PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE, CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA COM COMORBIDADES GRAVES. INTERNAÇÃO PRESCRITA EM CLÍNICA ESPECIALIZADA NÃO CREDENCIADA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. TAXATIVIDADE MITIGADA. NECESSIDADE COMPROVADA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. MANUTENÇÃO MENSAL PRESCRITA. HONORÁRIOS FIXADOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame
Trata-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, movida por beneficiário com obesidade mórbida (IMC superior a 50 kg/m²) e múltiplas comorbidades graves. A sentença confirmou a liminar e condenou a ré a custear tratamento indicado por médico assistente, consistente em internação em clínica especializada até a redução do IMC para 30 kg/m², com manutenção mensal por quatro dias durante doze meses após a alta, além de custas e honorários de 10% sobre o valor do tratamento.

II. Questão em discussão
A controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura de tratamento de internação em clínica especializada não credenciada, indicado por médico assistente, com fundamento na ausência de previsão expressa no Rol da ANS, bem como na razoabilidade da condenação imposta, especialmente quanto à manutenção mensal e ao valor dos honorários advocatícios.

III. Razões de decidir
A obesidade mórbida é patologia com cobertura obrigatória, sendo legítima a indicação médica para tratamento intensivo com internação diante da gravidade clínica e risco à vida do beneficiário.
A Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/98, excepcionou a taxatividade do Rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não listados, desde que atendidos os critérios legais.
A documentação médica comprova a eficácia do tratamento indicado, a inadequação das alternativas ofertadas pela operadora e a inexistência de substituto terapêutico equivalente na rede credenciada.
A clínica indicada possui registro regular junto ao CNES e CRM, afastando a alegação de se tratar de mero estabelecimento estético ou SPA.
A jurisprudência do STJ e deste Tribunal reconhece a abusividade de cláusulas que limitam o tipo de tratamento indicado para doenças cobertas pelo plano.
A manutenção mensal prescrita visa à prevenção de recidiva e integra o plano terapêutico, não se tratando de novo procedimento.
Os honorários foram fixados com base no valor do tratamento obtido, em percentual mínimo legal, e se mostram compatíveis com a complexidade da demanda.

IV. Dispositivo e tese
Recurso conhecido e não provido.
Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura de internação em clínica especializada indicada para tratamento de obesidade mórbida, ainda que não prevista no Rol da ANS, quando preenchidos os requisitos legais previstos na Lei nº 14.454/2022.
2. A ausência de credenciamento da clínica não exime a operadora do dever de custeio, se inexistente alternativa terapêutica adequada na rede contratada.
3. A manutenção mensal após alta médica, quando justificada por prescrição fundamentada, integra o tratamento e deve ser igualmente coberta.
4. Os honorários advocatícios fixados sobre o proveito econômico obtido pelo autor, em percentual mínimo legal, são compatíveis com a natureza da causa."

Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 6º e 196; CDC, arts. 6º, I, III e IV; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; CPC, art. 85, §§2º e 11
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP (taxatividade mitigada do Rol da ANS); Tema 1060/STJ; TJBA, Apelação Cível nº 8037880-08.2019.8.05.0001; TJBA, Agravo de Instrumento nº 8016354-12.2024.8.05.0000

Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação cível de nº 8042550-50.2023.8.05.0001, de Salvador, em que figuram como apelante e apelada as partes acima nominadas.

Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da eminente Relatora.

 Sala de sessões,  data lançada no sistema.

Presidente

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau

Relatora

Procurador(a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento ao apelo, à unanimidade.

Salvador, 22 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. contra a sentença (ID 77019035 e decisão dos embargos ID 77019047) proferida pelo Juízo da 1ª VSJE DE CAUSAS COMUNS (MATUTINO) da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência nº 8042550-50.2023.8.05.0001, movida por CARLOS EDUARDO DA LUZ CARVALHO.

A ação originária visa o custeio, pela Ré, ora Apelante, de tratamento para obesidade mórbida (CID 10 E66) com comorbidades, em regime de internação na Clínica da Obesidade Ltda., incluindo acompanhamento multidisciplinar até o restabelecimento da massa corpórea ideal (IMC inferior a 30 Kg/m²), e posterior reinternação por 04 dias ao mês para prevenção de recidiva, conforme indicação médica (IDs 77018771, 77018935, 77018955, 77019033).

A sentença recorrida julgou parcialmente procedente o pedido inicial, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, para condenar a Ré a custear o tratamento de internação do Autor na Clínica da Obesidade Ltda., até que o paciente atinja o IMC de 30 kg/m², bem como a internação mensal para manutenção por 04 (quatro) dias, pelo período de 12 (doze) meses após a alta. Condenou a Ré, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido pela parte autora (valor do tratamento a ser custeado). A decisão dos embargos de declaração (ID 77019047) manteve a sentença em seus termos.

