APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA BILATERAL COM PRÓTESE. ASSIMETRIA MAMÁRIA. MALFORMAÇÃO CONGÊNITA. CIRURGIA REPARADORA. CARÁTER ESTÉTICO AFASTADO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. REFERÊNCIA MÍNIMA. LEI 14.454/2022. INDICAÇÃO MÉDICA. DANO MORAL IN RE IPSA. REDE CREDENCIADA. PEDIDO SUBSIDIÁRIO ACOLHIDO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. MAJORAÇÃO EM SEDE RECURSAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por BRENDA SCHARDOSIM SEVERO, confirmando tutela de urgência que obrigou a operadora a autorizar e custear cirurgia de correção de assimetria mamária com colocação de prótese, e condenando-a ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de danos morais, além de honorários sucumbenciais de 10% sobre o valor da causa. A operadora recorre alegando que a cirurgia possui caráter exclusivamente estético, sem cobertura obrigatória pelo rol da ANS, e que a negativa ocorreu no estrito cumprimento das cláusulas contratuais. Subsidiariamente, requer que o cumprimento da obrigação seja realizado por profissionais e hospitais da rede credenciada ou que os custos fiquem limitados às tabelas de reembolso do plano. Pede, ainda, a exclusão ou redução da condenação por danos morais e a alteração da base de cálculo dos honorários para incidir apenas sobre o valor da condenação em danos morais. A autora, em contrarrazões, defende a manutenção integral da sentença e requer a majoração dos honorários para 20% sobre o proveito econômico. 

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A controvérsia reside em quatro pontos: (i) a natureza da cirurgia de mamoplastia bilateral com prótese — estética ou reparadora —, e a consequente obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde; (ii) a possibilidade de a operadora direcionar o cumprimento da obrigação para a sua rede credenciada; (iii) a configuração de dano moral indenizável e a adequação do quantum fixado; (iv) a base de cálculo e o percentual dos honorários sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.1. A relação jurídica é de consumo, aplicando-se as regras de proteção previstas na Lei 8.078/1990, sendo o objetivo principal do contrato de plano de saúde a assistência médica e a preservação da saúde e da vida do beneficiário.

3.2. Os laudos emitidos pela cirurgiã plástica e pela mastologista que acompanham a paciente atestam que ela apresenta assimetria mamária importante decorrente de malformação congênita, evidenciando que a cirurgia tem finalidade reparadora e funcional, não se confundindo com cirurgia plástica de embelezamento.

3.3. A Lei 14.454/2022 conferiu nova interpretação ao rol de procedimentos da ANS, que deixou de funcionar como limite absoluto de cobertura, passando a representar referência mínima, desde que exista comprovação da eficácia baseada em evidências científicas.

3.4. A indicação conjunta da mastologista e da cirurgiã plástica constitui elemento técnico de natureza essencial, insuscetível de substituição por critérios meramente administrativos; ao excluir procedimento reputado indispensável pelas profissionais responsáveis pelo tratamento, a operadora esvaziou a própria finalidade do contrato, caracterizando prática abusiva e afrontando o Código de Defesa do Consumidor.

3.5. O pedido subsidiário de direcionamento para a rede credenciada merece acolhimento, pois a lei e o contrato permitem que a operadora indique profissionais e estabelecimentos habilitados para realizar o serviço, admitindo-se o custeio por reembolso, com valores limitados à tabela contratual, apenas caso fique comprovada a ausência de profissional credenciado apto a realizar o procedimento.

3.6. O dano moral configura-se in re ipsa, sendo a recusa em autorizar procedimento cirúrgico necessário para a correção de malformação situação que atinge diretamente os direitos da personalidade da beneficiária, gerando incerteza e angústia que superam o mero aborrecimento contratual.

3.7. O valor de R$ 6.000,00 fixado a título de danos morais é equilibrado, cumprindo a dupla finalidade de compensar a beneficiária pelo sofrimento imposto pela recusa injustificada e exercer função pedagógica sobre a conduta da operadora, sem configurar enriquecimento sem causa.

