PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8000430-87.2026.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| AGRAVANTE: ELISANI SERAFIM VIVAS |
| Advogado(s): GINIS BASTOS BARRETO |
| AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A |
| Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO |
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA CREDENCIADA OU, NA AUSÊNCIA, NA INDICADA PELA AUTORA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA, SOB PENA DE MULTA. PRESENTES OS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. LIMITAÇÃO DO PRAZO. POSSIBILIDADE DE PRORROGAÇÃO DESDE QUE PRESCRITA E FUNDAMENTADA. DECISÃO ANTERIOR RATIFICADA. PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, na qual a autora pleiteia o custeio, por operadora de plano de saúde, de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida grau III e comorbidades graves, diante de contraindicação à cirurgia bariátrica e insucesso de tratamentos ambulatoriais anteriores.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos para concessão de tutela de urgência para determinar o custeio de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida; (ii) estabelecer se é válida a cláusula contratual que exclui a cobertura desse tipo de tratamento.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Reconhece-se a probabilidade do direito, pois a obesidade mórbida constitui doença coberta obrigatoriamente pelos planos de saúde, nos termos da Lei nº 9.656/1998.
Constata-se, com base em relatórios médicos, a necessidade urgente do tratamento, diante de quadro grave, com múltiplas comorbidades e risco de eventos cardiovasculares e metabólicos severos.
4. Afirma-se que a indicação do tratamento compete ao médico assistente, não podendo a operadora de saúde restringir a terapêutica prescrita.
5. Considera-se abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de internação em clínica especializada quando necessária ao tratamento de obesidade mórbida, por violar a finalidade do contrato e a legislação consumerista.
6. Diferencia-se o tratamento médico da obesidade mórbida de procedimentos estéticos, afastando a alegação de exclusão contratual legítima.
7. Verifica-se o perigo de dano, consistente no risco à vida e à saúde da paciente, apto a justificar a concessão da tutela de urgência.
8. Adota-se limitação temporal da internação em sede liminar, fixando prazo inicial de 60 dias, com possibilidade de prorrogação mediante comprovação médica, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
9. Afasta-se, por ora, a análise de pedidos futuros de reinternações periódicas, por demandarem dilação probatória.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida quando houver indicação médica e risco à saúde do paciente.
2. É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento essencial relacionado a doença coberta, sobretudo quando inexistem alternativas terapêuticas eficazes.
3. A concessão de tutela de urgência para custeio de tratamento médico pode ser limitada temporalmente, com possibilidade de prorrogação mediante comprovação clínica.
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10; CPC, art. 300 e art. 931; CC, arts. 423 e 424.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.645.762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 12.12.2017; TJBA, AI nº 8003419-71.2023.8.05.0000, Rel. Des. José Luiz Pessoa Cardoso, j. 04.07.2023; TJBA, AI nº 8020169-17.2024.8.05.0000, Rel. Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud, j. 30.07.2024.
VOTO
Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço o recurso.
Ressalte-se, de logo, que a cognição desta Corte está limitada ao exame do cabimento da decisão interlocutória impugnada, em razão das restrições cognitivas do agravo de instrumento, as quais, em regra, impedem a análise profunda e definitiva no mérito da ação originária, sob pena de incorrer em indevido prejulgamento e, por conseguinte, de suprimir instância jurisdicional.
O exame dos autos evidencia a imprescindibilidade do fornecimento do tratamento pleiteado, especialmente diante dos relatórios colacionados ao ID 96850950 e ao ID 96850951 dos autos originários.
Trata-se de relatórios médicos subscritos por profissionais devidamente registrados, que atestam o diagnóstico detalhado e indicam a necessidade imperiosa e urgente do tratamento ora pleiteado pela recorrente, com o objetivo de resguardar o seu direito à vida e à saúde.
Em análise a documentação supramencionada, foi possível observar que a autora, ora agravante, possui 52 anos de idade, padece de obesidade mórbida grau III, com Índice de Massa Corporal de 41,71 kg/m², bem como sofre das demais doenças dela decorrentes e associadas, designadas como comorbidades, tais como Diabetes Mellitus tipo 2 descompensado, hipertensão arterial sistêmica refratária, dislipidemia mista, esteatose hepática moderada a acentuada, bócio nodular atóxico e severas alterações osteoarticulares na coluna lombar, cervical e nos joelhos.