Inconformada, a Apelante sustenta, em síntese (ID 77019050), que o tratamento de internamento em clínica de obesidade não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN nº 465/2021), que seria taxativo; que o contrato não obriga a cobertura do internamento pleiteado; que a Clínica da Obesidade Ltda. possui características de SPA, com custos exorbitantes, e não é credenciada; que inexiste comprovação científica de sucesso do internamento em clínica de emagrecimento para obesidade mórbida e ausência de recomendação da CONITEC; que a Promédica oferece alternativas de tratamento na rede credenciada (Programa STOP e Centro Terapêutico Dr. Máximo Ravenna) que seriam adequadas; que o Apelado não comprovou ter tentado os tratamentos oferecidos ou sua ineficácia; que a decisão judicial gera desequilíbrio econômico-financeiro para o plano; que há possível fraude em esquema de captação de pacientes pela clínica; que o descabimento da prorrogação do tratamento e da manutenção mensal nos moldes deferidos; e finalmente, alegou a exorbitância dos honorários advocatícios.

Requer, ao final, o conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença, julgando totalmente improcedente a ação. Subsidiariamente, pleiteia a redução dos honorários, que o tratamento seja realizado na rede credenciada, a limitação do prazo da internação para 30 dias com avaliação posterior, e o indeferimento do período de reinternação para manutenção.

O preparo foi devidamente recolhido (ID 77019053). O Apelado litiga sob o pálio da gratuidade de justiça (deferida em ID 77018779).

Regularmente intimado, o Apelado apresentou contrarrazões (ID 77019061, 77019062), pugnando pelo não provimento do recurso e manutenção da sentença, sob os seguintes argumentos principais: a) o tratamento para obesidade mórbida (CID 10 E66) está previsto no Rol da ANS; b) a Lei nº 14.454/2022 estabelece critérios para cobertura de tratamentos fora do rol, os quais seriam atendidos; c) os tratamentos oferecidos pela apelante não são equivalentes ou adequados; d) a escolha do tratamento cabe ao médico assistente; e) a Clínica da Obesidade é um estabelecimento de saúde registrado; f) a negativa de cobertura é abusiva; g) os honorários foram corretamente fixados.

É o relatório, com o qual restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento (CPC, art. 931), destacando, outrossim, a possibilidade de sustentação oral na espécie, ex vi dos artigos 937 do CPC e 187, I, do RITJBA.

Salvador, data lançada no sistema.

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau

Relatora 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Presentes os pressupostos intrínsecos (legitimidade, interesse, cabimento e inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer) e extrínsecos (tempestividade e regularidade formal – preparo recolhido) de admissibilidade recursal, conheço da Apelação.

No mérito, a controvérsia recursal cinge-se em analisar se a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, do tratamento de internação em clínica especializada para obesidade mórbida, conforme indicação médica, é lícita, e, subsidiariamente, a adequação dos termos da condenação e dos honorários advocatícios.

Trata-se de demanda envolvendo Operadora de Plano de Saúde Privado (PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A.), regulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Aplicam-se ao caso as disposições da Lei nº 9.656/98, do Código de Defesa do Consumidor, das Resoluções Normativas da ANS e da jurisprudência consolidada sobre o tema.

O Apelado, Carlos Eduardo da Luz Carvalho, atualmente com 50 anos, é portador de obesidade mórbida Grau III (CID 10 E66), com IMC inicial de 50,1 kg/m², associada a diversas e graves comorbidades, tais como hipotireoidismo, hipogonadismo, síndrome da apneia obstrutiva do sono grave, hiperglicemia/diabetes mellitus, esteatose hepática e alterações ortopédicas significativas (IDs 77018771, 77018935, 77018954, 77018955, 77018961, 77019031, 77019033). Os relatórios médicos acostados aos autos são uníssonos em atestar a gravidade do quadro e a necessidade urgente de tratamento especializado em regime de internação para controle da doença e prevenção de eventos fatais.

O tratamento pleiteado e negado pela Apelante consiste na internação na Clínica da Obesidade Ltda., para acompanhamento multidisciplinar intensivo, com o objetivo de redução de peso e controle das comorbidades, seguido de manutenção mensal.

A Apelante insurge-se contra a sentença, repisando, em essência, os argumentos já expendidos em sua contestação. Contudo, entendo que a decisão de primeiro grau não merece reparos.

