PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8073511-06.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA |
| AGRAVADO: ANTONIO DA ROCHA PEREIRA e outros |
| Advogado(s): ALMIRA GUIMARAES MARIANI WANDERLEY |
ADMISSIBILIDADE
Presentes os requisitos de admissibilidade do recurso. O agravo de instrumento é cabível (art. 1.015, I, do CPC), a agravante é parte legítima e possui interesse recursal. O recurso é tempestivo, tendo sido interposto em 25/11/2025, conforme prazo do art. 1.003, § 5º, do CPC. O preparo foi devidamente recolhido (IDs 94901032 e 94901033). Dessa forma, conheço do agravo de instrumento.
No que tange ao agravo interno (ID 96284492), este foi interposto contra a decisão que indeferiu o efeito suspensivo. Considerando que o mérito do agravo de instrumento será apreciado neste julgamento colegiado, a análise do agravo interno resta prejudicada, nos termos do art. 932, III, do CPC, combinado com o princípio da economia processual.
Da Ausência de requisitos para a tutela de urgência e ausência de perigo de dano
A agravante sustenta que não estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência. No entanto, a decisão agravada demonstrou, de forma fundamentada, a probabilidade do direito e o perigo de dano.
A probabilidade do direito restou evidenciada pelo relatório médico detalhado (ID 525060890 dos autos originários), subscrito pelo médico pneumologista Dr. Aquiles Assunção Camelier, que atesta a necessidade de assistência domiciliar como condição indispensável para a desospitalização segura do paciente. O laudo indica a necessidade de suporte nutricional, fisioterapia respiratória e motora, fonoaudiologia, técnico de enfermagem e oxigenioterapia. A negativa de cobertura pela operadora (ID 525060882), em descompasso com a prescrição médica, configura, em juízo de cognição sumária, a probabilidade do direito alegado.
O perigo de dano é igualmente manifesto. O agravado é pessoa idosa de 85 anos, com DPOC exacerbada, Alzheimer, sarcopenia severa e hipoxemia crônica, internado desde 26/09/2025. A permanência prolongada em ambiente hospitalar, sem perspectiva de reabilitação adequada, expõe o paciente a elevado risco de infecções hospitalares, agravamento progressivo do quadro clínico e comprometimento irreversível de sua saúde e vida. A demora na disponibilização do tratamento domiciliar representa risco concreto e iminente à sobrevivência do agravado.
Portanto, a decisão agravada está em conformidade com o art. 300 do CPC, que exige a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Rejeito a preliminar.
Da Ausência de negativa administrativa e de pretensão resistida
A agravante alega que não houve pedido administrativo prévio para todos os procedimentos e, portanto, não haveria pretensão resistida a justificar o ajuizamento da ação. Contudo, o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal é no sentido de que não é obrigatório o exaurimento da via administrativa para o ajuizamento de ação judicial, especialmente em casos que envolvem direito à saúde e risco de vida.
Além disso, nos autos originários, consta a negativa expressa de cobertura (ID 525060882) para o tratamento prescrito, o que configura, inequivocamente, a pretensão resistida. Não há que se falar em carência de ação ou extinção do processo sem julgamento do mérito. Rejeito a preliminar.
Do Contrato anterior à Lei nº 9.656/1998 e não adaptação (Tema 123 do STF)
A agravante alega que o contrato de seguro saúde é anterior à Lei nº 9.656/1998 e não foi adaptado, invocando o Tema 123 do STF (RE nº 948.634/RS) para sustentar que as disposições da lei não incidem sobre o contrato.
De fato, o STF, no julgamento do Tema 123, firmou a tese de que as disposições da Lei nº 9.656/1998 incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência ou naqueles que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime. Contudo, a tese não tem o condão de afastar a proteção constitucional ao direito à saúde e à vida.
No caso concreto, a obrigação de custear o home care não deriva exclusivamente da Lei nº 9.656/1998 ou do rol da ANS, mas sim do direito fundamental à saúde (art. 196 da CF), do princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF) e da proteção especial à pessoa idosa (Lei nº 10.741/2003). O contrato, mesmo anterior à lei, deve ser interpretado à luz dos princípios constitucionais e do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quanto à função social do contrato e à boa-fé objetiva.
A jurisprudência do STJ e deste TJBA é pacífica no sentido de que, mesmo em contratos antigos não adaptados, a recusa de cobertura para tratamento indicado por médico é abusiva, quando coloca em risco a vida e a saúde do beneficiário. O direito à saúde não pode ser limitado por cláusulas contratuais que contrariam o ordenamento constitucional. Rejeito a preliminar.
Da necessidade do tratamento e a abusividade da recusa
No mais, o cerne da controvérsia reside na legalidade da recusa da operadora de saúde em fornecer o tratamento em regime de internação domiciliar (home care) ou em clínica de transição, sob a justificativa de ausência de cobertura contratual.
