PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. URGÊNCIA. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. REDUÇÃO DE ASTREINTES. RECURSO PROVIDO EM PARTE.

I. Caso em exame

1. Recurso de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio integral de cirurgia de artrodese de coluna (OPMEs inclusas) para beneficiário com quadro de dor incapacitante e compressões neurais, além de fixar multa diária de R$ 20.000,00 por descumprimento.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura integral de cirurgia de coluna e materiais (OPMEs), indicada como urgente por médico assistente, é legítima frente aos argumentos de divergência técnica (junta médica) e taxatividade do rol da ANS; e (ii) saber se o valor da multa diária (astreintes) fixado em R$ 20.000,00 por dia é desproporcional.

III. Razões de decidir

3. A determinação de custeio integral do procedimento cirúrgico deve ser mantida, pois o caso envolve grave comprometimento da saúde do paciente, caracterizando situação de urgência e risco, a demandar a intervenção do Poder Judiciário.

4. Em contratos de plano de saúde, a interpretação deve ser mais favorável ao consumidor (art. 47 e 51 do CDC), e o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde prevalecem sobre a alegação de divergência técnica ou a discussão sobre a taxatividade do rol da ANS quando o procedimento é indispensável, conforme prescrição médica.

5. A multa cominatória (astreintes) possui natureza coercitiva, visando o cumprimento da ordem judicial, e não deve configurar enriquecimento sem causa da parte contrária.

6. O valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) por dia de descumprimento é excessivo e desproporcional, devendo ser reduzido para R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia, com limite total de R$ 100.000,00 (cem mil reais), alinhando-se aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese

7. Agravo de Instrumento provido em parte. Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve cobrir procedimento cirúrgico de urgência, essencial para a manutenção da saúde e da vida do beneficiário, prevalecendo os arts. 47 e 51 do Código de Defesa do Consumidor sobre a alegação de divergência técnica ou a discussão sobre a taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde. 2. O valor da multa diária (astreintes) deve ser reduzido e fixado em patamar razoável e proporcional, que assegure a eficácia da decisão sem gerar enriquecimento ilícito."

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47 e 51; Lei nº 9.656/98, art. 12, V, c; CPC, art. 537. Jurisprudência relevante citada: TJCE, AI 06361176420218060000, Rel. Everardo Lucena Segundo, 2ª Câmara Direito Privado, j. 08.06.2022; TJRJ, APL 00398171420158190205, Rel. Alvaro Henrique Teixeira de Almeida, Vigésima Quinta Câmara Cível Consumidor, p. 25.01.2018.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8037386-39.2025.8.05.0000, em que figuram como agravante BRADESCO SAUDE S/A e como agravado VILMAR CORDEIRO ALVES.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto condutor.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 2 de Dezembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Vistos etc.

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pelo BRADESCO SAUDE S/A., em face da decisão de ID 85391815, dos autos originais, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer proposta por VILMAR CORDEIRO ALVES, deferiu a tutela rogada, nos seguintes termos:

“(...) O perigo de dano, por sua vez, é manifesto e de especial gravidade. No caso em análise, a demora na realização do procedimento pode acarretar dificuldade de motores, comprometimentos neurologicos, em última análise, risco à própria vida da paciente. Diante do exposto, DEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência para DETERMINAR que as requeridas: a) AUTORIZEM e PROVIDENCIEM a realização da cirurgia prescrita, incluindo a liberação integral dos materiais necessários ao procedimento, conforme especificado no relatório médico; e b) CUSTEIEM e/ou GARANTAM a cobertura dos honorários da equipe médica responsável pelo procedimento cirúrgico. Fixo multa diária de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) em caso de descumprimento de quaisquer das determinações acima, limitada inicialmente a R$ 500.000,00 (quinhentos mil reais), sem prejuízo de majoração posterior em caso de recalcitrância. (…).”

A parte ré, inconformada, ingressou com este recurso, alegando, em síntese, que a multa diária de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) é exorbitante, desproporcional e desarrazoada, podendo gerar enriquecimento ilícito da parte contrária, e sugere sua redução para R$ 100,00 (cem reais) por dia.

Afirma que a negativa de cobertura integral foi legítima, pois, havendo divergência técnica entre o médico assistente e a auditoria da seguradora, foi instaurada uma junta médica, procedimento previsto pela Agência Nacional de Saúde (ANS) e que o parecer do médico desempatador, que é soberano conforme a RN 424/2017 da ANS, concluiu pela não pertinência de parte dos procedimentos e materiais solicitados.

Pontua que o prazo de 5 (cinco) dias para cumprimento é exíguo e irrazoável, considerando os trâmites administrativos necessários para a autorização.

Assevera que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou entendimento sobre a taxatividade do rol da ANS, o que, segundo a agravante, desobrigaria a cobertura de procedimentos não listados.

Requereu, destarte, a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso, com a reforma da decisão hostilizada.

Em decisão de ID 85605386, foi deferida, parcialmente, a antecipação da tutela recursal.