3.8. A base de cálculo dos honorários fixada na origem — 10% sobre o valor da causa, que inclui a estimativa de custo da cirurgia e o pedido de danos morais — está correta, devendo os honorários ser majorados para 15% sobre o valor atualizado da causa em razão do trabalho adicional realizado pelos advogados da autora na fase recursal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para determinar que o cumprimento da obrigação de custear a cirurgia e os materiais seja realizado por profissionais e hospitais da rede credenciada da operadora, admitindo-se o reembolso, com valores limitados à tabela contratual, somente caso comprovada a ausência de profissional credenciado apto a realizar o procedimento. Mantidos os demais termos da sentença, inclusive a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00. Honorários advocatícios majorados para 15% sobre o valor atualizado da causa.

Teses de julgamento:

1. A cirurgia de mamoplastia bilateral com prótese prescrita para correção de assimetria mamária decorrente de malformação congênita possui caráter reparador e funcional, não se confundindo com cirurgia estética de embelezamento, impondo-se a cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

2. Sob a disciplina da Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS constitui referência mínima de cobertura, e não limite absoluto, sendo obrigatória a cobertura de procedimento indicado por profissionais responsáveis pelo tratamento com comprovação de eficácia baseada em evidências científicas.

3. A operadora de saúde pode direcionar o cumprimento da obrigação de cobertura para profissionais e estabelecimentos da sua rede credenciada habilitados para o procedimento, admitindo-se o reembolso, com valores limitados à tabela contratual, somente na hipótese de ausência de profissional credenciado apto.

4. A recusa injustificada em autorizar procedimento cirúrgico necessário para a correção de malformação congênita configura dano moral in re ipsa, dispensando prova específica do abalo psicológico, por atingir diretamente os direitos da personalidade da beneficiária.

5. Os honorários sucumbenciais devem ser calculados sobre o valor da causa, que abrange tanto o proveito econômico correspondente ao custo da cirurgia quanto o pedido de danos morais, sendo cabível a majoração em sede recursal pelo trabalho adicional realizado pelos advogados da parte vencedora.

Dispositivos relevantes citados: Art. 14 da Lei 8.078/1990 (CDC); Lei 9.656/1998; Lei 14.454/2022; Art. 85 do CPC.

Jurisprudência relevante citada: TJ-BA — Apelação/Reexame Necessário 8169762-88.2022.8.05.0001.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível, em que figura como apelante BRADESCO SAÚDE S/A e como apelada BRENDA SCHARDOSIM SEVERO.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER do recurso para DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do voto da relatora.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

Maria das Graças Hamilton

Desembargadora Relatora

 

Trata-se de recurso de apelação interposto por BRADESCO SAUDE S/A (ID 95893685) contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Dias D'Ávila (ID 95893688) nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por BRENDA SCHARDOSIM SEVERO, nos seguintes termos:

Ante todo o exposto e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO para confirmar a tutela de urgência id 409543331, bem como para condenar o réu a pagar à autora danos morais no importe de R$6.000,00 (seis mil reais), com juros de mora de 1% ao mês desde a negativa e correção monetária pelo INPC desde a sentença. 

Condeno o réu, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência no percentual de 10% do valor da causa.

O magistrado confirmou a tutela de urgência que obrigou a operadora a autorizar e custear a cirurgia de correção de assimetria mamária com colocação de prótese. 

Em suas razões recursais (ID 95893685), a operadora de saúde alega que a cirurgia solicitada tem caráter exclusivamente estético e não possui cobertura obrigatória pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Sustenta que o rol de procedimentos é taxativo e que a negativa ocorreu no estrito cumprimento das clausula contratuais.

De forma subsidiária, a apelante pede que, caso mantida a condenação, a cirurgia seja realizada obrigatória e exclusivamente por médicos e hospitais da sua rede credenciada, ou que os custos fiquem limitados às tabelas de reembolso do plano.

Por fim, requer a exclusão da condenação por danos morais ou a redução do valor, bem como a alteração da base de cálculo dos honorários advocatícios para incidir apenas sobre o valor da condenação em danos morais.

A autora apresentou contrarrazões (ID 95893691).

