PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). DESPROVIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS. 

I. Caso em exame 

Trata-se de recursos de apelação simultâneos interpostos contra a sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de obrigação de fazer cumulado com indenização por danos morais, em demanda envolvendo a cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde. A consumidora, ora 1ª apelante, idosa e hipossuficiente, buscou a cobertura para procedimento cirúrgico bucomaxilofacial. A operadora de saúde, Bradesco Saúde S/A, negou a cobertura sob a alegação de que o procedimento foi solicitado por profissional não referenciado e que parte dos materiais não possuiria cobertura obrigatória pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A sentença de primeiro grau reconheceu a abusividade da negativa e condenou a operadora ao custeio do tratamento e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 

II. Questão em discussão 

As questões em discussão consistem em: (i) verificar a legalidade e abusividade da negativa de cobertura por plano de saúde com base na alegação de profissional não credenciado e de materiais não previstos no rol da ANS; e (ii) analisar se a recusa indevida da operadora configura dano moral indenizável e se o quantum indenizatório arbitrado é razoável e proporcional. 

III. Razões de decidir 

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a aplicação das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme sedimentado pela Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". A condição de hipossuficiência e idosa da consumidora impõe uma interpretação contratual mais favorável aos seus direitos.

Conforme expressamente reconhecido na sentença, a patologia que acomete a demandante possui previsão no rol de procedimentos com cobertura obrigatória pela ANS. A operadora de saúde possui a prerrogativa de restringir as enfermidades cobertas, mas não de limitar os tratamentos a serem realizados para a cura da moléstia. O Rol da ANS, como pacificado pela jurisprudência, ostenta natureza meramente exemplificativa, não podendo, em hipótese alguma, limitar o direito à saúde do beneficiário ou a autonomia do profissional médico, que detém o conhecimento técnico para determinar o tratamento mais adequado ao paciente. Inclusive, o art. 19, VIII, da RN nº 465/2021 da ANS, é claro ao determinar a cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais para a segmentação hospitalar, incluindo exames, medicamentos, anestésicos e materiais indissociavelmente ligados ao ato cirúrgico.

Ainda que a operadora alegue que a autora optou por profissional não referenciado, a Súmula Normativa nº 11/2007 da ANS veda a negativa de autorização para a realização de procedimento exclusivamente em razão de o profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora. Em casos de inexistência ou comprovada insuficiência de profissional credenciado, ou em situações de urgência ou emergência, o reembolso integral é cabível. No presente caso, a autora alegou que a ré descumpriu a liminar e não indicou profissional credenciado em tempo hábil, o que a obrigou a buscar atendimento particular. O descumprimento injustificado da liminar e a demora na autorização de guias e comunicação ao hospital credenciado foram reiteradamente noticiados nos autos, demonstrando a recalcitrância da operadora.

Quanto à alegação de que materiais customizados (como placas de reconstrução e guias cirúrgicos 3D) não possuem registro de cobertura obrigatória pela ANS, a operadora foi condenada a custear integralmente os procedimentos, incluindo os materiais. A decisão de primeira instância já limitou o reembolso das despesas de profissionais e materiais de rede privada aos valores previstos na tabela de custeio do plano de saúde e não obrigou a operadora a fornecer materiais de marcas específicas exigidas pelo médico assistente, apenas determinou a cobertura dos materiais necessários ao procedimento, sem especificação de marca, de modo que a sentença já considerou as argumentações da operadora nesse aspecto.

A tese de que a negativa de cobertura não configura dano moral, por ter sido exercício regular do direito contratual, não se sustenta. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Egrégio Tribunal de Justiça é uníssona em reconhecer que a recusa indevida e injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico-assistencial, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral. Tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, configurando dano moral in re ipsa, que prescinde de prova de efetivo prejuízo.

Na fixação do quantum indenizatório a título de danos morais, devem ser observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico-punitivo da medida, a fim de desestimular a reiteração da conduta ilícita, sem, contudo, ensejar o enriquecimento sem causa da vítima. Apesar de a apelante ter colacionado julgados com indenizações superiores em situações similares, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), fixado pela sentença, não se mostra irrisório ou desproporcional, dado que atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade e se alinha a outros precedentes para situações de falha na prestação do serviço que geram abalo moral. A conduta da operadora, embora tenha gerado transtornos, foi mitigada pela concessão da tutela provisória de urgência, que garantiu o custeio do procedimento. O valor arbitrado pela primeira instância já cumpre o caráter compensatório e pedagógico-punitivo da condenação.

IV. Dispositivo e tese 

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e DESPROVER ambos os recursos, mantendo a sentença em todos os seus termos. Diante da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios devidos pela operadora de saúde para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação. 

