PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO POR AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE REJEITADA. PARTE AUTORA PORTADORA DE SÍNDROME DE SCHWARTZ JAMPEL.NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL PARA REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS, COM A INTERNAÇÃO HOSPITALAR E UTILIZAÇÃO DE ANESTESIA GERAL. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE E AUDITOR DO PLANO DE SAÚDE. CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PARECER DESFAVORÁVEL. PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. RELEVÂNCIA DO BEM JURÍDICO TUTELADO. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. QUANTUM MANTIDO. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO CONHECIDA E IMPROVIDA.

Resta observado o princípio da dialeticidade quando as razões aduzidas no recurso guardam relação com os termos da decisão recorrida, infirmando os seus fundamentos e permitindo que se conheça o motivo do inconformismo do recorrente. Preliminar rejeitada.

A imposição de óbice à realização de procedimento cirúrgico prescrito por profissionais habilitados, à míngua de motivação plausível, caracteriza abusividade do ato impugnado e violação ao direito da parte autora, devendo-lhe ser assegurado o acesso ao tratamento médico de que necessita, às expensas do plano de saúde.

Não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar respaldada/amparada em parecer de junta médica, mormente porque a autora/apelada comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica, a qual tem cobertura prevista no contrato. O entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da autora, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento médico mais adequado para tratar sua enfermidade. 

A privação da realização de procedimento cirúrgico necessário a manutenção da saúde segurado portador de grave patologia gera reações físicas e abalo psicológico grave, restando configurado o dano moral ao paciente.

Indenização devida, em valor que não importe em enriquecimento ilícito do requerente e, ao mesmo tempo, desestimule, de forma contundente, qualquer atividade nociva similar à denunciada pela vítima, por parte da requerida. Quantum indenizatório mantido, na espécie.

Preliminar rejeitada. Sentença mantida. Apelo improvido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8006258-55.2022.8.05.0113, sendo Apelante Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI e Apelado João Victor Brito Souza, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em, rejeitar a preliminar, conhecer e negar provimento ao recurso.

Salvador/BA, data registrada na certidão eletrônica de julgamento.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 20 de Novembro de 2023.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI, contra sentença proferida pelo MM. Juízo de Direito da 3ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Acidente de Trabalho da Comarca de Itabuna, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral proposta por João Victor Brito Souza.

Adoto o relatório da sentença de id 46633308, acrescentando que os pedidos foram julgados procedentes, conforme a seguinte transcrição:

"Posto isso, de acordo com as provas carreadas aos autos, e por tudo o mais que consta, confirmo a tutela de urgência anteriormente deferida e JULGO PROCEDENTE o pedido para impor obrigação de fazer à parte acionada, consistente na autorização e custeio da cirurgia solicitada, incluindo todos os procedimentos e materiais cirúrgicos da lista de solicitação/relatório constante nos autos, a ser realizada em ambiente hospitalar, sob anestesia geral, pelo especialista assistente, incluindo diária, materiais hospitalares e demais tratamentos pós-operatórios, bem assim honorários do médico anestesista e do especialista assistente e sua equipe, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00.

Outrossim, condeno a parte acionada a indenizar o autor no valor de R$ R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de compensação por danos morais, devidamente corrigido a partir desta data (Súmula 362 do STJ) e com juros de mora desde a citação.

Por conseguinte extingo a fase de conhecimento, com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC/15.

Por força da sucumbência, condeno a acionada ao pagamento das custas e despesas do processo e ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação, com fundamento no art. 85, § 8º, do CPC/15, considerando o grau de zelo do profissional, o lugar de prestação do serviço, a natureza e a importância da causa e o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.

Após o trânsito em julgado, em não havendo requerimentos, arquivem-se, dando-se baixa.”.

Irresignada, a Ré apelou, com razões de id 46633310, sustentando que “Os procedimentos solicitados administrativamente pelo Recorrido NÃO têm cobertura, conforme determina o contrato e os dispositivos normativos, razão pela qual foi realizada uma junta médica que corroborou o entendimento da Entidade, além do profissional assistente não pertencer à sua rede de prestadores.”.

Defende que “os procedimentos solicitados por liminar judicial não são considerados de urgência ou emergência, haja vista que existe uma data programada para a realização dos procedimentos, sendo certo que isso não ocorre quando se trata de procedimento de urgência ou emergência, em razão do risco iminente à vida do paciente ou perda de um órgão.”.

Assere que a sentença deve ser reformada, alegando que “o que ensejou a presente ação, foi gerado pela pura aplicação dos dipositivos legais e contratuais pactuadas, nada sendo ilícito, capaz de ensejar uma indenização por danos morais, agindo a Recorrente no exercicio regular de um direito reconhecido.”.