De logo, frisa-se que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória nos planos de saúde, por imposição legal do art 10 da Lei número 9.656 de 1998. É uma doença crônica não transmissível, relacionada na Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde, de etiologia e patogênese multifatorial, sendo fator de risco determinante para o desenvolvimento de comorbidades metabólicas, cardiovasculares e ortopédicas, induzindo a um alto risco de mortalidade prematura.
Salienta-se que os relatórios médicos colacionados aos autos no ID 96850950 e ID 96850951, dos autos originários, são taxativos ao afirmar que a obesidade da qual a paciente é portadora está na origem destas alterações deletérias e incapacitantes, não se podendo vislumbrar o tratamento ortopédico sem que haja concomitantemente uma perda de peso expressiva.
Igualmente, atestam de forma categórica a contraindicação de procedimento cirúrgico invasivo, como a cirurgia bariátrica, para esta paciente específica, em virtude da descompensação metabólica atual, do elevado risco cirúrgico e da recusa justificada da paciente, tornando a internação clínica a única alternativa terapêutica viável para reverter o quadro mórbido atual.
Não se pode esquecer que o médico que está cuidando da parte agravante tem contato direto com o paciente, conhece seu histórico de saúde e o seu quadro clínico, e, portanto, está mais apto a determinar a melhor conduta médica para o seu tratamento, sendo a sua prescrição a mais indicada a ser seguida e custeada pela operadora de plano de saúde.
No mais, embora a agravada alegue em suas contrarrazões de ID 99102033 que existe, no contrato celebrado entre as partes, cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento em clínica de emagrecimento ou unidades assemelhadas a hotelaria de saúde, é forçoso concluir que a cláusula contratual de seguro de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade severa se mostra abusiva e manifestamente ilegal perante a legislação consumerista aplicável ao caso.
Tal exclusão é ilegal, por abusiva, haja vista a natureza do negócio firmado, bem como o fato de que existem situações concretas e específicas em que a internação em tais estabelecimentos é necessária e indispensável para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada pelos profissionais assistentes.
Nesse sentido, a jurisprudência consolidada no âmbito do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia orienta-se pela abusividade da recusa do plano de saúde em custear tratamento de obesidade mórbida em clínica especializada, conforme se observa nos seguintes julgados:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA EM GRAU III E PATOLOGIAS DECORRENTES. DOENÇA GRAVE. URGÊNCIA VERIFICADA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. PREFERÊNCIA POR INSTITUIÇÃO CREDENCIADA JUNTO AO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DO TJ/BA. ASTREINTES MANTIDAS. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO. A autora, ora agravada, possui 1.65m de altura, pesando 116,2 kg, com um IMC de 42,68, padecendo de Obesidade Mórbida grau III, que se apresenta em estágio crítico, associada a diversas patologias, não lhe sendo recomendável a cirurgia bariátrica, conforme relatórios e exames, anexados aos autos, razão pela qual necessita de internação em clínica especializada para obesos, prescrição do médico assistente. O tratamento pleiteado pela agravada, não pode ser conceituado como tratamento de finalidade estética, tendo em vista que se encontra acometida de doenças graves, em situação crítica, necessitando de cuidados específicos, que somente podem ser prestados por clínica especializada. O plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a seguradora não pode recusar a cobertura assistencial contratada, tampouco decidir qual o melhor tratamento para a agravante ou se deve estar ou não acompanhada, tarefa de competência da equipe médica assistente. Segundo jurisprudência consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. A obesidade mórbida é uma doença grave, reconhecida, inclusive, pela Organização Mundial de Saúde, não se justificando a sua exclusão da cobertura securitária, sobretudo quando, como na espécie, a recorrida já foi tratada, sem sucesso, de outras formas, e apresenta sérias comorbidades. Deve o tratamento pleiteado se restringir a patologia alegada, afastando-se qualquer procedimento de natureza estética ou recreativa, próprios do atendimento de estabelecimentos denominados de SPA. A cobertura em rede especializada credenciada no plano é preferencial, devendo ser privilegiada, caso haja clínica habilitada a prestar o tratamento prescrito. (TJBA. Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8003419-71.2023.8.05.0000, Relator: JOSE LUIZ PESSOA CARDOSO, Publicado em: 04/07/2023) (grifamos)