Tese de julgamento: 

"É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde sob a alegação de profissional não referenciado ou de que materiais necessários ao ato cirúrgico não possuem cobertura obrigatória pela ANS, dado o caráter exemplificativo do rol da ANS e a vedação de restrição à autonomia médica e à escolha do profissional em casos de insuficiência da rede credenciada." 

"A recusa indevida de cobertura de tratamento médico por plano de saúde, que agrava a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, configura dano moral in re ipsa, sendo desnecessária a comprovação de efetivo prejuízo." 

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8041394-27.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante VERALUCIA SANTOS SILVA e outros e como apelada BRADESCO SAUDE S/A e outros.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER e DESPROVER o recurso, nos termos do voto do relator. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 23 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de APELAÇÕES CÍVEIS interpostas por VERALUCIA SANTOS SILVA e BRADESCO SAÚDE S/A contra a sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA que, julgou parcialmente procedentes os pedidos, nos seguintes termos:

“Por todo o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido, extinguindo o feito com resolução do mérito, na forma do artigo 487, inciso I, do CPC, para:

1) confirmar a tutela antecedente e condenar a parte demandada a custear integralmente os procedimentos indicados no relatório médico de Id 379110211, a serem feitos por profissionais credenciados (especializados) e em hospital credenciado ao plano, arcando com os honorários da equipe médica, se credenciada, ou por meio de reembolso, se não for credenciada e houver médico credenciado ao plano nesta especialidade, habilitado a fazer o procedimento cirúrgico específico;

2) determinar a cobertura das despesas com anestesistas e anestesias, além de toda a medicação e materiais necessários ao procedimento, sem especificação de marca, incluindo a consulta pré anestésica;

3) Ressarcir a parte autora em danos morais, no patamar de R$5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação até a data da vigência da Lei 14.905/2024, sendo calculados de acordo com o artigo 406, §§ 1º e 2º do Código Civil a partir da vigência da Lei 14.905/2024, mais correção monetária pelo IPCA, a partir do arbitramento”.

A autora interpôs recurso de apelação (id 81252895) alegando que o valor da indenização por danos morais fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é irrisório e desproporcional à gravidade da conduta da ré, pleiteando o incremento para R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais). Requer o pagamento integral dos honorários médicos (R$ 34.000,00) pelo profissional de sua confiança (Dr. Carlos Vinícius Ayres Moreira, CRO/BA 10381), dada a ausência de indicação tempestiva de profissional credenciado pela ré. Por fim, pugna pela fixação dos honorários de sucumbência sobre o valor da condenação em obrigação de fazer e em danos morais, conforme entendimento do STJ.

Contrarrazões da operadora de saúde, id. 81252904.

A operado de saúde interpôs recurso de apelação (ID 81252897), sustentando que a sentença carece de reforma, uma vez que não pode ser punida por agir nos exatos termos do contrato. Alegou que a autora optou por profissional não referenciado, o que descaracterizaria a obrigação de custeio integral.

Afirmou que parte dos materiais solicitados (materiais customizados e guias cirúrgicos 3D) não possui cobertura obrigatória pela ANS e que a operadora autorizou parcialmente o procedimento conforme as diretrizes da ANS. Sustentou que a negativa de cobertura não configura dano moral, pois não houve conduta ilícita ou abusiva, mas sim exercício regular do direito contratual.

Concluiu que não houve falha na prestação de serviços nem dano moral indenizável, pois o inadimplemento contratual por si só não gera dano moral, e que o objetivo central da ação (preservação da saúde da autora) foi atingido com a concessão da liminar. Requereu a reforma da sentença para afastar a condenação ao custeio integral dos procedimentos e à indenização por danos morais. Subsidiariamente, caso mantida a condenação por danos morais, pugnou para que o valor seja arbitrado conforme os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Por fim, alegou que os honorários advocatícios sucumbenciais deveriam ser fixados sobre o valor da causa, e não sobre o valor da condenação em obrigação de fazer, pois esta não gera proveito econômico imediato ao autor.

Contrarrazões da autora pedindo o desprovimento do recurso, 81252902.

É o relatório.

Salvador, data registrada no sistema.

Des. Cássio Miranda

Relator

7

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos.

Trata-se de recursos de apelação simultâneos interpostos contra a sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de obrigação de fazer cumulado com indenização por danos morais, em demanda envolvendo a cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde.

A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". A consumidora, ora 1ª apelante, enquadra-se na posição de hipossuficiente e idosa, o que demanda uma interpretação contratual mais favorável aos seus direitos.

