PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE. IMPLANTE DE TRANSCATETER MITRACLIP. ROL DA ANS. URGÊNCIA COMPROVADA. DECISÃO LIMINAR MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio, no prazo de 24 horas, do procedimento “Oclusão do Apêndice Atrial Esquerdo e Reparo Transcateter da Valva Mitral (MitraClip)” em favor do segurado, mediante recomendação médica, sob pena de multa diária. A decisão judicial considerou a natureza emergencial do procedimento, determinando sua realização por meio de rede credenciada ou indicada pelo médico assistente, vedada a coparticipação do beneficiário.
II. Questão em discussão

Discute-se a legalidade da imposição judicial à operadora para custear procedimento cirúrgico não constante do rol da ANS, à luz da urgência médica demonstrada e da autonomia do profissional de saúde assistente. Questiona-se, ainda, a existência dos requisitos legais para afastamento da taxatividade do rol.
III. Razões de decidir

1.           A tutela de urgência se sustenta na presença de elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.

2.           Laudos médicos acostados aos autos demonstram a gravidade do quadro clínico do segurado, portador de doenças cardíacas complexas e múltiplas comorbidades, sendo o MitraClip indicado como medida essencial e urgente à preservação da vida.

3.           Ainda que o procedimento não integre o rol da ANS, o STJ já decidiu que a taxatividade é mitigada, sendo cabível a cobertura excepcional quando presentes requisitos como prescrição médica fundamentada e inexistência de substituto no rol (Tema 1236/STJ).

4.           A jurisprudência é pacífica no sentido de que a operadora não pode se sobrepor à decisão clínica do médico assistente, cabendo-lhe o custeio do tratamento prescrito quando essencial à saúde do beneficiário.

5.           A negativa de cobertura em razão da ausência do procedimento no rol, frente à urgência comprovada, compromete o direito fundamental à saúde, assegurado constitucionalmente.
IV. Dispositivo e tese

6.           Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
"1. É legítima a imposição judicial à operadora de plano de saúde para custear procedimento cirúrgico não previsto no rol da ANS, quando comprovada a urgência e a essencialidade da medida ao tratamento do paciente.

7.           A taxatividade do rol da ANS é mitigada quando presentes elementos técnicos e médicos que demonstrem a ausência de alternativa terapêutica eficaz e a necessidade imediata do tratamento indicado." 

Vistos, relatados e discutidos estes autos do agravo de instrumento nº 8053484-02.2025.8.05.0000, em que são partes as acima nominadas.  

ACORDAM os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO, pelas razões adiante expostas.

Salvador/BA,  data registrada no sistema. 

PRESIDENTE 

Zandra Anunciação Alvarez Parada

Juíza Substituta de Segundo Grau – Relatora  

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 25 de Fevereiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. em face de DECISÃO INTERLOCUTÓRIA (ID. 516039986) proferida no Juízo da 19ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, no sentido de deferir tutela de urgência satisfativa para compelir a operadora de plano de saúde a custear, no prazo de 24 horas, o procedimento denominado “Oclusão do Apêndice Atrial Esquerdo e Reparo Transcateter da Valva Mitral (MitraClip)”, sob pena de multa diária, nos seguintes termos: 

[...] Em face do exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA SATISFATIVA, inaudita altera pars, com base no art. 300 do Código de Processo Civil, para determinar que a AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. autorize e custeie, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, o procedimento de "Oclusão do Apêndice Atrial Esquerdo e Reparo Transcateter da Valva Mitral" (MitraClip), incluindo todos os materiais, exames preparatórios, honorários médicos e hospitalares necessários, através de sua rede credenciada (Hospital da Bahia) ou, na falta desta, em estabelecimento indicado pelo médico assistente, VEDADA qualquer cobrança de coparticipação por tratar-se de procedimento de urgência/emergência (art. 12, V, "c", Lei 9.656/98), sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), na hipótese de descumprimento.  

Considerando que os relatórios médicos datam de período anterior ao ajuizamento da ação, determino ao autor que apresente, no prazo de 05 (cinco) dias, relatório médico atualizado confirmando a permanência da indicação urgente do procedimento, sob pena de revogação da presente liminar.  

Ademais, intime-se a parte autora para que apresente orçamento do tratamento ora deferido, em igual prazo, para fins de eventual penhora em caso de descumprimento da tutela.   

Cite-se. Intimem-se com urgência. 

Publique-se. Cumpra-se.  

Em suas razões recursais, a agravante aduz que não se encontram presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, notadamente o perigo de dano, haja vista que o agravado não comprovou urgência no início do tratamento, tampouco demonstrou risco iminente à sua saúde. Aponta a inexistência de prova médica nesse sentido, argumentando que os documentos acostados não atestam agravamento do quadro clínico em caso de adiamento do procedimento.