E mais:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA. NECESSIDADE. TRATAMENTO DA OBESIDADE EM GRAU III. IMC 68,8KG/M². SITUAÇÃO NÃO INDICATIVA DE CIRUGIA. EXISTÊNCIA DE OUTRAS COMORBIDADES. RISCO À SAÚDE. DEMONSTRAÇÃO ATRAVÉS DE RELATÓRIOS MÉDICOS. INTERNAÇÃO PREFERENCIALMENTE EM CLÍNICA CREDENCIADA, LIMITADA A 60 DIAS. RENOVAÇÃO MEDIANTE PROVA TÉCNICA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. I - No caso em análise, a parte demandante ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de urgência, com vistas a obtenção de antecipação dos efeitos da tutela, para obrigar o plano de saúde réu a autorizar e custear o tratamento de internação até atingir o IMC adequado na Clínica da Obesidade, em decorrência do quadro clínico de obesidade mórbida grau III, diagnosticada, conforme prescrição da médica assistente, apresentando inclusive diversas comorbidades associadas. II - Analisando dos autos e as circunstâncias apresentadas, em sede de cognição sumária, não exauriente, entendo que a situação da recorrida não pode ser enquadrada por tratamento de finalidade estética, face a urgência de emagrecimento da paciente, por se encontrar acometida de doenças graves, necessitando de cuidados específicos, em clínica especializada. III - Impende destacar que o plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a seguradora não pode recusar a cobertura assistencial contratada, tampouco decidir qual o melhor tratamento para a recorrida, tarefa de competência da equipe médica assistente. IV - Por óbvio, deve o tratamento pleiteado se restringir à patologia alegada, afastando-se de qualquer procedimento de natureza estética ou recreativa. V - Ademais, ao contrário do que sustenta o agravante, os 60 dias de internação estabelecidos pelo juízo de primeira instância, condicionada sua manutenção à prova técnica para verificar a necessidade, além de ser preferencialmente na rede credenciada e à escolha do plano de saúde réu, se mostra condizente com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, devendo a decisão ser mantida em sua integralidade. VI - Recurso improvido. (TJBA. Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8020169-17.2024.8.05.0000, Relator: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, Publicado em: 30/07/2024) (grifamos)
Frisa-se, ademais, que a Lei número 9.656 de 1998, a qual dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, apenas autoriza a vedação daqueles procedimentos que tenham finalidade puramente estética ou de rejuvenescimento, o que manifestamente não se observou no caso particular.
Restou amplamente demonstrada nos autos a necessidade urgente de realização do procedimento para garantia da própria sobrevivência da agravante, afastando o risco de colapso cardiovascular.
Desta maneira, vê-se que a restrição ao custeio pelo plano de saúde do tratamento em regime de internação circunscreveu-se somente aos procedimentos de cunho estético ou rejuvenescedor, não se confundindo com a terapêutica multidisciplinar da obesidade mórbida, que está umbilicalmente ligada à saúde vital do paciente e não à pura e simples redução de peso almejada para se obter beleza física e contornos estéticos.
No caso em tela, tem-se que a agravante não buscou a internação com finalidade de lazer ou repouso, não havendo como prosperar a tese da agravada de que o contrato exclui de forma genérica a referida cobertura, porquanto a demanda envolve questão pertinente e indissociável aos direitos à saúde e à vida, que são direitos fundamentais do cidadão.
Prevalece, portanto, o entendimento de que qualquer tratamento médico idôneo está garantido quando busca preservar a integridade física e mental do segurado, exceto em caso de comprovada má-fé, o que não ocorreu na presente espécie.
Importante registrar que, da leitura minuciosa do relatório médico elaborado pela especialista nas áreas de endocrinologia e metabologia que atende a paciente, pode-se afirmar que a realização da cirurgia bariátrica foi contraindicada de forma expressa, em virtude das demais patologias crônicas e graves que acometem a agravante. Em face desse quadro delicado, foi indicada como medida terapêutica de salvaguarda a internação em clínica especializada no tratamento intensivo da obesidade.
Acerca da exata matéria discutida nestes autos, o Superior Tribunal de Justiça já pacificou o seu entendimento jurisprudencial, como se pode inferir do seguinte julgado:
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973. 2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte. 3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento. 4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde. Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica. 5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde. Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA. 6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral, não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física. 7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada. 8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado e não o plano de saúde é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, isto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor. 10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico assistencial gera dano moral. 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual. 12. Recurso especial parcialmente provido. (STJ. REsp 1645762 / BA. Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA. TERCEIRA TURMA. Data do Julgamento: 12/12/2017. DJe 18/12/2017) (grifamos)
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que cabe exclusivamente ao médico assistente, em respeito ao princípio da autonomia médica e profissional, indicar a melhor metodologia de tratamento e definir as abordagens terapêuticas.