Regularmente intimado, o agravado não apresentou contrarrazões, conforme se vê da certidão de id 89356395.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Primeira Câmara Cível, nos termos do art. 931, do Novo Código de Processo Civil, salientando que o presente recurso é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do CPC/2015 e art. 187, I, do RITJBA.

Salvador, 3 de novembro de 2025.

 Desa. Maria de Lourdes Pinho Medauar 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Conheço do recurso, presentes que se encontram os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de sua admissibilidade.

Trata-se, na origem, de Ação de Obrigação de Fazer nº 8019211-48.2025.805.0080 ajuizada por VILMAR CORDEIRO ALVES, ora agravado, contra o BRADESCO SAUDE S/A, ora agravante.

Na aludida ação, a parte autora narra que é beneficiário do plano de saúde da empresa Requerida, sob contrato nº 694775, TNQQ, cartão 869 477 500043 00 7, estando adimplente com as suas obrigações perante a Requerida.

Afirma que é hérnia discal em L5-S1 com estenose foraminal severa, instabilidade segmentar, degenerações articulares avançadas e compressões neurais intensas, com quadro de dor lombar incapacitante, limitando-o inclusive para atos básicos da vida diária, como deambular, escovar os dentes ou permanecer em pé.

Pontua que seu médico assistente, especialista em coluna vertebral, Dr. George Viturino, indicou com urgência a realização de cirurgia de artrodese de coluna L5-S1 com abordagem minimamente invasiva, detalhando cada código TUSS do procedimento e dos materiais necessários (OPMEs).

Discorre que a operadora Bradesco Saúde negou a autorização da cirurgia, sob justificativas técnicas incoerentes, não fundamentadas e contrárias às diretrizes médicas, como a suposta ausência de necessidade de determinados códigos (como a microneurólise) e recusa de OPMEs indispensáveis à segurança e eficácia da técnica proposta.

Em decisão liminar, o juízo singular concedeu a liminar pleiteada, nos termos acima mencionados.

Inconformado, o demandado interpôs o presente recurso.

Feita esta digressão, necessária para a correta compreensão da lide, passa-se à análise do mérito.

Em primeiro plano, observa-se que o relatório médico de ID 505594662, dos autos originais, assinado pelo médico que acompanha o paciente, atesta que o Agravado, necessita realizar procedimentos descritos na inicial, eis que o recorrido possui quadro de dor lombar limitante, refratária a múltiplas medicações, mudança de estilo de vida, fisioterapia e repouso. Afirma ainda, que “a limitação do paciente é tão importante que o mesmo não consegue realizar atividades de vida diária, como deambular (paciente não deambula mais que 3 passos), escovar os dentes, agachar, ficar muito tempo sentado, ficar qualquer tempo em pé. Realizou tratamento cirúrgico em outra unidade, tendo apresentado piora da dor.”

Assim, verifica-se que o não atendimento da solicitação prescrita pelo profissional que atendeu o agravado importa na grande possibilidade de ocorrer graves danos à saúde do paciente, caracterizando uma das situações especialíssimas que enseja a intervenção do Poder Judiciário.

Como se sabe, deve prevalecer a boa-fé objetiva na execução do contrato, mormente dizendo respeito à vida e à saúde, pois, na verdade, quem se associa a um plano de saúde busca a segurança e a tranquilidade que os poderes públicos, mantenedores do sistema de saúde não garantem.

Outrossim, de forma fundamentada, o MM. Juiz a quo considerou presente o periculum in mora, em face do sério comprometimento da integridade física do agravado acaso não lhe fosse concedido o provimento antecipado, dado o caráter emergencial e imprescindível do procedimento para uma maior expectativa e/ou qualidade de vida do agravado, motivo que reclama a urgência e não se ajusta à inafastável demora no julgamento da lide.

Tal situação deve ser analisada pontualmente, à luz dos dispositivos do CDC, especificamente os arts. 47 e 51, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Com efeito, não se pode olvidar que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico pátrio.

