PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME DE PESQUISA DE MUTAÇÃO ESPECÍFICA NO GENE TTR (AMILÓIDES). NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE INOBSERVÂNCIA DA DUT 110.3 DA RN 465/2021 DA ANS. ABUSIVIDADE DE EXIGÊNCIAS BUROCRÁTICAS E PROCEDIMENTOS INVASIVOS PRÉVIOS (BIÓPSIA). ROL DA ANS COM TAXATIVIDADE MITIGADA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. RISCO DE AGRAVAMENTO PROGRESSIVO DA SAÚDE DA BENEFICIÁRIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, determinando o custeio do exame de "Pesquisa de Mutação Específica no Gene TTR" para investigação de amiloidose. A agravante sustenta a licitude da negativa com base nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, argumentando a ausência de biópsia prévia e de solicitação por especialidades médicas específicas, além de invocar a taxatividade do rol firmada na ADI 7.265/DF pelo STF.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 

2. A controvérsia cinge-se a verificar a obrigatoriedade de custeio, em sede de tutela de urgência, de exame genético expressamente previsto no rol da ANS, cuja cobertura é recusada pela operadora sob o argumento de descumprimento de critérios restritivos previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT).

III. RAZÕES DE DECIDIR. 

3. A relação jurídica contratual submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor e à Súmula 608 do STJ, impondo-se a interpretação mais favorável ao beneficiário e vedando-se entraves burocráticos que esvaziem o objeto do contrato de assistência médica. 

4. Embora o exame conste expressamente do rol da ANS, a operadora recusou a cobertura sob o pretexto de exigências restritivas da DUT 110.3 (como biópsia prévia de tecido e restrição de especialidades médicas), o que se afigura desproporcional e abusivo por condicionar diagnóstico precoce a procedimentos invasivos e dificultar o acesso terapêutico. 

5. O entendimento pacificado pelo STF na ADI 7.265/DF e pelo STJ (EREsp 1.886.929/SP) consagra a taxatividade mitigada do rol da ANS, não constituindo as diretrizes de utilização barreiras absolutas aptas a afastar a cobertura de procedimento essencial prescrito por profissional assistente para enfermidade coberta. 

6. A urgência e a probabilidade do direito restam evidenciadas pela gravidade e pelo caráter progressivo e degenerativo da patologia investigada (Amiloidose), onde a precisão diagnóstica imediata é imprescindível para mitigar riscos de danos cardiovasculares e neurológicos irreversíveis.

IV. DISPOSITIVO.

7. Agravo de instrumento conhecido e não provido. Manutenção integral da decisão interlocutória que deferiu a tutela de urgência.

Dispositivos relevantes citados: Artigos 6º, inciso VIII, 47 da Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor); Artigos 300, 931, 1.015 da Lei nº 13.105/2015 (Código de Processo Civil); Lei nº 9.656/1998 (art. 10).

Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça; STF, ADI nº 7.265/DF; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP; TJBA, Agravo de Instrumento nº 8013265-44.2025.8.05.0000, Rel. Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho, Segunda Câmara Cível, publicado em 06/05/2026.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8051929-13.2026.8.05.0000, em que figuram como Agravante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. e como Agravada MARILENE RODRIGUES SANTANA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

 Desa. Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 19 de Agosto de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Feira de Santana que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais (Proc. nº 8023909-63.2026.8.05.0080), deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora ré autorize e custeie, no prazo de 10 (dez) dias, o exame de "Pesquisa de Mutação Específica no Gene TTR (código 40322564)", sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Em suas razões recursais (ID 110482429), a Agravante sustenta que a negativa administrativa foi lícita e pautada no estrito cumprimento da regulamentação vigente. Argumenta que o referido exame possui Diretriz de Utilização (DUT) específica (item 110.3 do anexo II da RN 465/2021 da ANS), e que a paciente não preencheu os requisitos cumulativos para a cobertura obrigatória, notadamente pela ausência de solicitação assinada por especialistas em neurologia, oncologia, hematologia ou genética, bem como pela inexistência de biópsia prévia demonstrando depósito de substância amiloide.

Invoca a força vinculante da decisão proferida pelo STF na ADI nº 7.265/DF, defendendo a taxatividade do Rol da ANS e a obrigatoriedade de observância das DUTs para preservação do equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar. Aduz, outrossim, a ausência de perigo na demora, classificando o procedimento como investigativo e eletivo, incapaz de gerar danos imediatos à agravada. Pugnou pela concessão de efeito suspensivo e, ao final, pelo provimento do recurso para revogar a medida liminar.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido por esta Relatoria (ID 110773253), sob o fundamento de que a imposição de barreiras administrativas para o diagnóstico de doenças graves e progressivas desnatura o objeto do contrato de saúde, e que o risco de dano à saúde da beneficiária sobrepuja o eventual prejuízo financeiro da operadora.

A Agravada apresentou contraminuta (ID 111160372), arguindo a manutenção integral do decisum de primeiro grau. Sustenta a abusividade da negativa fundamentada em critérios meramente burocráticos e ressalta a gravidade da doença investigada (Amiloidose), o que justifica a urgência do provimento jurisdicional.

O preparo foi devidamente comprovado (ID 110482436 e ID 110482437).

É o relatório.

Encontrando-se o recurso apto para julgamento, devolvo os autos à Secretaria da Câmara e solicito sua inclusão em pauta, nos termos do art. 931, do Código de Processo Civil. 

Salvador/BA, data registrada no sistema.

 Desa. Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

O cerne da insurgência recursal reside na análise da obrigatoriedade de cobertura, em sede de tutela de urgência, do exame genético para detecção de amiloidose familiar (Gene TTR), frente às limitações impostas pelas Diretrizes de Utilização da ANS e ao entendimento firmado pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265/DF.

