PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

A6

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E CONSTITUCIONAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO PARA DEPENDÊNCIA QUÍMICA. CUSTEIO INTEGRAL. PROCEDÊNCIA MANTIDA.

I. Caso em exame

1. Trata-se de Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com pedido de tutela antecipada ajuizada por Pedro Alberto Gomes de Sena Neto em face da Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda – ASSEFAZ, objetivando o custeio de internação em clínica especializada para tratamento de dependência química. Diante do grave quadro clínico, a demanda foi proposta por sua genitora, como representante legal. O juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, confirmando a tutela antecipada e condenando a ré ao custeio integral da internação, além das custas processuais e honorários advocatícios.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia reside na validade da representação processual, na existência de obrigação de custeio integral do tratamento em clínica não credenciada e na adequação da fixação dos honorários advocatícios.

III. Razões de decidir

3. Demonstrada a incapacidade do autor por laudo médico, correta a atuação da genitora como representante processual, nos termos do art. 4º, III, do Código Civil e art. 71 do CPC.

4. A ausência de solicitação formal não impede o reconhecimento do direito, dada a urgência do quadro clínico e a existência de prescrição médica.

5. Nos termos do Tema 1063 do STJ, é abusiva a recusa de cobertura em casos urgentes, mesmo fora da rede credenciada, quando inexistente alternativa equivalente.

6. Embora não se aplique o Código de Defesa do Consumidor a planos de autogestão (Súmula 608/STJ), subsiste a obrigatoriedade contratual nos termos do Código Civil, com incidência do princípio da boa-fé objetiva.

7. A ausência de comprovação pela operadora da existência de clínica credenciada disponível no momento da urgência caracteriza omissão, configurando negativa tácita de cobertura.

8. A fixação dos honorários advocatícios em 15% do valor da causa se mostra adequada e proporcional, nos termos do art. 85, §§ 2º e 8º do CPC.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:

"1. Em se tratando de urgência comprovada e ausência de estabelecimento credenciado compatível, é abusiva a recusa de cobertura por operadora de plano de autogestão para internação fora da rede. 2. A inaplicabilidade do CDC aos planos de autogestão não afasta a incidência do Código Civil e do princípio da boa-fé objetiva."

Dispositivos legais relevantes citados:

CF/1988, arts. 6º e 196; CC, art. 4º, III; CPC, arts. 71, 85, §§ 2º e 8º, e 373, II.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, Tema 1063; Súmula 608/STJ.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL n.º 0030962-08.2011.8.05.0001 da comarca de SALVADOR/BA, sendo apelante FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA e apelado, PEDRO ALBERTO GOMES DE SENA NETO.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos em NEGAR PROVIMENTO ao recurso.

Sala das Sessões,

Presidente

Des. ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS

Relator

Procurador(a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 28 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

A6

A sentença refletida ao ID 36120453, adotado o relatório, julga procedente a Ação de procedimento ordinário movida por PEDRO ALBERTO GOMES DE SENA NETO, beneficiária de assistência judiciária gratuita, representado, em face de FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA tornando definitiva a decisão antecipatória de tutela de urgência, nos termos do dispositivo ora transcrito para:

[…] Inicialmente, rejeito a preliminar suscitada pela ré, vez que no momento de ajuizamento da presente demanda o autor se encontrava sem o seu discernimento completo. Com efeito, não vislumbro seja caso de extinção sem resolução de mérito, por abandono da causa, como requerido pela ré, tendo o autor se manifestado quando intimado, conforme se vê às fls. 160/161. Os planos e seguros de saúde não podem negar cobertura e impor restrições a procedimentos indicados por prescrição médica sob a alegação de que o local especializado para o tratamento prescrito não se inclui no rol de credenciados do plano. Ao proceder assim, a acionada atenta contra os direitos fundamentais, constitucionalmente garantidos, especialmente à saúde e à vida dos segurados. Ao contratar um serviço de plano de saúde, mediante pagamento de parcelas mensais, o usuário assim o faz com base na justa expectativa de que, caso necessite, terá a necessária cobertura dos tratamentos recomendados para curar enfermidades que lhe acometam. Os contratos de seguro saúde perfazem uma relação tipicamente consumerista, uma vez que o segurado é o destinatário final do serviço prestado pelas seguradoras. É sabido que se trata de contrato de adesão, no qual o consumidor não tem a possibilidade de discutir nem modificar suas cláusulas, já prévia e unilateralmente aprovadas pelo fornecedor do serviço. Portanto, ao negar a internação do autor na clínica especializada para tratamento de dependentes químicos, a parte ré não apenas atuou com abusividade, como também violou o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, colocando em risco a saúde do autor. Ante o exposto, julgo PROCEDENTES os pedidos formulados pela parte autora, no sentido de que a ré reste obrigada a cobrir custos da internação da autora, na forma descrita na inicial, CONFIRMANDO a decisão de fls. 27/29, em todos os seus termos. Condeno, ainda, a ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência à base de 15% sobre o valor da causa [...]

