PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quarta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0548559-20.2017.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível |
| APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL |
| Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR |
| APELADO: FERNANDO DE CASTRO DOURADO e outros |
| Advogado(s): LARISSA LEAL DE OLIVEIRA |
Conforme relatado, cuida-se de apelação cível interposta por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador, que julgou procedente a ação proposta por FERNANDO DE CASTRO DOURADO e LARUZE DIAS DOURADO, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, para determinar a reinclusão definitiva da segunda autora no plano de saúde da ré, na qualidade de dependente de seu genitor, nas mesmas condições contratuais anteriores à exclusão, bem como para condenar a demandada ao ressarcimento de danos materiais no valor de R$ 990,92 e ao pagamento das verbas sucumbenciais.
A apelante sustenta, em síntese, que a sentença teria interpretado de forma ampliativa o Regulamento do Plano de Associados – RPA, ao reconhecer a permanência da condição de dependente da autora Laruze Dias Dourado. Defende que, por se tratar de plano de saúde de autogestão, a manutenção de filho maior de 24 anos somente seria possível em caso de invalidez para o trabalho reconhecida pelos órgãos técnicos da CASSI. Aduz que o laudo judicial teria indicado apenas incapacidade parcial e permanente, não se confundindo tal quadro com invalidez total. Alega, ainda, que a autora possui autonomia funcional, que fotografias de redes sociais demonstrariam vida social incompatível com a condição de invalidez, e que a manutenção da sentença violaria o estatuto da entidade, a autonomia privada coletiva, o mutualismo, o equilíbrio atuarial e a Súmula 608 do STJ. Requer, ao final, a reforma integral da sentença.
Sem razão, contudo.
A controvérsia devolvida a esta instância recursal consiste em verificar se a autora Laruze Dias Dourado faz jus à manutenção no plano de saúde da CASSI, na condição de dependente de seu genitor, diante da alegada invalidez para o trabalho decorrente de graves sequelas neurológicas ocasionadas por ferimento por projétil de arma de fogo sofrido quando ainda possuía 17 anos.
A sentença recorrida deve ser mantida.
Inicialmente, não prospera a tese da apelante de que o Juízo de origem teria desconsiderado o Regulamento do Plano de Associados. Ao contrário, a sentença partiu justamente da análise do próprio art. 7º, § 1º, do RPA, trazido aos autos pela ré, segundo o qual, enquanto permanecer a invalidez para o trabalho, fica assegurada a manutenção ou reinclusão do filho ou enteado no Plano de Associados após o limite etário de 24 anos, desde que a invalidez tenha ocorrido durante a condição de dependente e seja reconhecida pelos órgãos técnicos da CASSI.
No caso, não há controvérsia relevante quanto ao fato de que a autora era dependente de seu genitor desde o nascimento e que o evento traumático ocorreu quando ela possuía 17 anos, portanto durante a condição de dependente. A discussão recursal concentra-se, essencialmente, na existência ou não de invalidez para o trabalho. E, nesse ponto, a prova técnica produzida em juízo é suficiente para amparar a conclusão sentencial.
O laudo pericial judicial concluiu que a autora apresenta sequelas neurológicas motoras e cognitivas decorrentes de ferimento por projétil de arma de fogo no cérebro, estabelecendo nexo causal entre o evento danoso sofrido aos 17 anos e as lesões verificadas, com evolução para sequelas motoras e cognitivas definitivas. A sentença registrou, com base na perícia, que a autora apresenta déficit de memória, aumento da latência do pensamento, cefaleias de origem central, hemiparesia em dimídio direito, perda de força no lado direito do corpo e marcha claudicante, além de dificuldades de relacionamento, comunicação, expressão, concentração, persistência e atenção focalizada.
A apelante procura reduzir a força probatória do laudo ao afirmar que o perito teria reconhecido apenas incapacidade parcial e permanente. Todavia, a leitura integral da prova técnica não autoriza a conclusão pretendida. Embora o perito tenha utilizado a expressão “incapacidade parcial e permanente” sob o ponto de vista fisiológico, também consignou, de forma expressa, que há incapacidade total para atividades, funções ou atribuições que demandem a integralidade dos membros inferiores e superiores, trabalhos braçais, transporte de peso, marcha veloz, permanência em pé por longos períodos, bem como tarefas complexas, tomada de decisões, programação de atividades e atenção redobrada.