Sustenta, em segundo plano, a ausência de obrigatoriedade de cobertura do procedimento pleiteado, uma vez que o tratamento MitraClip não integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, tampouco as Diretrizes de Utilização (DUT). Alega que a cobertura fora do rol somente é excepcionalmente admitida quando atendidos os requisitos legais e jurisprudenciais, conforme o art. 10, §13, da Lei 9.656/98 e a tese fixada pelo STJ no julgamento dos EREsp 1.886.929 e 1.889.704 (Tema 1236).

Afirma que não foi comprovada a indispensabilidade do procedimento requerido nem apresentada recomendação de órgãos técnicos de renome, o que inviabiliza o afastamento da taxatividade do rol da ANS. Aponta, ainda, que o parecer técnico da própria ANS (Parecer Técnico nº 34/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024) nega a incorporação do MitraClip por ausência de evidências clínicas robustas.

Com isso, pede: "(i) a urgente antecipação da tutela recursal, a fim de que a decisão agravada seja, desde logo, revista para que a liminar reste indeferida, nos moldes do artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil; (ii) subsidiariamente, que, ao menos, seja a eficácia da r. decisão recorrida suspensa com base no art. 995, § único, do CPC, até o julgamento final deste recurso; (iii) no mérito, seja o presente recurso PROVIDO integralmente pelo E. Colegiado, reformando-se em definitivo a r. decisão agravada, com a sua consequente cassação."

Não foram apresentadas as contrarrazões, conforme certidão de ID 92734834.

É o relatório.     

Inclua-se em pauta de julgamento. 

Salvador,           de de 2026.

Zandra Anunciação Alvarez Parada

Juíza Substituta de Segundo Grau – Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade recursal, passa-se ao exame do pedido de tutela de urgência recursal pleiteada, na forma do art. 932, II, do CPC. 

Na origem, o agravado ajuizou ação cominatória com pedido de tutela de urgência objetivando compelir a operadora de saúde AMIL a custear, em caráter imediato, procedimento cirúrgico denominado "Oclusão do Apêndice Atrial Esquerdo e Reparo Transcateter da Valva Mitral – MitraClip", prescrito por seu médico assistente em razão de condição cardiovascular.

O juízo de origem deferiu a liminar determinando o custeio do procedimento no prazo de 24 horas.

A AMIL interpôs agravo de instrumento sustentando a ausência de urgência, ausência de obrigação contratual e ausência de cobertura obrigatória segundo o rol da ANS. Defende a necessidade de reforma da decisão interlocutória vergastada para que seja revogada a liminar deferida e indeferido o pedido de tutela de urgência, ou, subsidiariamente, seja suspensa sua eficácia até o julgamento definitivo do recurso.

Inicialmente, destaque-se que à via recursal eleita compete a análise da manutenção ou não da decisão interlocutória agravada, com base nas evidências do acervo probatório próprio deste momento processual, a luz da probabilidade ou não do direito, e se há, para o caso em concreto, perigo de dano difícil ou impossível de reparar a quem o suportar, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil. 

Emerge dos autos a razoabilidade da medida antecipatória deferida na origem, visto tratar-se de demanda que versa sobre o direito à saúde, e consequentemente à vida, fato que torna o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação inverso, ou seja, para parte Agravada. 

A decisão agravada encontra-se adequadamente fundamentada, com amparo na documentação médica acostada aos autos originários, da qual se extrai não apenas a existência de patologia indicada, mas também a urgência do procedimento indicado como essencial à preservação da saúde e da dignidade da parte agravada e autora.

Ademais, dos documentos acostados nos autos de origem (ID 514295667, bem como ID 515823904 a ID 515828561), em especial relatório médico de ID 515823908, observa-se que a agravada necessita realizar o tratamento cirúrgico prescrito, posto que é portadora de “portador de hipertensão, diabetes, DRC dialítica, ICFER isquêmica (DAC/PASSADO DE IAM E ATC), FA persistente e passado de implante de CDI. Internado recentemente com quadro de IC descompensada ECG de admissão com FA e RV controlada. Realizou ECO TE que evidenciou, entre outros achados, aumento importante e Insuficiência mitral de grau importante (Carpentier IIIB). do átrio”, bem como indica as seguintes conclusões: “Aumento importante do átrio esquerdo. - Comprometimento segmentar do miocárdio do ventrículo esquerdo com disfunção sistólica de grau leve a moderado. - Disfunção sistólica do ventrículo direito de grau discreto. - Insuficiência mitral de grau importante (Carpentier IIIB). - Insuficiência tricúspide de grau discreto. - Hipertensão pulmonar discreta. Presença de superfície mínima de coaptação na janela 4 câmaras; presença de jato concêntrico”.