Inconformado, o Apelante FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA interpôs recurso de Apelação (id’s 36120771 a 36120792 (fls. 199/213) preparado, por entender que a decisão merece reforma. Alega, em síntese, dissonância da sentença com a realidade dos fatos e provas produzidas, afirmando que “em momento algum houve negativa de cobertura” e que “o APELADO em momento algum encaminhou à Assefaz solicitação médica com pedido de internação em clínica de tratamento para dependência química”;

Assevera que “as alegações exordiais omitiram ainda ao Juízo a quo informações importantes sobre o caso, como por exemplo, o fato de a Clínica Fenix não constar da rede credenciado do seu plano de saúde”.

Sustenta que, “ainda que o APELADO houvesse solicitado internação em clínica não constante da rede credenciado do plano de saúde, esta APELANTE afirma que tal atendimento teria sido prontamente atendido, com esclarecimentos ao beneficiário sobre a questão de atendimentos em estabelecimento não credenciado serem liberados por esta APELANTE, mas não de forma a compelir o custeio integral, mas sim, sujeitando-se às regras contratuais de reembolso, já que a Assefaz possuía outras opções de clínica em sua rede credenciada, conforme previa à época Resolução Normativa n° 211 de 2011 da ANS”.

Argumenta que “à época do ocorrido, o beneficiário possuía as seguintes formas de cobertura: Custeio integral de 30 dias de internação por ano de contrato, em hospital psiquiátrico ou em uma unidade psiquiátrica de hospital geral em situações de crise (excetuados os casos de dependência química, inclusive alcoolismo); Custeio integral de 15 dias de internação por ano de contrato, em hospital geral, para os casos de desintoxicação ou abstinência química que exigem hospitalização”, e que o Apelante estava “ciente de todas as regras contratuais que envolvem a questão de internações em clínicas para tratamento de dependência química ”

Aduz, ainda, que “restando comprovado, mais uma vez, que não houve qualquer conduta ilícita por parte desta APELANTE, não há que falar em condenação ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios”.

Por fim, requereu “seja conhecido e provido o presente Recurso de Apelação em seus devidos efeitos suspensivo e devolutivo, a fim de se reformar a r. sentença, para julgar IMPROCEDENTES os pedidos exordiais, uma vez que jamais houve negativa de cobertura por parte desta APELANTE” e “ainda, a reforma da r. sentença, para julgar improcedente a condenação a título de honorários sucumbenciais que foram fixados em elevada monta em total dissonância ao que dispõem os §§ 3º e 4º do art. 20 do Código de Processo Civil, bem como devem ser imputadas custas ao APELADO”

Contrarrazões anexadas ao Id. Num. 36120802 - págs. 1/10

Parecer optativo da douta Procuradoria de Justiça no id. 59105840 opinando por improvimento do apelo.

Recurso distribuído para a Terceira Câmara Cível cabendo-me, por sorteio, a relatoria.

É o relatório, com o qual, na forma do art. 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento.

Salvador/BA, de de 2025

Des. ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

A6

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conhece-se do recurso.

Trata-se de Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com pedido de tutela antecipada ajuizada por Pedro Alberto Gomes de Sena Neto, objetivando compelir a Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda – ASSEFAZ, operadora de plano de saúde, a custear internação em clínica especializada para tratamento de dependência química. O autor encontrava-se em quadro clínico grave, situação que ensejou a representação processual por sua genitora. A pretensão foi acolhida em 1ª instância, com concessão definitiva da tutela antecipada e condenação da ré ao custeio integral da internação, além das custas e honorários advocatícios.

Em sede de sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, confirmando a tutela antecipada e condenando a ré ao custeio da internação na forma da inicial, bem como ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios.

Em suas razões, o Apelante alega, preliminarmente, ausência de negativa de cobertura e defeito na representação processual, e, no mérito, sustenta que o autor não teria solicitado formalmente a internação, além de que a clínica escolhida não pertenceria à rede credenciada, circunstâncias que, segundo defende, afastariam qualquer obrigação de custeio integral. Requer, ainda, a reforma da sentença no que toca à condenação em honorários sucumbenciais.