Defende a manutenção integral da sentença.

Argumenta que a cirurgia tem finalidade reparadora e não estética.

Destaca que os laudos médicos atestam os danos físicos e psicológicos causados pela malformação congênita.

Pede que o recurso seja rejeitado e requer a majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o proveito econômico.

Custas recolhidas (ID 95893687).

Recurso tempestivo.

Distribuídos a este Órgão Julgador, coube-me, por sorteio, a relatoria, e, após examiná-los, lancei neles o presente relatório, razão pela qual solicito sua inclusão em pauta.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

 

Maria das Graças Hamilton

Desembargadora Relatora

I. FUNDAMENTAÇÃO

Presentes os requisitos legais, conheço do recurso.

a. Da Cobertura da Mamoplastia Bilateral com Prótese

O caso envolve uma relação de consumo. A operadora presta serviços de saúde e a autora é a destinatária final desse serviço. Portanto, o julgamento deve seguir as regras de proteção previstas na Lei 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor). O objetivo principal do contrato de plano de saúde é a assistência médica e a preservação da saúde e da vida do beneficiário.

A questão central do recurso é definir se a cirurgia de mamoplastia bilateral com prótese, exigida pela autora, tem caráter puramente estético ou se possui finalidade reparadora e funcional.

A operadora alega que a paciente busca apenas uma melhoria na aparência. Os documentos juntados ao processo demonstram o contrário. Os relatórios emitidos pela cirurgiã plástica (ID 95893486) e pela mastologista (ID 95893487) que acompanham a paciente atestam que ela apresenta uma assimetria mamária importante devido a uma má formação congênita.

Os profissionais de saúde declararam expressamente que a paciente necessita da intervenção cirúrgica para correção da assimetria mamária. A cirurgia, neste contexto específico, não se confunde com cirurgia plástica de embelezamento, mas como tratamento médico essencial para restaurar a integridade corporal da paciente.

A apelante argumenta que o procedimento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar para a doença da autora, o que justificaria a negativa de cobertura. 

A Lei 14.454/2022 promoveu alteração substancial no regime jurídico dos planos de saúde, ao conferir nova interpretação ao rol de procedimentos da ANS estabelecido pela Lei 9.656/1998. Sob a disciplina vigente, esse rol deixou de funcionar como limite absoluto de cobertura, passando a representar uma referência mínima, desde que exista comprovação da eficácia baseada em evidências científicas. 

Neste sentido, a indicação conjunta da mastologista e da cirurgiã plástica constitui elemento técnico de natureza essencial. Ao excluir procedimento reputado indispensável pelas profissionais responsáveis pelo tratamento, a operadora esvazia a própria finalidade do contrato de saúde, impondo à consumidora uma desvantagem manifestamente exagerada. Tal conduta caracteriza prática abusiva e afronta diretamente as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Este é o entendimento adotado por este Tribunal de Justiça em casos semelhantes, vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CDC. AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE MAMOPLASTIA. CORREÇÃO DE PTOSE GRAU 3. CIRURGIA REPARADORA DE CARÁTER FUNCIONAL. CUNHO MERAMENTE ESTÉTICO AFASTADO. PRESERVAÇÃO À SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR DE R 5.000,00 (CINCO MIL) REAIS. ADEQUAÇÃO E PROPORCIONALIDADE. MULTA DIÁRIA. CONFIRMADA. CONDENAÇÃO. CABIMENTO. TRANSCURSO DE LAPSO SUPERIOR AO TETO FIXADO. PAGAMENTO SUJEITO AO TRÂNSITO EM JULGADO. PRECEDENTE DO STJ. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS MAJORADOS, DE OFÍCIO, PARA 15 (QUINZE POR CENTO) SOBRE O VALOR CONDENATÓRIO EM DESFAVOR DO RÉU. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. APELO DO RÉU CONHECIDO E NÃO PROVIDO. APELO DA AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. (Apelação/Reexame Necessário 8169762-88.2022.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Josevando Souza Andrade, Primeira Câmara Cível, Publicado em 26/02/2025) 

A operadora de saúde apresentou um pedido alternativo na sua apelação. A empresa requer que, caso a obrigação de cobrir a cirurgia seja mantida, a decisão judicial observe as cláusulas do contrato que determinam o uso da rede credenciada. A apelante afirma que possui médicos capacitados e hospitais referenciados para realizar o procedimento. 

