PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL AFASTADA. PLANO DE SAÚDE. ENDOMETRIOSE. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPLANTE HORMONAL (IMPLANON). ROL DA ANS. FINALIDADE TERAPÊUTICA. REEMBOLSO DEVIDO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS POR EQUIDADE. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Trata-se de apelações cíveis interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização, condenou a operadora de plano de saúde ao reembolso de despesas com implante hormonal (Implanon) utilizado no tratamento de endometriose, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, fixada em R$ 3.000,00, além de honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve reembolsar o valor despendido pela beneficiária com implante hormonal indicado para tratamento de patologia coberta; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, configura dano moral indenizável; (iii) determinar a adequação da majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Afasta-se a preliminar de ausência de dialeticidade recursal, pois a apelação interposta pela ré, ainda que reitere argumentos da contestação, enfrenta diretamente os fundamentos da sentença, atendendo aos requisitos do art. 1.010, II e III, do CPC.

4. Reconhece-se o dever de reembolso, uma vez que o implante hormonal foi indicado como tratamento essencial para endometriose, possuindo finalidade terapêutica vinculada à doença coberta. possuindo finalidade terapêutica e não meramente contraceptiva.

5. Considera-se a superveniência da Resolução Normativa nº 642/2025 da ANS, que incluiu o implante de etonogestrel no rol de procedimentos, como elemento relevante para o julgamento, nos termos do art. 493 do CPC.

6. Afasta-se a condenação por danos morais diante da ausência de prova de negativa administrativa formal e da inexistência de demonstração de abalo moral relevante, conforme art. 373, I, do CPC e Tema 1.365 do STJ. Como consequência, o pedido de majoração da indenização, formulado pela autora, fica prejudicado.

7. Reconhece-se a inadequação da fixação de honorários em percentual sobre condenação de baixo valor, majorando-os para R$ 2.000,00 por apreciação equitativa, com rateio entre as partes em virtude da sucumbência recíproca, mantida a suspensão da exigibilidade em relação à autora beneficiária da gratuidade da justiça.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso da autora conhecido em parte e, na parte conhecida, parcialmente provido. Recurso da ré conhecido e provido em parte.

Tese de julgamento: 1. A indicação médica de tratamento essencial para doença coberta pelo plano de saúde, que atualmente consta no rol da ANS, impõe o dever de reembolso. 2. A negativa de cobertura por plano de saúde não gera dano moral presumido, sendo indispensável a comprovação de abalo relevante à esfera psíquica do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 86, 98, §3º, 373, I, 493 e 1.010, II e III.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo nº 1.365.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n. 8069565-57.2024.8.05.0001, em que figuram como apelantes e apelados, reciprocamente, DANIELE MIRANDA UZEL e SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE.

Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso da ré e, no mérito, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, bem como CONHECER EM PARTE do apelo da autora para, na parte conhecida, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do voto da relatora.

              Sala de Sessões, (data registrada no sistema).

                        PRESIDENTE

          Desa. Maria da Purificação da Silva  

         RELATORA

           PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pela ré, apenas para afastar a sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais, e, como consequência, CONHECER EM PARTE do apelo da autora e, no mérito, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso - Unânime

Salvador, 30 de Junho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de apelações cíveis simultâneas interpostas pelas partes contra sentença proferida pelo Juízo da 17ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada por DANIELE MIRANDA UZEL em face da SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, julgou procedentes os pedidos da exordial, nos seguintes termos (ID 85797392):

[...]

Diante de todo o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos, para:

1.  Condenar a Parte Ré a reembolsar à Parte Autora a quantia de R$4.212,00, corrigidos monetariamente pelo IPCA a partir do desembolso e acrescidos de juros moratórios de 1% ao mês a contar da citação;

2.  Condenar a Parte Ré ao pagamento de R$3.000,00, a título de indenização por danos morais, corrigidos monetariamente pelo INPC a partir da prolação da sentença (Súmula 362 do STJ), com incidência de juros de mora de 1% ao mês desde a citação;

3.  Condenar a Parte Ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º, do CPC.

Inconformada, a SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE interpôs o presente recurso de apelação (ID 85797394). Em suas razões, aduz que a obrigação de custear o implante hormonal subcutâneo de gestrinona (IMPLANON) não pode ser imposta à seguradora, visto que o procedimento está fora do rol da ANS, não se tratando de cobertura obrigatória conforme a lei dos planos de saúde, tratando-se de risco excluído do contrato.

Sustenta a inexistência de prova de que houve solicitação administrativa e formal de negativa, o que afastaria a caracterização de ato ilícito. Combate a condenação por danos morais, afirmando tratar-se de mero dissabor decorrente de interpretação contratual, e, subsidiariamente, pleiteia que o reembolso, se mantido, observe os limites e múltiplos previstos no contrato, e não o valor integral.