Assevera que “Houve a realização da referida Junta onde o profissional desempatador foi FAVÓRAVEL ao posicionamento da Operadora quando negou os procedimentos ao Recorrido. A decisão da Junta Médica foi devidamente informada ao profissional assistente, como também ao beneficiário.”.

Pugna, ao final, pelo provimento do recurso para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na exordial e, subsidiariamente, seja reduzido o valor arbitrado a título de dano moral.

A parte apelada apresentou contrarrazões (id. 46633318) arguindo, preliminarmente, ausência de dialeticidade recursal. No mérito, pugnou pelo improvimento da Apelação.

Remetidos os autos a este Tribunal e distribuídos a esta Quarta Câmara Cível, coube-me, por sorteio, o encargo de relatá-los.

Com este sucinto relato, nos termos do art. 931 do CPC, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observada a faculdade das partes de realizarem sustentação oral (art. 937, VIII).

Salvador/BA, em 24 de outubro de 2023.

 Des. Marcelo Silva Britto 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos processuais de admissibilidade, conheço do recurso.

Inicialmente, cumpre-se rejeitar a preliminar de não conhecimento do apelo por ausência de dialeticidade, porquanto as razões aduzidas pelo Recorrente, embora não impugnem todos os fundamentos da sentença, guardam relação com seus termos, permitindo, assim, que se conheça o motivo do seu inconformismo quanto à matéria.

Ademais, registra-se que, embora não se aplique o CDC aos planos de saúde de autogestão, estas entidades estão submetidas às disposições da Lei nº 9.656/98, que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde, da regulamentação da matéria por parte da ANS, bem como as normas do Código Civil, sendo, portanto, as cláusulas contratuais passíveis de interpretação, considerando a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a dignidade humana.

No mérito, infere-se dos autos que a parte Autora é portadora de “síndrome de Schwartz Jampel (SSJ)”, que se caracteriza como uma desordem autossômica recessiva, cujos aspectos clínicos são: distrofia miotônica contínua, baixa estatura, aparência facial típica e múltiplas anormalidades esqueléticas.

Em razão da referida síndrome, a parte autora apresenta "severo apinhamento nas arcadas superior e inferior, (falta de espaço para acomodação dos dentes da arcada dentária, o que leva aos giros e deslocamentos severos).”, necessitando realizar a extração de seis unidades dentárias que, por se encontrarem muito próximas ao nervo alveolar inferior, impõe sua realização por cirurgião-dentista/cirurgiãobucomaxilo, em ambiente hospitalar, sob anestesia geral, consoante relatórios médicos de ids 46632851 a 46632853.

Por oportuno, cumpre-se ressaltar que se trata de procedimento cirúrgico complexo, de difícil recuperação, sendo indispensável profissional especialista para realizá-lo, reputando-se legitima a expectativa do consumidor de plano de saúde – cuja tutela há de ser assegurada em homenagem ao princípio da boa-fé objetiva (art. 4º, III, do CDC)– de obter a melhor e mais completa assistência para o problema de saúde que o acomete, o que incluiu o dever do Plano de Saúde de indicar entre os seus prestadores credenciados profissional com mesma especialização para realização da cirurgia que a do médico assistente.

Verifica-se, portanto, que o procedimento foi solicitado por especialista, que definiu a melhor conduta terapêutica em virtude do quadro específico do paciente.

Contudo, a parte Ré negou a cobertura, sob o argumento de que se trata de procedimento odontológico.

Com efeito, a imposição de óbice à realização de procedimento cirúrgico prescrito por profissional habilitado, à míngua de motivação plausível, caracteriza ilegalidade do ato impugnado e violação ao direito da parte Autora, que vem adimplindo regularmente a obrigação pecuniária correspondente ao serviço contratado, devendo-lhe ser assegurado o acesso ao procedimento médico de que necessita, às expensas do plano de saúde.

Ora, não cabe ao plano de saúde questionar a necessidade de realização do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico, pois este, além de conhecer o histórico clínico do paciente, detém a qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento.

Ademais, considerando que a saúde do cidadão, em sentido amplo, é matéria de ordem pública e em face da necessidade de dar efetividade à tutela dos direitos à vida e à saúde, constitucionalmente garantidos, deve ser assegurado ao beneficiário a cobertura do procedimento prescrito pelo seu médico, indispensável à manutenção da sua integridade física.

Outrossim, em que pese tenha afirmado possuir em sua rede credenciada médicos qualificados para realização da cirurgia, a parte ré não se desincumbiu de comprovar que tais profissionais eram especialistas aptos a realização do procedimento cirúrgico em questão.