Esse encaminhamento pode assumir contornos distintos para cada paciente portador de obesidade grave, conforme as especificidades do seu quadro, assumindo o médico a responsabilidade pela opção terapêutica escolhida em favor de seu paciente.
Registra-se por oportuno que, apesar de apresentar insurgência e resistência processual em relação à clínica indicada pela paciente na petição inicial para a realização do tratamento, a agravada não indicou de forma concreta e objetiva nenhum outro local credenciado em sua rede que pudesse operacionalizar e fornecer integralmente o complexo tratamento médico multidisciplinar recomendado à agravante com a mesma presteza e estrutura necessárias.
Destarte, no caso em análise, encontra-se a presença evidente e inconteste dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência, conforme previsto no art 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Isso porque tanto o Tribunal de Justiça da Bahia quanto o Superior Tribunal de Justiça, em suas respectivas jurisprudências consolidadas, têm entendido e fixado a tese de que é flagrantemente abusiva a imposição de cláusulas contratuais que excluam ou restrinjam de maneira genérica o acesso de pacientes a serviços médicos de internação indispensáveis ao controle da obesidade, sobretudo em casos de urgência clínica ou de extrema relevância onde outras opções não se mostraram eficazes.
Nesse sentido, a probabilidade de acolhimento da pretensão recursal é inegável, pois está amparada na interpretação predominante e protetiva do ordenamento jurídico pátrio, o que satisfaz integralmente o segundo requisito processual.
Todavia, impõe-se realizar uma ponderação acurada e proporcional quanto aos limites temporais e à extensão do pleito antecipatório apresentado pela agravante.
O requerimento contido na petição inicial e no recurso solicita a autorização imediata para a internação pelo período contínuo de 190 (cento e noventa) dias, ou por prazo superior até que seja atingido o peso ideal equivalente ao Índice de Massa Corporal de 30 kg/m², além de requerer as visitas e reinternações mensais posteriores à alta médica por 2 (dois) dias a cada mês.
Considerando que o tratamento da obesidade em ambiente hospitalar resulta em progressos adaptativos ao longo do tempo e que o lapso contínuo de 190 dias pode, eventualmente, revelar-se excessivo sob a ótica da avaliação de uma antecipação liminar de tutela sem aprofundamento probatório, compreendo que tal período necessita de uma delimitação mais cautelosa neste momento processual inicial.
Assim, com vistas a evitar prejuízos desnecessários à agravada e prestigiar a razoabilidade, determina-se que a obrigação de custeio da internação seja limitada, preliminarmente, a um período de 60 (sessenta) dias contínuos.
Este prazo deve ser cumprido na rede própria ou credenciada da operadora, ou, não havendo estabelecimento com a devida qualificação em sua rede, deve ser custeado no hospital especializado indicado pela paciente.
Ressalte-se que esta limitação temporal é estabelecida sem qualquer prejuízo de eventual prorrogação, desde que devidamente fundamentada por relatórios médicos mensais detalhados que comprovem a real necessidade e a utilidade da continuidade do tratamento após esse prazo inicial, conforme os exatos parâmetros delimitados pela decisão liminar de ID 97156713, que ora confirmo.
Quanto ao pedido suplementar e acessório de visitas e reinternações bimensais à clínica ou ao hospital após a ocorrência da alta definitiva, entende-se que não é este o momento processual adequado para análise definitiva desse pleito de trato futuro.
Isso porque não há elementos de convicção suficientes nos autos atuais que justifiquem ou atestem de imediato a concessão imperativa da liminar em relação a essa parte específica do pedido, que ostenta caráter eminentemente programático e eventual, o qual deverá ser devidamente submetido à apreciação do juízo natural da causa, no curso da regular instrução probatória em primeira instância.
Ante o exposto, confirmando os efeitos da decisão anterior, DA-SE PARCIAL PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento para determinar que a agravada custeie de forma integral o tratamento médico e a internação da agravante em clínica ou hospital credenciado pelo plano e, na sua falta, na instituição especializada indicada, nos moldes prescritos em relatório profissional, fixando-se como limite preliminar o prazo de 60 (sessenta) dias ininterruptos, com possibilidade de renovação do período, mediante a apresentação de relatório médico fundamentado acerca da evolução clínica e da necessidade de prorrogação.
Sala de Sessões, datado e assinado eletronicamente.
Des CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA
RELATOR
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