Conforme já ventilado, a necessidade do tratamento multidisciplinar está amplamente demonstrada pelo relatório médico de ID 525060890 (autos originários), assinado pelo Dr. Aquiles Assunção Camelier, CRM-BA 12277. O agravado, idoso com 85 anos, é portador de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) exacerbada, Alzheimer, sarcopenia severa e hipoxemia crônica.
O laudo médico é categórico ao prescrever a assistência domiciliar como condição indispensável para a desospitalização segura, indicando a necessidade de suporte nutricional, fisioterapia respiratória e motora, fonoaudiologia, técnico de enfermagem e oxigenioterapia. A permanência prolongada em ambiente hospitalar expõe o paciente a riscos, como infecções e agravamento do quadro clínico.
A Súmula nº 12 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia é clara:
Súmula nº 12 do TJBA – Havendo recomendação pelo médico responsável, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento "home care", ainda que pautada na ausência de previsão contratual ou na existência de cláusula expressa de exclusão.
A referida súmula consolida o entendimento de que a negativa de cobertura para home care, quando indicado pelo médico assistente, é abusiva, independentemente de previsão contratual. Trata-se de aplicação dos princípios consumeristas, especialmente o art. 51, IV, do CDC, que considera nulas de pleno direito as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade.
No caso em tela, a recusa de cobertura não apenas contraria a súmula, mas também viola o direito fundamental à saúde, consagrado no art. 196 da Constituição Federal, e o princípio da dignidade da pessoa humana, fundamento da República (art. 1º, III, da CF).
Da proteção especial à pessoa idosa
É imperioso reforçar, ademais, que o agravado, com 85 anos de idade, é pessoa idosa e goza de proteção especial conferida pelo Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/2003). O art. 3º, § 2º, do referido estatuto estabelece prioridade especial aos maiores de 80 anos, assegurando-lhes tratamento diferenciado e preferencial.
O art. 15 do Estatuto do Idoso dispõe que é obrigação do Estado e da sociedade assegurar à pessoa idosa a proteção à vida e à saúde, mediante a efetivação de políticas sociais públicas que permitam um envelhecimento saudável e em condições de dignidade. No âmbito dos planos de saúde, essa proteção se traduz na impossibilidade de negativa de cobertura para tratamentos essenciais à manutenção da vida e da saúde do idoso.
A operadora de plano de saúde, ao negar a cobertura do home care prescrito, desrespeita frontalmente o Estatuto do Idoso, expondo o agravado a risco iminente de dano grave e irreparável à sua saúde.
Da função social do contrato e a relativização do pacta sunt servanda
A agravante invoca o princípio do pacta sunt servanda e a autonomia da vontade para justificar a recusa de cobertura. No entanto, tais princípios não são absolutos no ordenamento jurídico brasileiro, especialmente nas relações de consumo e nas que envolvem direitos fundamentais.
O art. 421 do Código Civil estabelece que a liberdade contratual deve ser exercida em razão e nos limites da função social do contrato. O Código de Defesa do Consumidor, aplicável à relação entre a agravante e o agravado, impõe a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC) e a nulidade de cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV, do CDC).
No caso concreto, a cláusula que exclui a cobertura do home care, ou a ausência de previsão contratual, não pode prevalecer sobre o direito à vida e à saúde do agravado. A recusa de cobertura é abusiva, pois impõe ao consumidor um ônus excessivo, colocando em risco sua própria sobrevivência.
Do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e o mutualismo
A agravante alega que a imposição da cobertura do home care viola o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e o princípio do mutualismo, prejudicando toda a massa de segurados. Esse argumento, embora relevante, não pode prevalecer sobre a proteção à vida e à saúde.
O equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de plano de saúde deve ser preservado, mas não pode servir de escusa para a negativa de cobertura de tratamentos essenciais prescritos por médico. A previsibilidade dos riscos integra a essência do contrato de seguro, e a operadora deve estar preparada para arcar com os custos dos tratamentos necessários à preservação da saúde dos beneficiários, especialmente quando se trata de paciente idoso com múltiplas comorbidades.
Além disso, a imposição do custeio do home care não configura quebra do mutualismo, mas sim a concretização do próprio mutualismo, que é a solidariedade entre os segurados para o custeio dos tratamentos necessários. A operadora não pode se furtar a cumprir sua obrigação contratual sob o argumento de que isso prejudicará a coletividade, quando a própria coletividade é a beneficiária do sistema.
Da multa diária e do prazo para cumprimento
A agravante requer a redução da multa diária fixada em R$ 500,00 e o estabelecimento de prazo razoável para cumprimento. A multa diária foi fixada em valor moderado (R$ 500,00), com limite de R$ 100.000,00, visando assegurar o cumprimento da decisão e não configurando valor excessivo ou confiscatório. O prazo de 3 (três) dias para cumprimento é razoável e proporcional, considerando a urgência do tratamento e a necessidade de pronta intervenção para evitar danos à saúde do agravado.