A Bradesco Saúde S/A alega que a negativa de cobertura se deu por o procedimento ter sido solicitado por profissional não referenciado e por parte dos materiais não possuírem cobertura obrigatória pela ANS.

No entanto, conforme expressamente reconhecido na sentença de primeiro grau, a doença que acomete a parte demandante possui previsão no rol de procedimentos com cobertura obrigatória pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A operadora de saúde pode restringir as enfermidades cobertas, mas não limitar os tratamentos a serem realizados. O Rol da ANS, como pacificado pela jurisprudência, possui natureza meramente exemplificativa, não podendo limitar o direito à saúde nem a autonomia do profissional médico, que é quem detém o conhecimento técnico para determinar o tratamento mais adequado. O art. 19, VIII, da RN nº 465/2021 da ANS, inclusive, é claro ao determinar a cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais para a segmentação hospitalar, incluindo exames, medicamentos, anestésicos, e materiais ligados ao ato cirúrgico.

Ainda que a operadora alegue que a autora optou por profissional não referenciado, a Súmula Normativa nº 11/2007 da ANS veda a negativa de autorização para a realização de procedimento exclusivamente em razão de o profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora. Em casos de inexistência ou insuficiência de profissional credenciado, ou em situações de urgência ou emergência, o reembolso integral é cabível. No caso em tela, a autora alegou que a ré descumpriu a liminar e não indicou profissional credenciado em tempo hábil, o que a obrigou a buscar atendimento particular. O descumprimento injustificado da liminar e a demora na autorização de guias e comunicação ao hospital credenciado foram reiteradamente noticiados nos autos.

Quanto à alegação de que materiais customizados (como placas de reconstrução e guias cirúrgicos 3D) não possuem registro de cobertura obrigatória pela ANS, a operadora foi condenada a custear integralmente os procedimentos, incluindo materiais. A decisão de primeira instância limitou o reembolso das despesas de profissionais e materiais de rede privada aos valores previstos na tabela de custeio do plano de saúde, e não obrigou a operadora a fornecer materiais de marcas específicas exigidas pelo médico assistente, apenas determinou a cobertura de materiais necessários ao procedimento sem especificação de marca. Dessa forma, a sentença já considerou as argumentações da operadora nesse aspecto.

A tese de que a negativa de cobertura não configura dano moral, pois teria sido exercício regular do direito contratual, não se sustenta. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal é uníssona em reconhecer que a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico-assistencial, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral. Tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, configurando dano moral in re ipsa, que prescinde de prova de efetivo prejuízo.

Portanto, as razões apresentadas pela Bradesco Saúde S/A não são suficientes para reformar a sentença, devendo ser mantida a condenação ao custeio do tratamento e ao pagamento de danos morais.

De outro lado, a apelante Veralucia Santos Silvabusca a majoração da indenização por danos morais de R$ 5.000,00 para R$ 25.000,00, alegando que o valor fixado é irrisório e desproporcional à gravidade da conduta da ré e ao sofrimento suportado, considerando sua condição de idosa e hipossuficiente. Argumenta que a negativa foi abusiva e a ré descumpriu a liminar, protelando a cirurgia por longo período.

Na fixação do quantum indenizatório a título de danos morais, devem ser observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico-punitivo da medida, a fim de desestimular a reiteração da conduta ilícita, sem, contudo, ensejar o enriquecimento sem causa da vítima.

Apesar de a apelante ter colacionado julgados com indenizações de R$ 10.000,00 e R$ 15.000,00 em situações similares, o valor de R$ 5.000,00, fixado pela sentença, não se mostra irrisório ou desproporcional, dado que atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade e se alinha a outros precedentes para situações de falha na prestação do serviço que geram abalo moral. A conduta da operadora, embora tenha gerado transtornos, foi mitigada pela concessão da tutela provisória de urgência, que garantiu o custeio do procedimento. O valor arbitrado pela primeira instância já cumpre o caráter compensatório e pedagógico-punitivo da condenação.

Quanto ao pedido de pagamento integral dos honorários médicos e a fixação dos honorários de sucumbência sobre a obrigação de fazer e os danos morais, a sentença já se manifestou sobre o custeio integral dos procedimentos, determinando a prestação do serviço na rede credenciada, fixando os honorários devidos sobre o valor da condenação, não havendo que se falar em alterações nesse sentido.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e DESPROVER ambos os recursos, mantendo a sentença.

Diante da sucumbência recursal, majoro os honorários devidos pela operadora de saúde para 12% sobre o valor da condenação.

Salvador, data registrada no sistema. 

Des. Cássio Miranda 

Relator