Compulsando os autos, verifica-se que a controvérsia não orbita em torno de procedimento "extra-rol", uma vez que o exame de "Pesquisa de Mutação Específica no Gene TTR" consta expressamente na listagem da ANS. A resistência da operadora funda-se na tese de que a beneficiária não se enquadraria na segmentação clínica descrita na DUT 110.3, que exige, entre outros pontos, a indicação por médicos de especialidades restritas e a realização de biópsia de tecido com comprovação de depósito amiloide.

Contudo, tal interpretação restritiva não subsiste ao confronto com os princípios que regem os contratos de seguro e planos de saúde. A relação jurídica em tela é nitidamente de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), o que impõe a exegese das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor (Art. 47, CDC).

A imposição de que o paciente se submeta a procedimentos invasivos (biópsia de tecidos) como condição prejudicial à realização de um teste genético molecular (não invasivo) para diagnóstico de uma doença severa e degenerativa, como a Amiloidose, afigura-se desproporcional. A finalidade do contrato de saúde é a cobertura do risco e a preservação da integridade física; logo, condicionar o diagnóstico à demonstração de sintomas avançados ou a exames intermediários dolorosos acaba por frustrar o objetivo da prevenção e do tratamento precoce.

Nesse diapasão, o entendimento firmado pelo STF na ADI nº 7.265/DF, embora reafirme a importância do Rol da ANS como parâmetro de segurança e sustentabilidade, não conferiu às operadoras um salvo-conduto para o esvaziamento do objeto contratual por meio de minúcias administrativas. Se a patologia é coberta e o exame para seu diagnóstico consta no rol, a definição do momento adequado para sua realização e da sequência diagnóstica pertence ao médico assistente, e não à auditoria da operadora.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, mesmo após a discussão sobre a taxatividade do rol, mantém-se firme no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito pelo médico para doença coberta pelo contrato, sob o fundamento de não preenchimento de diretriz de utilização, quando tal diretriz impossibilita o tratamento ou diagnóstico necessário ao paciente. Nesse sentido: 

"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. CDC. SÚMULA 608 STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-CT. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ROL ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ERESP 1.886.929 STJ. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. EXAME DIAGNÓSTICO ESSENCIAL. AVALIAÇÃO ONCOLÓGICA. AUSÊNCIA DE PROCEDIMENTO ALTERNATIVO EFICAZ. CLÁUSULA ABUSIVA. BOA-FÉ OBJETIVA. VULNERABILIDADE DO CONSUMIDOR. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. AFLIÇÃO PSICOLÓGICA. PACIENTE ONCOLÓGICO. QUANTUM MANTIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DESPROVIDO."

(Apelação/Reexame Necessário 0529485-77.2017.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Rolemberg Jose Araujo Costa, Terceira Câmara Cível, Publicado em 03/09/2025)

"DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO.OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame: Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde em face de decisão que deferiu tutela de urgência, determinando a autorização e o custeio do exame genético denominado Sequenciamento Completo do Exoma, prescrito por médico assistente a uma menor. II. Questão em discussão: A controvérsia restringe-se à obrigatoriedade de cobertura do procedimento pela operadora, que fundamenta a recusa na tese de não preenchimento das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). III. Razões de decidir: Evidenciados os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência. A prescrição médica atesta a imprescindibilidade do exame genético para a elucidação diagnóstica da paciente infante, portadora de prematuridade extrema, encefalopatia crônica, epilepsia e hidrocefalia. A taxatividade do rol da ANS comporta mitigação em situações excepcionais em que há risco ao direito fundamental à saúde e à vida e inexistência de substituto terapêutico eficaz, conclusão corroborada por parecer ministerial. IV. Dispositivo e tese: Recurso conhecido e desprovido. Decisão de primeiro grau mantida. Tese: O direito fundamental à saúde, secundado por prescrição médica atestando a necessidade urgente e insubstituível de exame genético específico, impõe a mitigação da taxatividade do rol da ANS. Legislação Relevante Citada: Código de Processo Civil, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 10. Jurisprudência Relevante Citada: STJ - EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP (taxatividade mitigada do rol ANS); TJBA - AI 8038879-51.2025.8.05.0000."

(Agravo de Instrumento 8013265-44.2025.8.05.0000, Rel(a). Des(a). Maria de Fatima Silva Carvalho, Segunda Câmara Cível, Publicado em 06/05/2026)

Quanto à urgência, a amiloidose familiar por transtirretina é doença sistêmica de caráter progressivo, podendo atingir gravemente o sistema cardiovascular e neurológico. A natureza "investigativa" do exame não retira o seu caráter emergencial, pois é a confirmação genética que abre as portas para o início da terapêutica medicamentosa específica, apta a retardar a evolução dos danos orgânicos. Portanto, o retardamento do exame implica, inevitavelmente, no risco de agravamento irreversível do estado de saúde da agravada.

Por outro lado, o perigo de dano invocado pela Agravante, consubstanciado no suposto desequilíbrio atuarial, não restou demonstrado. O custeio de um exame laboratorial pontual não possui o condão de desestabilizar as finanças da operadora, tratando-se de risco inerente à própria atividade econômica de seguro-saúde.

Forte nessas premissas, entende-se que a decisão proferida pelo Juízo de origem encontra-se devidamente fundamentada e em consonância com a proteção constitucional à saúde e com as normas de defesa do consumidor, não havendo razões fáticas ou jurídicas para a sua reforma.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, mantendo integralmente a decisão interlocutória que deferiu a tutela de urgência.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

 Desa. Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda 

Relatora