Devida é, portanto, a cobertura pretendida pelo Autor, sendo injusta a recusa feita pela Ré.

Nesse sentido, a jurisprudência o STJ a seguir transcrita:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃOPACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo. 2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato. 5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1829583 - SP (2019/0225660-2) – RELATOR : MINISTRO PAULO DE TARSO SANSEVERINO).

No tocante a taxatividade do rol ANS, urge destacar que o julgamento pela sistemática dos recursos repetitivos não decidiu pela impossibilidade de custeio de exames e terapias não constantes do rol, apenas estabelecendo  critérios para a aferição de seu cabimento. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PARCIAL PROVMENTO AO RECURSO DA PARTE ADVERSA. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDANTE.

1. A Quarta Turma deste STJ, em julgamento realizado em dezembro de 2019, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar. A partir deste entendimento, a necessidade de cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, quando demonstrada a efetiva necessidade, através de prova técnica.

1.1. Ademais, a Segunda Seção deste STJ, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) reafirmou o entendimento acima delineado, fixando as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

1.2. Na presente hipótese, as instâncias ordinárias se limitaram a afirmar que o rol da ANS seria meramente exemplificativo, concluindo pela abusividade da recusa de cobertura, sem observar a efetiva necessidade do procedimento não previsto. Não houve debate acerca de elementos concretos que possam justificar a cobertura do procedimento não previsto no rol mínimo de cobertura, mostrando-se necessária a anulação do acórdão e da sentença, com o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento da controvérsia.

2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 1.946.118/MT, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 29/9/2022.).

Assim, uma vez que não se respaldou em uma das hipóteses acima elencadas, entende-se que a conduta do operador do plano de saúde afrontou o princípio da boa-fé objetiva, não observando os deveres que permeiam a relação contratual.

Nesse passo, não poderia se recusar a custear o procedimento cirúrgico prescrito, ainda que o contrato não houvesse previsão de cobertura para tal fim, mormente em face da importância do bem jurídico tutelado, correspondente à saúde do segurado. A toda evidência configurou quebra da confiança depositada, privilegiando o caráter patrimonial e financeiro da relação contratual em detrimento da dignidade da pessoa humana.

Por fim, em que pese o entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica, este não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da autora, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento mais adequado.

De fato, não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar amparada em parecer de junta médica, mormente porque a parte autora comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica, a qual tem cobertura prevista no contrato.

Nesse sentido, confiram-se os seguintes precedentes:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CASSI. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. DIVERGÊNCIA DE POSICIONAMENTO ENTRE MÉDICO/DENTISTA ASSISTENTE E REPRESENTANTE DA SEGURADORA. CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PARECER DESFAVORÁVEL. PREVALECIMENTO DO ENTENDIMENTO DO MÉDICO/DENTISTA ASSISTENTE ACERCA DO PROCEDIMENTO MAIS ADEQUADO E EFICAZ PARA O TRATAMENTO DA PACIENTE. RECUSA ILEGÍTIMA DA COBERTURA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.

(...) 2. Tendo em vista a divergência de posicionamento entre o médico/dentista assistente da apelante e do representante da apelada foi determinada a constituição de uma junta médica para dirimir a controvérsia. Apesar do parecer desfavorável da junta médica, deve prevalecer o entendimento do médico/dentista assistente que acompanha o estado clínico da paciente, pois somente ele tem capacidade de estabelecer o tipo de terapêutica mais apropriada para tratar a sua deformidade. 3. Restou demonstrado nos autos que a realização da cirurgia buco-maxilo-facial tem previsão contratual, consta no Rol de Procedimentos da ANS e não há divergência quanto a necessidade de sua realização. Dessa forma, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o tratamento indicado pelo médico/dentista responsável sob o argumento de que tal cirurgia deve ser realizada apenas após o tratamento ortodôntico, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da paciente. 4. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 5. É ilegítima a recusa de cobertura contratual referente à realização da cirurgia buco-maxilo-facial prescrita pelo médico/dentista responsável, sob o argumento de que tal procedimento deve ser posterior ao tratamento ortodôntico. (...) 8. Apelo provido. (Acórdão 1111820, 07198806920178070001 , Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 25/7/2018, publicado no DJE: 3/8/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.)”.