A preliminar de nulidade por ausência de capacidade postulatória do representante legal do autor deve ser rejeitada. Restou demonstrado que, à época da propositura da demanda, o autor se encontrava em estado de incapacidade de fato, em razão do quadro clínico grave de dependência química, conforme laudo médico acostado aos autos, razão pela qual sua genitora legitimamente figurou como representante processual, nos termos do art. 4º, III, do Código Civil c/c art. 71 do CPC.

Também não prospera a alegação de ausência de solicitação formal à operadora. A pretensão da parte autora se sustenta em direito à saúde e à vida, ambos de estatura constitucional (art. 6º e art. 196 da CF), bem como na prescrição médica devidamente juntada aos autos, que indicava a urgência do tratamento intensivo, com suporte médico-psicológico, conforme documento de ID. 36120511.

Nestes termos, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento, inclusive sob a sistemática de recursos repetitivos (REsp 1.692.938/SP, TEMA 1063), de que é abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, ainda que fora da rede credenciada, quando inexistente alternativa equivalente na rede contratada ou em situações de urgência e emergência.

Quanto ao mérito, cumpre esclarecer, inicialmente, que ao presente feito não se aplicam as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor.

A relação estabelecida entre FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA não possui natureza consumerista, na esteira da Súmula 608 do STJ, in verbis:

“Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Não obstante, a inaplicação do Código de Defesa do Consumidor, não é suficiente para autorizar o desrespeito aos dispositivos legais relativos às normas do direito civil.

Nesse sentido a jurisprudência:

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC)- F:() 6ª CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 0035201-60.2016.8 .17.2001 RELATOR: DES. GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO APELANTE: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA APELADO: MAURICIO GRINSPUN EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE ADESÃO . PLANO DE SAÚDE MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. FUNDAÇÃO ASSEFAZ. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DO TRATAMENTO COM A MEDICAÇÃO NEUROLAC INERENTE AO TRATAMENTO DA DOENÇA. TRATAMENTO NÃO EXPERIMENTAL E FORNECIDO NO MERCADO NACIONAL RESPALDADO POR MEDICINA DE EVIDÊNCIA . TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. INAPLICABILIDADE DO CDC ÀS OPERADORAS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO NOS TERMOS DA SÚMULA 608 DO STJ, NÃO DESCUMPRIDA. APESAR DO REGRAMENTO DA SÚMULA 608 DO STJ, A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO NÃO ATINGE O PRINCÍPIO DA FORÇA OBRIGATÓRIA DO CONTRATO SENDO IMPERIOSA A INCIDÊNCIA DA BOA-FE OBJETIVA, MANTENDO A OBRIGAÇÃO DO PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO DE CUMPRIREM AS OBRIGAÇÕES LEGAIS E CONTRATUAIS. DANOS MORAIS MANTIDOS . PROVIMENTO NEGADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DECISÃO UNÂNIME. 1 . Apelada aderiu ao plano de saúde da operadora pela Fundação ASSEFAZ na modalidade de autogestão com mensalidades todas pagas, e necessitando usá-lo em decorrência de acidente doméstico que resultou em cirurgia com ministração de medicamento, teve por negado a sua utilização. 2. Obediência aos ditames da Súmula 608 do STJ quando dispõe sobre a inaplicabilidade do CDC à Operadora de Saúde de autogestão, contudo, o fato de não ser aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva. 3 . Recusa não se sustenta à luz do Código Civil. 4. Danos morais mantido eis que o julgador singular agiu com admirável moderação 5. Precedentes . 6. Sentença mantida. Provimento Negado. 7 . Decisão unânime. ACÓRDÃO Vistos, examinados, discutidos e votados estes autos da Apelação Cível n. 0035201-60.2016 .8.17.2001 no qual figuram como partes as acima indicadas, ACORDAM os Desembargadores do Egrégio Tribunal de Justiça que compõem a 6ª Câmara Cível, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, por unanimidade, ao recurso, na conformidade do relatório, do voto, da ementa e notas taquigráficas que integram o presente julgado. Recife, data da certificação digital . GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO Desembargador Relator. (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0035201-60.2016.8.17 .2001, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 30/04/2024, Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC)