Este pedido subsidiário merece acolhimento. O contrato de plano de saúde não apenas define o objeto da obrigação assumida pela operadora, mas também disciplina o modo de seu cumprimento. A obrigação principal da operadora é custear o tratamento necessário. No entanto, a lei e o contrato permitem que a operadora indique profissionais e estabelecimentos hospitalares que fazem parte da sua rede de credenciados para realizar o serviço, desde que estes sejam habilitados e tenham capacidade técnica para a cirurgia exigida.

Assim, a realização da cirurgia fora da rede credenciada, com o consequente custeio na modalidade de reembolso, apenas será admitida caso fique demonstrada a ausência de profissional credenciado apto a realizar o procedimento. Não havendo profissional habilitado na rede, a operadora deverá arcar com o reembolso, respeitando os limites previstos nas tabelas do contrato, bem como com as despesas hospitalares e as próteses.

Esta medida equilibra a relação jurídica e respeita os termos estabelecidos no contrato, sem prejudicar o direito fundamental à saúde da consumidora. A sentença de primeiro grau deve ser ajustada apenas neste ponto.

b. Dos Danos Morais

A apelante pede a exclusão ou a redução da indenização por danos morais fixada em R$ 6.000,00.

O pedido de exclusão não prospera. A recusa em autorizar procedimento cirúrgico necessário para a correção de malformação não configura um simples aborrecimento contratual. A paciente viu-se compelida a suportar o abalo inerente à sua condição, agravado pela incerteza e angústia impostas pela negativa injustificada da operadora. Tal conduta atingiu diretamente os direitos da personalidade da beneficiária, configurando dano moral in re ipsa.

O valor fixado pelo juiz de primeiro grau, de R$ 6.000,00, é equilibrado. A quantia cumpre a dupla finalidade: compensar a beneficiária pelo sofrimento imposto pela recusa injustificada e exercer função pedagógica sobre a conduta da operadora. Ausente qualquer hipótese de enriquecimento sem causa ou de onerosidade excessiva, a indenização deve ser mantida nos exatos termos da sentença.

c. Dos Honorários de Sucumbência

A operadora solicita que os honorários advocatícios sejam calculados apenas sobre o valor da condenação por danos morais, excluindo o proveito econômico da cirurgia. O Código de Processo Civil estabelece regras rígidas para a fixação de honorários. A obrigação de custear a cirurgia e a prótese representa um benefício econômico inegável para a autora. 

A sentença determinou o pagamento de 10% sobre o valor da causa, que inclui a estimativa de custo da cirurgia e o pedido de danos morais. Neste sentido, a base de cálculo definida na origem está correta e segue a legislação processual. 

Considerando que a operadora perdeu a maior parte dos pedidos formulados neste recurso e apenas venceu na questão pontual do direcionamento do atendimento para a rede credenciada, a ré continua sendo a parte vencida na essência do processo. Em razão do trabalho adicional realizado pelos advogados da autora na fase de recurso, os honorários devem ser aumentados para 15% sobre o valor atualizado da causa.

II. DISPOSITIVO

Ante o exposto, CONHEÇO e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por Bradesco Saúde S/A, apenas para determinar que o cumprimento da obrigação de custear a cirurgia e os materiais seja realizado por profissionais e hospitais da rede credenciada da operadora. O custeio por meio de reembolso, com valores limitados à tabela prevista no contrato, somente será admitido caso fique comprovada a ausência de profissional credenciado apto a realizar o procedimento.

Mantenho os demais termos da sentença, inclusive a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00. 

Aumento os honorários advocatícios devidos pela parte ré para 15% sobre o valor atualizado da causa, remunerando o trabalho adicional realizado na fase recursal.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

Maria das Graças Hamilton 
Desembargadora Relatora