Sobre o tema, importante consignar que a saúde, sendo um bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade da pessoa humana, foi alçada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem, manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social e conforme interpretação conjunta dos arts. 170 e 193, da CF/88.

Com efeito, a Resolução CONSU nº 8, de 03.11.1998, do Conselho de Saúde Suplementar (instituído pela Lei nº 9.656/98), em seu art. 4º, V, bem como a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, autorizam as operadoras de planos e seguros de saúde a instaurarem junta médica quando houver divergência clínica entre o médico assistente e a operadora.

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça fixou a seguinte tese, no Tema 1069:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Quanto a pertinência do ato cirúrgico, cediço que a escolha do tratamento e a definição dos materiais cabem ao médico responsável que detém contato direto com a paciente e avalia seu estado clínico, sendo ilícita a ingerência da operadora em detrimento da autonomia técnica do profissional responsável.

Destaque-se que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura [...]” (STJ - REsp 668.216/SP, Relator: Ministro MENEZES DIREITO, Terceira Turma, DJ 02.04.2007). 

Nesse sentido, jurisprudência:

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – DANOS MORAIS – Indicação médica para realização de cirurgia de hérnia de disco da coluna lombar por via endoscópica e infiltrações, bem como dos materiais específicos necessários aos procedimentos - Recurso da ré contra a r. sentença de procedência que a condenou a custear as cirurgias indicadas à autora, bem como em danos morais – Negativa de cobertura - Alegação de divergência entre a prescrição médica e junta médica da operadora de saúde e pedido de redução do quantum indenizatório dos danos morais - Operadora de saúde que autorizou parcialmente a cobertura dos procedimentos prescritos, bem como para os materiais cirúrgicos específicos, após a análise da junta médica instaurada - Análise da junta médica do plano de saúde que não pode se sobrepor à prescrição médica - Compete tão somente ao cirurgião, que tem contato direto com a paciente e acompanha presencialmente o seu quadro clínico, a prerrogativa de decidir pela opção terapêutica mais adequada no tratamento da enfermidade, bem como a necessidade dos materiais específicos a serem utilizados, - Negativa que representa verdadeira restrição de direito, incompatível com a natureza do contrato de prestação de serviços de saúde – Danos morais incontestes, pois decorrentes da negativa indevida de cobertura – Indenização fixada em R$ 10.000,00 que atende o caráter punitivo e pedagógico, sem gerar enriquecimento ilícito, não comportando redução - RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-SP - Apelação Cível: 1026946-11 .2022.8.26.0005 São Paulo, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 08/08/2023, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/08/2023)

(grifos acrescidos)

Alega a parte agravante que a negativa se deu por necessidade de adequação técnica da cobertura, nos termos contratuais e do rol taxativo da ANS.

Todavia, consabido, que o plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a operadora/seguradora não pode recusar a cobertura assistencial contratada, tampouco decidir qual o melhor tratamento para o paciente e o tempo de prorrogação para sua realização, tarefa essa de competência da equipe médica especializada assistente.

Precedente em situação semelhante:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL . INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE. IMPLANTE DE TRANSCATETER MITRACLIP. ROL DA ANS.1 . Havendo comprovação da eficácia do procedimento de reparo percutâneo da válvula mitral por MitraClipa para pacientes com insuficiência mitral grave, à luz das ciências da saúde e baseada em evidências científicas exaradas pelo NatJus/RS e pelo Conselho Federal de Medicina, resta preenchido um dos requisitos previstos na legislação que autoriza a cobertura de tratamento não incluído no Rol da ANS. Art. 10, § 13, II, da Lei n. 9 .656/98. Ademais, atestada a emergência, a cobertura pleiteada também encontraria resguardo no art. 35-C, II, da Lei. Sentença confirmada . 2. Verba honorária sucumbencial. Sendo líquido o valor atribuído à causa, deve ser fixada com base no art. 85, § 2º, do CPC . Arbitramento no percentual mínimo legal que não comporta redução. 3. Honorários recursais devidos. APELAÇÃO DESPROVIDA .

(TJ-RS - Apelação Cível: 51899610720238210001 PORTO ALEGRE, Relator.: Cláudia Maria Hardt, Data de Julgamento: 31/07/2024, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 31/07/2024)

(grifos acrescidos)

Assim, analisando-se o feito e todas as circunstâncias apresentadas, tem-se que a situação da recorrida preenche os requisitos estabelecidos no artigo 300 do código de Processo Civil, quais sejam a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, tendo em vista a patologia da parte Recorrida e a possibilidade de seu agravamento de forma irreversível na hipótese de não ser cuidada de forma adequada. 

Isto posto, vota-se no sentido de CONHECER DO RECURSO PARA NEGAR-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

Salvador,     de    de 2026.

Zandra Anunciação Alvarez Parada

Juíza Substituta de Segundo Grau – Relatora