A multa diária é instrumento de coerção processual (art. 537 do CPC) e sua fixação deve considerar a capacidade econômica do devedor e a necessidade de garantir a efetividade da tutela. No caso, o valor fixado é compatível com o porte da agravante e suficiente para assegurar o cumprimento da decisão. Rejeito o pedido de redução da multa e de alteração do prazo.
Da necessidade de comprovação de desembolso para reembolso e da rede credenciada
A agravante alega que o reembolso de despesas fora da rede credenciada depende de comprovação de efetivo desembolso e deve observar os limites contratuais. No entanto, a decisão agravada determinou o fornecimento integral dos procedimentos pela rede credenciada, e não o reembolso de despesas. A hipótese é de obrigação de fazer, e não de reembolso.
Portanto, as alegações relativas ao reembolso e à necessidade de comprovação de desembolso são impertinentes ao caso concreto, pois a decisão agravada não impôs à agravante a obrigação de reembolsar despesas, mas sim de fornecer o tratamento em sua rede credenciada ou por meio de home care.
Da distinção entre home care e cuidador
A agravante faz extensa argumentação sobre a distinção entre internação domiciliar, assistência domiciliar e cuidador, sustentando que o serviço de cuidador não é de responsabilidade da operadora. No entanto, a prescrição médica é clara ao indicar a necessidade de internação domiciliar com equipe multiprofissional, incluindo técnico de enfermagem, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e nutricionista. Não se trata de mero cuidador, mas de assistência domiciliar de caráter hospitalar, imprescindível para a sobrevivência e recuperação do paciente.
O relatório médico (ID 525060890) demonstra que o paciente necessita de atenção em tempo integral, com suporte de oxigenioterapia, fisioterapia e cuidados de enfermagem, o que se enquadra no conceito de internação domiciliar como substituição à internação hospitalar. A distinção entre home care e cuidador é irrelevante para o caso, uma vez que a prescrição médica exige a primeira modalidade.
A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia é pacífica e consolidada no sentido de que é abusiva a recusa de plano de saúde em custear tratamento de home care quando indicado por médico assistente. Cito, a propósito, os seguintes precedentes:
"ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. OBRIGAÇÃO CONSTITUCIONAL DO ESTADO EM GARANTIR TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR NECESSÁRIO E ADEQUADO. HOME CARE. NECESSIDADE DO ACOMPANHAMENTO COMPROVADA ATRAVÉS DE RELATÓRIOS MÉDICOS EMITIDOS POR ESPECIALISTAS. PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS INSERTOS NO ARTIGO 300 DO CPC. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...] As normas constitucionais e infraconstitucionais estabelecem o direito à saúde diretamente vinculado ao princípio maior da dignidade da pessoa humana, não podendo o Estado da Bahia ou a qualquer empresa credenciada ao ente público se escusar do dever de promover imediatamente o bem-estar do cidadão, sob pena de incorrer em ato inconstitucional." (TJ-BA, Agravo de Instrumento nº 8042383-07.2021.8.05.0000, Rel. Maria de Fátima Silva Carvalho, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, j. 29/06/2021)
"ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. MÉRITO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS UNIDADES COOPERATIVAS LIGADAS AO SISTEMA UNIMED. PRECEDENTES DO STJ. APELO DA AUTORA. PLEITO DE MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. POSSIBILIDADE. NEGATIVA DE HOME CARE. BENEFICIÁRIA IDOSA - 92 ANOS. RISCO À INTEGRIDADE FÍSICA DA PACIENTE. VALOR REDIMENSIONADO PARA R$10.000,00. ADEQUAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. PRECEDENTES DO TJBA. [...] A interrupção do custeio do home care causou sérios riscos de agravamento do quadro clínico e à integridade física da Autora, alcançando, assim, a estatura de dano moral, com abalo aos atributos da personalidade humana." (TJ-BA, Apelação nº 8056403-34.2020.8.05.0001, Rel. Maria do Rosário Passos da Silva Calixto, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, j. 15/08/2024)
Os precedentes citados confirmam a orientação jurisprudencial dominante neste Tribunal, aplicável ao caso concreto.
Da necessidade de perícia judicial
A agravante requer a realização de perícia judicial para comprovar a efetiva necessidade do tratamento. O pedido deve ser rejeitado em sede de agravo, sob pena de supressão de insistência.
DISPOSITIVO
Ante o exposto, na forma do art. 932, III e VIII, do CPC, voto no sentido de:
a) CONHECER do Agravo de Instrumento e NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a decisão agravada;
b) JULGAR PREJUDICADO o Agravo Interno interposto, nos termos do art. 932, III, do CPC.
É como voto.
Salvador/BA, data da assinatura eletrônica.
DES. RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
Relator
R-07