)

PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Insurgência da ré contra a sentença de procedência. Condenação do plano de saúde ao fornecimento do medicamento Esbriet (Pirfenidona) . Autor diagnosticado com fibrose pulmonar idiopática. Medicamento de alto custo. Manutenção da condenação. Expressa recomendação médica a respeito da necessidade do medicamento . Negativa de custeio do medicamento de uso domiciliar que se afigurava abusiva. Súmula 102 do TJSP. Precedentes. Plano de saúde que pode limitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento necessário à segurada. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10000487320198260228 SP 1000048-73.2019.8 .26.0228, Relator.: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 09/03/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/03/2021)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FZAER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO AO NAT-JUS - PRESCINDIBILIDADE - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - NINTEDANIBE - FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA - ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - NEGATIVA INDEVIDA - DANOS MORAIS - CARACTERIZAÇÃO - QUANTIFICAÇÃO. O julgador, como destinatário das provas, pode indeferir as diligências que considerar desnecessárias para resolução da lide. Sendo os pareceres emitidos pelo NAT-JUS apenas instrumentos de auxílio ao Magistrado, de modo que não se orienta a substituir a prova pericial, o indeferimento da sua produção não caracteriza cerceamento de defesa. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 469 do STJ . O fato de o medicamento para tratamento de Fibrose Pulmonar Idiopática não constar do rol da ANS, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, além do fato de que "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (REsp nº 183.719/SP). Ainda que seja lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, reputa-se abusiva a recusa de cobertura pelo plano de saúde com base somente na ausência de enquadramento nas diretrizes de utilização da ANS, sem a devida indicação, em contrapartida, de terapêutica alternativa eficaz e segura para a enfermidade que acomete o paciente. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico gera danos morais, tendo em vista que agrava o sofrimento daquele que já se encontra com a saúde debilitada . O valor da indenização por danos morais deve ser fixado considerando o grau da responsabilidade atribuída ao réu, a extensão dos danos sofridos pela v ítima, bem como os princípios constitucionais da razoabilidade e da proporcionalidade.

(TJ-MG - Apelação Cível: 50927790820228130024 1.0000.22 .126981-4/008, Relator.: Des.(a) Octávio de Almeida Neves, Data de Julgamento: 21/06/2024, 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/06/2024)

O que importa é a necessidade do tratamento prescrito pelo médico assistente, e não a forma de sua administração.

Ademais, a tese da Agravante de que não seria sua obrigação fornecer diretamente o medicamento, mas sim custear o tratamento, não justifica a recusa e a inércia em implementar a cobertura. A obrigação de custeio é a essência do contrato de plano de saúde, e sua efetivação pode se dar por diversas vias, como o reembolso, o convênio com farmácias ou a autorização direta para aquisição, sendo incabível a negativa pura e simples sob tal pretexto burocrático.

Quanto aos argumentos relacionados ao suposto desequilíbrio contratual-financeiro e ao dever do Estado, reitera-se que a saúde e a vida são direitos fundamentais que se sobrepõem a interesses meramente econômicos.

A função social do contrato e o princípio da boa-fé objetiva exigem que a operadora de plano de saúde, ao cobrir uma enfermidade, também arque com os meios necessários e eficazes para seu tratamento, sob pena de esvaziar o próprio objeto do contrato e a proteção da expectativa do consumidor.

Por fim, a recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial à vida e à saúde de um beneficiário, especialmente quando este se encontra em situação de vulnerabilidade (idoso e com doença grave), extrapola o mero descumprimento contratual e configura dano moral in re ipsa.

A angústia e aflição causadas pela negativa, em um momento delicado, são presumidas e impõem o dever de indenizar.

As astreintes, fixadas em patamar razoável pela decisão de primeiro grau, são instrumentos legítimos para assegurar o cumprimento da ordem judicial, e a recalcitrância da Agravante em acatá-la, mesmo após o indeferimento do efeito suspensivo por este Tribunal, apenas corrobora a necessidade de sua manutenção e a legitimidade das medidas executivas, como o bloqueio de valores, para garantir a efetividade da tutela.

O pedido de dilação de prazo, apresentado apenas em sede recursal após flagrante descumprimento, evidencia a protelação e a ausência de boa-fé da Agravante.

Diante do exposto, o indeferimento do efeito suspensivo neste Agravo, proferido anteriormente, revelou-se acertado, e a presente análise do mérito apenas consolida a robustez dos fundamentos que embasaram a decisão agravada.

Pelo exposto, VOTO no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao presente Agravo de Instrumento, mantendo integralmente a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 9ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos do Processo nº 8058201-54.2025.8.05.0001.

É como voto.

Sala das Sessões, de de 2025.

DES. ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS

Relator