Acerca do tema, vale colacionar jurisprudência:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE INTERNAMENTO HOSPITALAR PARA REALIZAÇÃO DE CATETERISMO. CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA DEMONSTRADA NA ORIGEM. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO INALTERADA. 1. O cerne do presente agravo cinge-se unicamente em discernir se a interlocutória vergastada, que atendeu pleito de urgência da ora agravada, para determinar a adoção urgente de todas as medidas necessárias à sua internação em leito de UTI dentre os hospitais particulares credenciados ao plano de saúde contratado, para realização de procedimento de cateterismo. 2. No caso concreto, a agravada noticiou que no dia 07/10/2021, precisou submeter-se a colonoscopia no Hospital Antônio Prudente, vindo a sentir fortes dores no peito após retornar para casa, o que a levou a retornar àquele hospital, ocasião em que lhe foi indicado, pelo médico responsável, a internação imediata e a realização de um exame urgente de cateterismo. Afirmou, ainda, que o seu plano de saúde Hapvida é vigente desde o dia 04/12/2020, mas que, diante da ausência de cobertura do procedimento de cateterismo pela modalidade então contratada, precisou migrar para um maior que comportasse a realização do exame e a cobertura de internações (contrato assinado em 08/10/2021), sendo que lhe foi indeferida a realização do exame por força do prazo carencial. 3. Consoante se vê da decisão vergastada, o magistrado primevo, ao apreciar o pleito de urgência, convenceu-se da existência da probabilidade do direito afirmado, concluindo que o quadro apresentado se insere na hipótese de emergência, na forma prevista na Lei n. 9.656/98. 4. Em verificação retrospectiva da lide, mais precisamente do relatório médico firmado pela Dra. Fernanda Capistrano Antunes (CRM 11.773), verifica-se a necessidade de internamento médico da agravada em leito de UTI para fins de submissão a exame de cateterismo cardíaco. Referida orientação, como bem divisado na decisão vergastada, derivou de alteração substancial de exames cardíacos da recorrida, a indicar lesões cardiovasculares, inobstante já contar com idade avançada de 76 (setenta e seis) anos. Dadas essas informações, extraídas da documentação que instruiu a exordial da ação de origem, é possível concluir que a situação amolda-se à regra especial de carência prevista para o caso de emergência, na forma do art. 12, inciso V, alínea c da Lei nº 9.656/98. 5. Nessa esteira, não se afigura legítima a negativa da recorrente em negar o tratamento da beneficiária, em vista do prazo contratual de carência, sendo certo que o manejo clínico não se apresentava suficiente para o tratamento da recorrida, conforme indicado em relatório firmado pelo médico assistente credenciado ao plano. Registre-se, outrossim, que houve migração da agravada para plano de saúde que autorizava a realização do procedimento, não se reputando legítima a alegação da necessidade da observância do prazo carencial, sobretudo quando delineada situação de emergência. Precedentes. 6. Recurso conhecido e desprovido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unamidade, em conhecer do agravo para negar-lhe provimento, nos termos do voto proferido pelo eminente Desembargador Relator. Fortaleza, 6 de junho de 2022 CARLOS ALBERTO MENDES FORTE Presidente do Órgão Julgador EVERARDO LUCENA SEGUNDO Relator (TJ-CE - AI: 06361176420218060000 Fortaleza, Relator: EVERARDO LUCENA SEGUNDO, Data de Julgamento: 08/06/2022, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 08/06/2022)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO REALIZADA EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA PARA REALIZAÇÃO DE CATETERISMO, SOB ALEGAÇÃO DE EXISTÊNCIA DE PERÍODO DE CARÊNCIA. SENTENÇA QUE RECONHECE O CARÁTER DE URGÊNCIA DO ATENDIMENTO A AFASTAR A INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA. INJUSTA RECUSA DE COBERTURA CONFIGURADA.CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO A TÍTULO DE DANO MORAL NO VALOR DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). 1) Tanto o caráter de urgência quanto o de emergência do procedimento afastam a necessidade do cumprimento do prazo de carência. Incidência dos artigos 35-C da lei 9.656/98 e 3º, inciso XIV da Resolução Normativa ANS nº 259/2011; 2) A indevida recusa dos planos se saúde ao custeio de tratamentos ou internações em estado de emergência/urgência configura o dano moral. Súmula 337 deste Tribunal. 3) Danos morais in re ipsa. Quantum arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade e que atende aos parâmetros do método bifásico. 4) Desprovimento do recurso. 5) Majoração da verba honorária de sucumbência para 18% sobre o valor da condenação, na forma do § 11 do artigo 85 do CPC. (TJ-RJ - APL: 00398171420158190205 RIO DE JANEIRO CAMPO GRANDE REGIONAL 7 VARA CIVEL, Relator: ALVARO HENRIQUE TEIXEIRA DE ALMEIDA, Data de Julgamento: 24/01/2018, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 25/01/2018)

Na hipótese dos autos, evidencia-se que o risco do autor/agravado é maior que o risco da ré/agravante com a eventual reforma da interlocutória vergastada. Assim, vislumbra-se, a princípio, que conceder o efeito suspensivo requerido pode gerar dano irreversível ao menor, o que não deve ser albergado, ante o quanto exposto acima.

Por outro lado, no que se refere ao valor da multa diária (astreintes), assiste razão ao agravante, eis que o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) por dia de descumprimento se mostra, em uma análise inicial, excessivo e desproporcional.

A função da multa cominatória é coagir ao cumprimento da decisão judicial, e não gerar enriquecimento indevido da parte contrária ou penalizar a operadora de forma confiscatória. A manutenção de um valor tão elevado representa um claro risco de dano financeiro grave à agravante (periculum in mora), ao mesmo tempo em que um valor menor pode igualmente assegurar a eficácia do comando judicial).

Dessa forma, afigura-se prudente e razoável a redução provisória da multa para um patamar que, sem deixar de ser coercitivo, alinhe-se aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Ante o exposto, DÁ-SE PROVIMENTO PARCIAL AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, tão somente para reduzir o valor da multa diária para R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento, até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), mantendo-se os demais termos da decisão de primeiro grau, inclusive a obrigação de autorizar e custear o procedimento cirúrgico no prazo fixado.

Salvador,        de                         de 2025.

Presidente

Desª. Maria de Lourdes Pinho Medauar

Relatora

Procurador(a) de Justiça