O principal argumento da Apelante é a ausência de previsão do tratamento de internação em clínica de emagrecimento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN nº 465/2021), que alega ser taxativo. De fato, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, pacificou o entendimento de que o Rol da ANS é, em regra, taxativo. No entanto, o mesmo precedente estabeleceu exceções que permitem a cobertura de tratamentos não listados, desde que comprovada a inexistência de substituto terapêutico no Rol ou o esgotamento das alternativas ali previstas, e que haja recomendação médica fundamentada baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

Ademais, sobreveio a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo critérios para a cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS, nos seguintes termos:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus cidadãos.

No caso dos autos, a obesidade mórbida (CID E66) é doença com cobertura assegurada pelos planos de saúde. Os múltiplos e detalhados relatórios médicos (IDs 77018771, 77018935, 77018955, 77019031, 77019033) atestam a gravidade do quadro clínico do Apelado, o risco de morte súbita e a falha de tratamentos conservadores anteriores. Os profissionais de saúde que o assistem justificam pormenorizadamente a imprescindibilidade da internação em clínica especializada, com equipe multidisciplinar, como única alternativa terapêutica eficaz e segura para o seu caso, diante das severas comorbidades. Tais relatórios evidenciam que as alternativas oferecidas pela Apelante (Programa STOP e Centro Ravenna) não se mostram terapeuticamente equivalentes ou suficientes para a complexidade do quadro do Apelado, que demanda um acompanhamento intensivo e especializado que, segundo os médicos, apenas a internação na referida clínica pode oferecer.

A alegação de que a clínica indicada possui características de SPA e não é credenciada não prospera para afastar a obrigação. Primeiro, porque a própria Apelada demonstrou que a Clínica da Obesidade LTDA é um estabelecimento de saúde devidamente registrado no CNES sob o nº 2691502 e possui registro no CREMEB (Contrarrazões, ID 77019062, p. 12-13), não se tratando de mero SPA com fins estéticos. Segundo, a jurisprudência é pacífica no sentido de que, havendo indicação médica para tratamento específico e não existindo na rede credenciada estabelecimento apto a fornecê-lo, ou sendo as alternativas inadequadas, deve a operadora custear o tratamento em regime particular, mediante reembolso ou pagamento direto, nos limites da tabela contratada, caso existente e razoável, ou pelo valor de mercado, caso não haja previsão.

Neste sentido:

ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – OBESIDADE MÓRBIDA – INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO –COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PLANO DE SAÚDE – DIREITO À SAÚDE E À VIDA CONSTITUCIONALMENTE PROTEGIDOS – APLICAÇÃO, AO CASO, PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DA DIGNIDADE HUMANA E PROTEÇÃO À SAÚDE. PRIORIDADE ABSOLUTA. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA . CLÍNICA DE OBESIDADE REGULARMENTE INSCRITA NO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. 1. A realização do procedimento necessário ao tratamento do quadro de saúde apresentado pelo beneficiário, bem como à sua sobrevivência, quando recusada, impõe o reconhecimento da abusividade da conduta praticada pelo plano de saúde, ainda que o contrato preveja expressamente a exclusão da cobertura . 2. O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA já firmou posicionamento no sentido de que mostram-se abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente vez que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. 3. A legislação consumerista não é aplicável ao contrato de plano de saúde regido por entidade de autogestão, devendo, entretanto, ser aplicado à hipótese os princípios da boa fé contratual e da função social do contrato, nos termos dos arts . 422 e 423 do Código Civil. 4. A relação jurídica havida entre as partes, mesmo não sendo uma relação de consumo conforme enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, deve ser protegida ante ao direito à saúde. 5 . No REsp 1.645.762/BA, o STJ firmou o entendimento de que o tratamento de obesidade mórbida em clínica de emagrecimento deve ser custeado por plano de saúde mesmo que não haja previsão contratual. Correta, portanto, a sentença que determinou a obrigação da ré de custear a internação da autora .. 6. Quanto à análise do apelante de que a Clínica da Obesidade Ltda se trata de clínica de hotelaria de luxo, não sendo prevista nos contratos de plano de saúde, esta não deve prosperar. Isso porque o estabelecimento em questão, a Clínica da Obesidade Ltda., está classificada como clínica especializada, sob o CRM nº 2 .1-BA-4326-09 e CNES 60173-71, atendendo às necessidades da autora, tal como estabelecido nos relatórios médicos acostados nos autos. 7.Apelo desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n . 8037880-08.2019.8.05 .0001, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada GUILHERME SILVA DO LAGO. ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto do relator. Salvador,. (TJ-BA - Apelação: 80378800820198050001, Relator.: MAURICIO KERTZMAN SZPORER, Data de Julgamento: 30/04/2024, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 21/05/2024)