Ato contínuo, a autora interpôs recurso de apelação adesivo (ID 85797399), pleiteando a majoração da indenização por danos morais para o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), por considerar o montante fixado na sentença insuficiente para reparar o abalo sofrido e para cumprir o caráter pedagógico da medida. Requereu, ainda, a majoração dos honorários de sucumbência para o percentual de 20% sobre o valor da condenação.

A autora e a ré apresentaram contrarrazões, ambas pugnando pelo desprovimento do recurso interposto pela parte adversa.

Por meio do despacho de ID 93312077, foi convertido o julgamento em diligência para intimar as partes a se manifestarem sobre a Resolução Normativa nº 642/2025 da ANS, que incluiu o implante de etonogestrel no rol de procedimentos obrigatórios. Contudo, conforme certificado nos autos (ID 98241243), as partes permaneceram inertes.

É o relatório, que submeto à apreciação dos demais integrantes desta Câmara.

Em cumprimento do art. 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, pedindo a sua inclusão em pauta para julgamento, salientando que se trata de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do CPC c/c art. 187, I, do RITJBA.

                                      Salvador, (data registrada sistema).

Desa. Maria da Purificação da Silva  

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

De início, deve ser afastada a preliminar de não conhecimento do recurso interposto pela ré, por alegada ausência de dialeticidade recursal, suscitada pela parte autora em suas contrarrazões (ID 85797398). Embora sustente que aquela apelação se limitou a reproduzir os argumentos já deduzidos na contestação, sem impugnar especificamente os fundamentos da sentença, verifica-se que a peça recursal (ID 85797394), ainda que reitere teses defensivas anteriormente apresentadas, o faz em confronto direto com as razões de decidir adotadas pelo juízo de primeiro grau.

Desse modo, restam atendidos os requisitos de regularidade formal previstos no art. 1.010, incisos II e III, do Código de Processo Civil, não havendo falar em ausência de dialeticidade recursal.

Assim, presentes os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos de apelação.

Com efeito, a demanda foi ajuizada pela autora que, em sua petição inicial, narrou ser beneficiária do plano de saúde administrado pela ré desde 2015. Alegou ser portadora de endometriose, com quadro de dismenorreia importante e hiperfluxo menstrual. Após tentativas de tratamento com anticoncepcionais orais e DIU Mirena que se mostraram ineficazes para a suspensão da menstruação, condição essencial para a melhora de seu quadro clínico, sua médica assistente prescreveu, em caráter de urgência, a inserção de implante hormonal subcutâneo de gestrinona, comercialmente conhecido como IMPLANON.

Sustentou que, ao contatar o plano de saúde para obter autorização e indicação de rede credenciada para o procedimento, recebeu negativa, sob o fundamento de que o IMPLANON não constava no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Diante da urgência e da recusa, asseverou que se viu compelida a custear o procedimento de forma particular, desembolsando a quantia de R$ 4.212,00, conforme nota fiscal anexada. Requereu a condenação da ré ao ressarcimento do valor despendido a título de danos materiais, bem como ao pagamento de uma indenização por danos morais.

A controvérsia central reside em dois pontos principais: a) o dever de a operadora de saúde reembolsar o valor gasto pela beneficiária com o implante hormonal (Implanon); e b) a configuração de dano moral indenizável em decorrência da situação vivenciada pela autora.

A operadora de plano de saúde fundamenta sua insurgência na tese de que o procedimento de implante de etonogestrel não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e que seu contrato exclui expressamente a cobertura de dispositivos anticonceptivos. No entanto, a sentença que determinou o reembolso integral do valor deve ser mantida neste ponto.

Restou demostrado nos autos que a autora é portadora de endometriose, patologia com cobertura contratual garantida. O relatório médico (ID 85796246) é claro ao atestar a condição da paciente e a ineficácia de tratamentos prévios, indicando o implante hormonal como "única alternativa de contracepção" e tratamento para seu quadro clínico. A finalidade do implante, no caso concreto, não era meramente contraceptiva, mas primordialmente terapêutica, para controle de uma enfermidade coberta pelo plano.

O principal argumento da operadora, a ausência de previsão do procedimento no rol da ANS, foi superado no curso do processo, pois a Resolução Normativa nº 642, de 11 de agosto de 2025, da ANS, incluiu o "Implante Subdérmico Hormonal de Etonogestrel" no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Embora a vigência desta norma seja posterior ao evento, sua edição representa o reconhecimento formal, pela agência reguladora, da eficácia, segurança e pertinência do tratamento. O referido fato deve ser considerado no julgamento, conforme autoriza o art. 493 do Código de Processo Civil.