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÕES n. 0370038-29.2012.8 .05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTES/APELADOS: FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA - ASSEFAZ E ADALÍCIO SALLES DE SOUZA Advogado (s): POLIANA LOBO E LEITE, THIAGO SOARES SOUSA, LEANDRO MELO PEREIRA, AARON GOIS PINHEIRO, JANAINA MENEZES DORIA, FERNANDA ROSA DOS SANTOS ACORDÃO APELAÇÕES. SIMULTANEIDADE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . TRATAMENTO MÉDICO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DEFESA, ANTE O JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE . MEDIDA ADOTADA PELO JULGADOR DE PRIMEIRO GRAU, ANTE O HORIZONTE PROBATÓRIO EXISTENTE MOS AUTOS. POSSIBILIDADE. REJEIÇÃO DA PREFACIAL. ATENDIMENTO DO AUTOR EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA . RELATÓRIO MÉDICO. COBERTURA. IMPOSIÇÃO. CLÍNICAS NA REDE CREDENCIADA DA ACIONADA . AUSÊNCIA. DIREITO À SAÚDE. PREVALÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS . FIXAÇÃO POR EQUIDADE, NOS TERMOS DO § 4º, DO ART. 20, DO ANTERIOR CPC. APELAÇÃO DO AUTOR. PLEITO . MANUTENÇÃO DE CLÍNICA NO POLO PASSIVO DA DEMANDA. IMPOSSIBILIDADE. COMPETÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE PARA O CUSTEIO DO TRATAMENTO, SENDO A CLÍNICA MERA EXECUTORA DA MEDIDA. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA . APELO DA RÉ PROVIDA PARCIALMENTE. DESPROVIMENTO DO APELO DO AUTOR. Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação nº 0370038-29.2012 .8.05.0001, da Comarca de Salvador, tendo por apelante e apelada as partes acima nominadas. ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em REJEITAR A PRELIMINAR, DAR PROVIMENTO PARCIAL à apelação da ré/apelante e NEGAR PROVIMENTO ao apelo do autor/recorrente, pelas razões adiante expostas . Salvador, data registrada no sistema. (TJ-BA - Apelação: 03700382920128050001, Relator.: EMILIO SALOMAO PINTO RESEDA, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/02/2023)

Não obstante, a inaplicação do Código de Defesa do Consumidor, não é suficiente para autorizar o desrespeito aos dispositivos legais relativos às normas do direito civil.

In casu o demandante não está buscando autorização para realização do tratamento psiquiátrico indicado por conveniência ou comodidade, mas, conforme relatórios médicos, por necessitar de tratamento com urgência, eis que “nos últimos dias recaiu de forma grave tendo passado a usar crack compulsivamente além de outras substâncias psicoativas. Atualmente, apresenta perda ponderal importante, insônia, inquietação e tem dificuldade de interromper o uso espontaneamente”, restando evidenciada a inadmissibilidade da negativa, a abusividade da limitação da cobertura, impondo uma desvantagem exagerada ao segurado. Recomendado tratamento específico, este deve ser realizado de maneira completa, sob pena de colocar em risco a saúde da parte autora.

Reza o art. 196 da Constituição Federal:

“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Os direitos fundamentais à vida e a saúde são direitos subjetivos inalienáveis, constitucionalmente consagrados, cujo primado, em um Estado Democrático de Direito como o nosso, que reserva especial proteção à dignidade do ser humano, há de superar quaisquer espécies de restrições.

Ademais, não há nos autos qualquer demonstração de que a Apelante tenha oferecido, no momento oportuno, instituição credenciada compatível com as necessidades clínicas do autor. Caberia à operadora comprovar a existência e disponibilidade de rede suficiente, ônus que não se desincumbiu (art. 373, II, do CPC).

A negativa de cobertura, ainda que não formalizada por escrito, se consubstancia na omissão e recusa tácita de atendimento à demanda urgente e documentada. A urgência da situação, aliada à ausência de prova de alternativa, torna irrelevante a falta de prévia solicitação formal, diante do direito à saúde.

Tratando-se de procedimento necessário ao tratamento do cidadão a negativa da autorização afronta a boa fé objetiva que deve reger a relação entre litigantes, com a preservação da saúde e da vida, posta em risco por parte demandada.

Por fim, quanto aos honorários advocatícios, a fixação em 15% sobre o valor da causa mostra-se compatível com o grau de zelo profissional e a complexidade da matéria, não configurando valor excessivo. Não há motivo para reforma nesse ponto, nos termos do art. 85, §§2º e 8º do CPC.

Diante do exposto, VOTO no sentido de CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo-se integralmente a sentença de primeiro grau, inclusive quanto à fixação dos ônus de sucumbência.

Salvador/BA, de de 2025

Des. ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS

Relator