ACORDÃO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA . RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1 . A internação em clínica de obesidade indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revelando-se, em verdade, como condição essencial à sobrevida da segurada, relacionada, também, ao tratamento das outras enfermidades que acompanham a sua moléstia em grau III IMC. 2. Diante de tais alterações iniciais e com as comorbidades existentes na paciente é fundamental reduzir os fatores de risco para evitar complicações, indicando assim internamento em clínica ou unidade hospitalar para tratamento da obesidade na qual contemple um acompanhamento multidisciplinar, tempo necessário até o paciente atingir o IMC de 30 equivalente ao sobrepeso. 3 . Não pode a agravante pretender ver suspensos os efeitos da liminar deferida à luz da documentação carreada com a inicial da ação principal, sem apresentar argumentos capazes de contestar a autoridade médica, quando por ela determinado o procedimento, sendo a melhor opção para a paciente, portadora da patologia. 4. Resta, pois, configurado o periculum in mora inverso, vez que a concessão do efeito suspensivo requerido é colocar em risco a manutenção da saúde e até a própria vida do agravado. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO . Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8016354-12.2024.8 .05.0000, em que é agravante CAIXA DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DA FUNDAÇÂO NACIONAL DE SAÚDE e agravada EVANIL FERREIRA DOS SANTOS. Acordam os MM. Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO e o fazem de acordo com o voto de sua relatora . (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80163541220248050000, Relator.: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/08/2024)

Quanto à alegação de ausência de comprovação científica e recomendação da CONITEC, os relatórios médicos detalham o plano terapêutico e sua necessidade com base no quadro clínico específico do paciente. A Lei nº 14.454/2022 estabelece como critério alternativo a "comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico", o que se depreende da robusta documentação médica. O tratamento multidisciplinar para obesidade mórbida, incluindo internação em casos graves e refratários, é reconhecido pela comunidade médica como uma abordagem válida.

A alegação de desequilíbrio econômico-financeiro e a suspeita de fraude em um "esquema de captação de pacientes" (ID 77019051, 77019052), embora mereçam apuração nas instâncias competentes, não podem, por si sós, obstar o direito do Apelado ao tratamento indispensável à sua saúde e vida, devidamente atestado por seus médicos assistentes. Não há nos autos qualquer evidência de que a indicação médica para o Sr. Carlos Eduardo seja fruto de tal suposto esquema.

No que tange à manutenção mensal por 04 dias durante 12 meses após a alta, esta também encontra respaldo na indicação médica (ID 77019033 - p. 3) como parte integrante do tratamento para prevenção de recidiva, comum em casos de obesidade mórbida. Trata-se de continuidade do tratamento essencial, e não de um novo procedimento estético ou desnecessário.

Por fim, quanto aos honorários advocatícios, a sentença os fixou em 10% sobre o proveito econômico obtido (valor do tratamento), o que se coaduna com o disposto no art. 85, §2º, do CPC. O "proveito econômico" em ações que visam o custeio de tratamento de saúde é o valor do próprio tratamento que a parte autora deixará de arcar, sendo perfeitamente mensurável. O percentual fixado está no mínimo legal e se mostra razoável.

Destarte, a negativa de cobertura, no caso concreto, mostrou-se abusiva, violando o direito à saúde do Apelado e a boa-fé objetiva que deve nortear os contratos de plano de saúde. A sentença, portanto, aplicou corretamente o direito à espécie.

A tese recursal da Apelante de que o tratamento não possui cobertura por não constar expressamente no Rol da ANS não prospera. Com efeito, a jurisprudência do STJ, mesmo ao definir o rol como taxativo em regra, previu exceções, as quais foram posteriormente positivadas e ampliadas pela Lei nº 14.454/2022. No presente caso, a extensa documentação médica acostada (IDs 77018771, 77018935, 77018955, 77019031, 77019033) demonstra a imprescindibilidade do tratamento de internação em clínica especializada para o quadro gravíssimo de obesidade mórbida (IMC superior a 50kg/m) com múltiplas comorbidades que acomete o Apelado, bem como a inadequação das alternativas terapêuticas oferecidas pela operadora. A indicação médica é soberana na definição do tratamento mais adequado ao paciente, não cabendo à operadora questionar a terapêutica prescrita, mas sim oferecer os meios para sua realização, mormente quando se trata de doença coberta pelo plano e há risco à vida do beneficiário. A sentença de primeiro grau que determinou o custeio do tratamento agiu com acerto, não merecendo reparos.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER do recurso de apelação e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos, aos quais se acrescem os aqui delineados.

Em atenção ao disposto no art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela Apelante (PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A.) em favor do(s) patrono(s) do Apelado (CARLOS EDUARDO DA LUZ CARVALHO) para 12% (doze por cento) sobre o proveito econômico obtido pela parte autora (valor do tratamento a ser custeado), já considerado o trabalho adicional realizado em grau recursal.

É como voto.

Sala de sessões, data lançada no sistema.

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau

Relatora