Desse modo, não procede a alegação de que a sentença teria confundido sequela clínica com invalidez jurídica. O que se verifica é que a prova pericial, apreciada em seu conjunto, demonstrou comprometimento funcional relevante, permanente e incompatível com o exercício regular de ampla gama de atividades laborais, notadamente aquelas que exigem esforço físico, coordenação motora, concentração, capacidade decisória, atenção persistente e adaptação a situações de maior demanda cognitiva.
A invalidez prevista no regulamento não pode ser interpretada de maneira absolutamente restritiva, como se apenas a incapacidade para todo e qualquer ato da vida civil ou para toda e qualquer atividade imaginável autorizasse a permanência do dependente. O regulamento fala em invalidez para o trabalho, e não em incapacidade civil absoluta. A proteção contratual deve ser interpretada conforme sua finalidade assistencial, especialmente quando se está diante de beneficiária com sequelas neurológicas definitivas, decorrentes de grave trauma sofrido ainda na menoridade, e cuja exclusão do plano compromete diretamente a continuidade de tratamento médico essencial.
Também não se sustenta a alegação de que a autora conservaria autonomia funcional para atos da vida diária e que tal circunstância afastaria o direito à manutenção no plano. A autonomia para atividades cotidianas básicas não se confunde com capacidade laboral plena. Uma pessoa pode locomover-se, conviver socialmente ou praticar determinados atos da vida diária e, ainda assim, encontrar-se inválida para o trabalho nos termos relevantes para fins de proteção assistencial. A sentença enfrentou corretamente esse ponto ao destacar que a autonomia para atos da vida independente não afasta, por si só, a incapacidade laboral reconhecida pela perícia judicial.
Igualmente não prospera a tentativa de conferir prevalência à perícia interna da CASSI sobre a prova técnica judicial. A perícia administrativa unilateral, produzida no âmbito da própria operadora, não possui força bastante para infirmar laudo judicial elaborado sob o crivo do contraditório. No processo, foi realizada perícia por expert nomeado pelo Juízo, com oportunidade de manifestação das partes, tendo o laudo sido homologado. A prova judicial contraditou a conclusão administrativa da CASSI, que havia sustentado a cessação da invalidez em 2016.
A apelante também invoca o regime de autogestão, a RN n. 137/2006 da ANS, a natureza associativa da CASSI, a autonomia privada coletiva, o mutualismo e o equilíbrio atuarial. Tais argumentos, embora juridicamente relevantes em abstrato, não afastam o direito reconhecido na sentença. Não se está impondo à CASSI a inclusão de pessoa estranha ao grupo familiar do titular, nem a criação judicial de nova hipótese de elegibilidade. Trata-se de filha de associado, já anteriormente vinculada ao plano, cuja permanência após o limite etário encontra previsão no próprio regulamento interno da entidade, desde que caracterizada invalidez para o trabalho.
Portanto, a manutenção da sentença não viola o estatuto da CASSI, mas lhe confere aplicação compatível com a prova dos autos e com a finalidade da cláusula protetiva. O mutualismo e o equilíbrio atuarial não autorizam a exclusão de dependente que se enquadra na exceção regulamentar expressamente prevista. A preservação da sustentabilidade do plano não pode servir de fundamento genérico para afastar direito individual comprovado, sobretudo quando o próprio regulamento admite a permanência de filho maior inválido.
Também não há afronta à Súmula 608 do STJ. Ainda que se reconheça que, por se tratar de plano de autogestão, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, tal circunstância não conduz, automaticamente, à improcedência da demanda. A solução da controvérsia não depende da incidência do CDC, mas da interpretação do contrato, do regulamento interno, da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da prova pericial produzida nos autos. Planos de autogestão não estão imunes ao controle judicial de legalidade e de compatibilidade da conduta contratual com a boa-fé, especialmente quando a controvérsia envolve continuidade de assistência à saúde de pessoa em situação de vulnerabilidade.
Não merece acolhida, ainda, o argumento de que fotografias extraídas de redes sociais seriam suficientes para afastar a invalidez reconhecida judicialmente. Imagens isoladas, ainda que eventualmente demonstrem momentos de convívio social, lazer ou aparente autonomia, não substituem avaliação médica pericial, tampouco infirmam diagnóstico técnico acerca de sequelas neurológicas motoras e cognitivas. A vida social da autora, por si só, não comprova capacidade laboral plena. A pretensão da apelante, nesse ponto, parte de indevida equiparação entre aparência cotidiana e aptidão profissional, ignorando que deficiências neurológicas podem coexistir com momentos de interação social sem que isso elimine limitações funcionais permanentes.