PLANO DE SAÚDE – Indicação de intervenção cirúrgica buco-maxilar – Negativa de cobertura sob alegação de divergência técnica - Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento – Não pode a Junta Médica sobrepor-se ao tratamento indicado pelo médico assistente, ainda mais que não houve avaliação presencial da paciente - Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10004326720218260001 SP 1000432-67.2021.8.26.0001, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 24/06/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/06/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERE A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR AO PLANO DE SAÚDE QUE LIBERE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM FAVOR DO AUTOR COM A UTILIZAÇÃO DO MATERIAL BIOVIDRO (BONALIVE), INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DO REQUISITO DA URGÊNCIA PARA O DEFERIMENTO DA LIMINAR EM 1º GRAU – NÃO OCORRÊNCIA – LAUDO MÉDICO QUE EVIDENCIA A NECESSIDADE IMEDIATA DE REALIZAÇÃO DA CIRURGIA A FIM DE SE EVITAR COMPLICAÇÕES CLÍNICAS. RECUSA DE LIBERAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ALICERCADA EM CONTRAINDICAÇÃO DE JUNTA MÉDICA INSTAURADA UNILATERALMENTE PELO PLANO DE SAÚDE – IMPOSSIBILIDADE – POSICIONAMENTO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE DEVE PREVALECER – PROFISSIONAL QUE DETÉM MELHOR CONDIÇÃO DE AVALIAR O QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE E OS RISCOS TERAPÊUTICOS – NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DA BOA-FÉ OBJETIVA QUE REGE A RELAÇÃO CONSUMERISTA – JUNTA MÉDICA, OUTROSSIM, INSTAURADA EM DESCONFORMIDADE AO ART. 6º, § 2º DA RN Nº 424/2017 DA ANS E ART. ART. 4º, V DA RESOLUÇÃO 8/98 DO CONSU. PEDIDO DE AFASTAMENTO E/OU MINORAÇÃO DA ASTREINTE FIXADA PELO JUÍZO A QUO EM CASO DE DESCUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL – MULTA QUE DEVE SER MANTIDA, DADO O CARÁTER COERCITIVO DO INSTITUTO – POSSIBILIDADE, ADEMAIS, DE REVISÃO EM QUALQUER FASE DO PROCESSO, CASO SE VERIFIQUE EXCESSO – ART. 537, CPC – DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJPR - 9ª C. Cível - 0006828-59.2021.8.16.0000 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR GIL FRANCISCO DE PAULA XAVIER FERNANDES GUERRA - J. 07.05.2022) (TJ-PR - AI: 00068285920218160000 Curitiba 0006828-59.2021.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Gil Francisco de Paula Xavier Fernandes Guerra, Data de Julgamento: 07/05/2022, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 09/05/2022).

Impositiva, portanto, a confirmação da sentença vergastada quanto ao reconhecimento da obrigação de fazer concedida em sede de tutela de urgência.

Em relação a indenização por dano moral, o entendimento sedimentado no decisum está em consonância com a jurisprudência do STJ, que considera que a recusa indevida pelo operador do plano de saúde de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigado, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a aflição psicológica e de angústia do beneficiário.

Neste sentido, a jusrisprudência a seguir transcrita:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. CÂNCER DE MAMA. RECUSA INADMISSÍVEL. DANO MORAL.OCORRÊNCIA. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019) 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral. 4. Não se pode reputar, diante do caso concreto, como excessiva a quantia fixada, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais) 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020).

Em relação ao quantum indenizatório, sabe-se que o valor da indenização por danos morais deve atender à equação de não importar o valor arbitrado em enriquecimento ilícito da parte Requerente e, ao mesmo tempo, desestimular, de forma contundente, qualquer atividade nociva similar à denunciada pela vítima, por parte da Requerida (efeito pedagógico da medida):

“A obrigação de reparar o dano recai sobre o autor do ato ilícito, independentemente de qualquer enriquecimento que ele tenha obtido. A reparação constitui, em princípio, uma sanção, e quando esta é de somenos, incorpora aquilo que se denomina de risco da atividade, gerando a tão decantada impunidade” (Sergio Cavalieri Filho, “Programa de Responsabilidade Civil”, Malheiros Editores, 3ª ed., pág. 98).

Deve-se considerar, ainda, nesta equação, a repercussão do dano e a condição econômica do seu causador.

No caso dos autos, a reparação fixada no valor correspondente a R$ 10.000,00 (dez mil reais) afigura-se suficiente para amenizar o sofrimento suportado pela parte autora e, também, para infligir punição à Ré, de modo a desestimular a perpetuação da sua política de atuação, com menosprezo ao segurado.

Irretorquível, é, pois, a sentença.

Ante o exposto, voto no sentido de rejeitar a preliminar de ausência de dialeticidade, conhecer e negar provimento ao recurso, para manter inalterada a sentença impugnada, por seus próprios e jurídicos fundamentos, majorando os honorários advocatícios arbitrados para 20% sobre o valor da condenação.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

 Des. Marcelo Silva Britto 

Relator