Portanto, a conduta da operadora, ao se apegar a uma limitação que se provou infundada, viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato de saúde, cujo objeto maior é a proteção da vida e do bem-estar do beneficiário. A sentença, ao determinar o ressarcimento integral do valor comprovadamente despendido pela autora, conforme nota fiscal de ID 85796247, aplicou corretamente o direito à espécie.

Não obstante a manutenção da condenação por danos materiais, diversa é a conclusão no que se refere à indenização por danos morais. Nesse aspecto, assiste razão à primeira apelante.

O juízo de primeiro grau condenou a operadora ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais, entendendo que a "negativa injustificada da cobertura" teria causado angústia e frustração à autora. Contudo, uma análise mais detida dos autos revela a ausência dos pressupostos para tal condenação.

O ponto crucial é a absoluta falta de prova de um requerimento administrativo formal e de uma subsequente negativa por parte da operadora. A autora alega na inicial que "realizou contato com o plano de saúde réu" e "se deparou com a negativa", mas não junta aos autos qualquer protocolo de atendimento, e-mail, carta ou outro documento que comprove essa interação e, principalmente, a recusa formal. A operadora, desde a contestação (ID 85797374), destaca essa lacuna probatória, afirmando não ter localizado qualquer solicitação em seus sistemas.

O ônus de provar o fato constitutivo de seu direito – no caso, a recusa ilícita – era da autora, nos termos do artigo 373, I, do CPC. Sem essa prova, não é possível afirmar que a operadora praticou um ato ilícito. O que se extrai dos autos é que a beneficiária, de posse da prescrição médica, dirigiu-se diretamente a uma clínica particular, realizou e pagou pelo procedimento, para só então, postular judicialmente o reembolso. Essa dinâmica configura um desacordo sobre a extensão da cobertura contratual, a ser dirimido em juízo, mas não um ato de recusa abusiva que, por si só, gere um dano moral.

Ainda que se considerasse provada a recusa, a jurisprudência recente do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o dano moral, em casos de negativa de cobertura por plano de saúde, não pode ser considerado como presumido (in re ipsa). Essa questão foi definitivamente pacificada no julgamento do Tema Repetitivo 1.365, que fixou a seguinte tese:

A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido in re ipsa, sendo imprescindível a presença de outros elementos capazes de demonstrar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

Nesse contexto, mesmo que a recusa fosse considerada indevida (o que, como visto, sequer foi provado), caberia à autora demonstrar que tal ato lhe causou um abalo psicológico extraordinário, um sofrimento que extrapolasse o mero dissabor de uma disputa contratual. Não há nos autos qualquer elemento nesse sentido. A autora não alega nem comprova que seu estado de saúde foi agravado pela ausência da autorização prévia, ou que foi submetida a uma situação de extrema humilhação ou desespero. O transtorno, aqui, parece ter se limitado à esfera patrimonial, que está sendo devidamente reparada com a condenação ao reembolso.

Dessa forma, a condenação por danos morais deve ser afastada. O recurso da operadora, neste ponto, merece provimento.

Considerando o provimento do recurso da operadora para afastar a condenação por danos morais, o pedido de majoração da indenização fica prejudicado. Contudo, o pedido de majoração dos honorários de sucumbência merece ser parcialmente acolhido. A fixação em 10% sobre o valor da condenação material (R$ 4.212,00) resultaria em uma quantia de R$ 421,20, valor que não remunera de forma digna o trabalho desenvolvido pelos advogados.

Assim, o recurso da autora deve ser parcialmente provido para fixar os honorários advocatícios sucumbenciais na quantia de R$ 2.000,00, por apreciação equitativa, no entanto, a verba deverá ser rateada, em razão da alteração da sucumbência.

Ante o exposto, VOTO no sentido de DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pela ré, apenas para afastar a sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais, e, como consequência, CONHECER EM PARTE do apelo da autora e, no mérito, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, apenas para majorar a verba honorária de sucumbência para R$ 2.000,00.

Ocorre que, em virtude da alteração no resultado da lide, havendo sucumbência recíproca, as custas e honorários advocatícios, ora fixados em R$ 2.000,00, devem ser rateados entre as partes, em consonância com o art. 86 do CPC, mantendo-se suspensa a exigibilidade em relação à autora, face à gratuidade da justiça que lhe foi deferida, nos termos do art. 98, §3º, do mesmo diploma legal.  

                              Sala de Sessões, (data registrada no sistema).

Desa. Maria da Purificação da Silva  

Relatora