Quanto à alegação de que a sentença teria ampliado indevidamente o sentido da expressão “invalidez para o trabalho”, também não assiste razão à recorrente. A decisão de origem não transformou qualquer limitação funcional em invalidez contratual. O que fez foi reconhecer, a partir de laudo judicial, que as sequelas definitivas da autora repercutem de forma significativa em sua capacidade laboral, comprometendo atividades físicas, cognitivas e relacionais essenciais ao desempenho profissional. Essa conclusão encontra respaldo na prova dos autos e não pode ser substituída por leitura fragmentada de expressões isoladas do laudo.
A apelante sustenta, ainda, que a intervenção judicial comprometeria a força obrigatória dos contratos, o ato jurídico perfeito e a autonomia estatutária. Todavia, tais princípios não são absolutos e não foram desconsiderados. A sentença não reescreveu o contrato, nem criou nova categoria de dependente. Apenas reconheceu que a própria cláusula regulamentar invocada pela CASSI comporta a permanência de filho maior quando comprovada invalidez para o trabalho ocorrida durante a condição de dependente. A autora preenche tais requisitos, conforme a prova técnica judicial.
No tocante à indenização por danos materiais, a sentença também não comporta reparo. Consta do decisum que os autores comprovaram o desembolso de R$ 990,92 com exames e consultas em decorrência da exclusão indevida do plano, razão pela qual foi determinada a restituição simples desse valor, afastando-se, inclusive, a repetição em dobro por ausência de má-fé.
A apelante não demonstrou, de modo específico e convincente, a inexistência dos gastos ou a ausência de nexo entre o desembolso e a exclusão da beneficiária. Sendo indevida a exclusão do plano, e comprovadas despesas realizadas em razão da negativa de cobertura, impõe-se o ressarcimento dos valores suportados pelos autores, sob pena de transferência indevida ao beneficiário do ônus decorrente da conduta ilegítima da operadora.
Por fim, quanto ao prequestionamento suscitado pela apelante, registra-se que a matéria foi examinada à luz dos dispositivos legais e constitucionais pertinentes, especialmente os arts. 421, 421-A, 422, 765 do Código Civil, arts. 54 e 59 do Código Civil, art. 373, § 1º, do CPC, art. 5º, II e XXXVI, da Constituição Federal, bem como da Súmula 608 do STJ. Todavia, o simples propósito de prequestionar dispositivos não impõe acolhimento da tese recursal quando a solução adotada decorre da valoração do conjunto probatório e da aplicação do próprio regulamento do plano ao caso concreto.
Dessa forma, a sentença deve ser integralmente mantida, pois a exclusão da autora Laruze Dias Dourado do plano de saúde, após longa permanência como dependente e diante de invalidez para o trabalho comprovada por perícia judicial, mostrou-se indevida, violando a boa-fé objetiva, a finalidade assistencial do contrato e a própria cláusula regulamentar que assegura a permanência de filho inválido após o limite etário.
Por fim, quanto ao prequestionamento suscitado pela apelante, cumpre registrar que a matéria devolvida a esta instância foi integralmente examinada à luz do conjunto probatório produzido nos autos e dos dispositivos legais e constitucionais pertinentes, notadamente os arts. 421, 421-A, 422, 765, 54 e 59 do Código Civil, art. 373, § 1º, do Código de Processo Civil, art. 5º, II e XXXVI, da Constituição Federal, bem como da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
Todavia, o simples propósito de prequestionar a matéria não impõe ao órgão julgador o dever de acolher a tese recursal, tampouco de rebater individualmente todos os dispositivos invocados pela parte quando os fundamentos adotados são suficientes para a solução da controvérsia. No caso, a conclusão pela manutenção da sentença decorre da aplicação do próprio regulamento interno da CASSI ao caso concreto, da prevalência da prova pericial judicial produzida sob o crivo do contraditório e da constatação de que a autora se enquadra na hipótese regulamentar de permanência como dependente em razão de invalidez para o trabalho.
Assim, para fins de prequestionamento, consideram-se enfrentadas as teses deduzidas pela apelante, inexistindo violação aos dispositivos legais e constitucionais invocados, uma vez que a decisão não amplia indevidamente o rol de dependentes, não desconsidera a natureza de autogestão do plano, nem afasta a força obrigatória do regulamento, mas apenas reconhece, com base na prova técnica judicial, o preenchimento dos requisitos nele previstos.
Ante o exposto, NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, mantendo integralmente a sentença recorrida.
Considerando o trabalho adicional desenvolvido em grau recursal, majora-se os honorários advocatícios fixados na origem para 17% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observados os limites legais.
Salvador/BA, 27 de abril de 2026.
Des. José Alfredo Cerqueira da Silva
Relator