PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA PARCIAL DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS. DIVERGÊNCIA TÉCNICA FUNDAMENTADA. PROVA PERICIAL INDEFERIDA. CERCEAMENTO DE DEFESA CONFIGURADO. SENTENÇA ANULADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de apelação interposto pela Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, condenando a operadora a custear integralmente procedimento cirúrgico de reconstrução total da mandíbula com prótese customizada.

2. A operadora não recusou o procedimento cirúrgico, mas apenas quatro itens específicos (sonda polar norte, parafusos IMF em quantidade excessiva, hemostáticos e kit de neuromonitorização), com fundamento em parecer de junta médica instituída nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, que concluiu pela desnecessidade desses materiais.

3. A apelante requereu a produção de prova pericial médica para dirimir a controvérsia técnica, mas o pedido foi indeferido, sendo proferido julgamento antecipado da lide.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. A questão em discussão consiste em saber se configura cerceamento de defesa o indeferimento de prova pericial médica quando há divergência técnica fundamentada entre o médico assistente e a junta médica da operadora sobre a necessidade e pertinência de materiais cirúrgicos específicos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A operadora não apresentou recusa genérica, mas impugnou de modo específico determinados materiais, apresentando fundamentação técnica lastreada em parecer de junta médica constituída segundo a regulamentação da ANS.

2. A existência de divergência técnica fundamentada justifica a realização de perícia judicial, realizada por profissional imparcial e tecnicamente habilitado, como meio adequado para esclarecer se os itens questionados são imprescindíveis ao procedimento ou se a recusa encontra respaldo técnico-científico.

3. O indeferimento da prova pericial, com julgamento antecipado da lide, configurou cerceamento de defesa, violando o contraditório e a ampla defesa. Não se pode julgar a causa com base exclusivamente nos laudos do médico assistente, desconsiderando o parecer da junta médica e negando à parte ré a oportunidade de demonstrar, por meio de prova técnica imparcial, a correção de sua conduta.

4. A jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive deste Tribunal de Justiça da Bahia, tem reconhecido a configuração de cerceamento de defesa em casos análogos, nos quais há negativa específica e fundamentada tecnicamente, mas a perícia é indeferida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso provido. Sentença anulada, com determinação de retorno dos autos à origem para regular instrução probatória, especialmente para realização de prova pericial médica judicial.

Tese de julgamento: "Configura cerceamento de defesa o indeferimento de prova pericial médica quando a operadora de plano de saúde apresenta recusa específica e fundamentada de materiais cirúrgicos, lastreada em parecer de junta médica constituída nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, havendo divergência técnica que demanda conhecimento especializado para sua resolução."

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 370, 371 e 1.022; CDC, arts. 4º e 6º; Resolução Normativa ANS nº 424/2017.

Jurisprudência relevante citada: TJ-SP, Apelação Cível nº 10259241620258260100, Rel. Des. Pedro Ferronato, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma III, j. 30.09.2025; TJ-RJ, Apelação nº 08006203320248190066, Rel. Des. Teresa de Andrade Castro Neves, 13ª Câmara de Direito Privado, j. 28.08.2025; TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80474539720248050000, Rel.: Des.ª Rosita Falcão de Almeida Maia, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 19/03/2025; TJ-BA, Agravo de Instrumento nº 80315802320258050000, Rel. Des. Cassio Jose Barbosa Miranda, 5ª Câmara Cível, j. 05.08.2025; TJ-BA, Agravo de Instrumento nº 80323522020248050000, Rel. Des. Josevando Souza Andrade, 5ª Câmara Cível, j. 20.08.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8009790-64.2024.8.05.0146, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelada SILVIO ROBERTO DE BRITO.

 ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia em DAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. 

 Salvador/BA,

Presidente

Gustavo Silva Pequeno

Juiz Convocado/Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 4 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de RECURSO DE APELAÇÃO interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em face de sentença (ID. 92501667) proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível e de Registros Públicos da Comarca de Juazeiro, no sentido de julgar parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela e indenização por danos morais.

Em suas razões recursais (ID. 92501670), a apelante defende a necessidade de reforma da sentença vergastada para que seja reconhecida a nulidade do julgado por cerceamento de defesa ou, subsidiariamente, sejam julgados improcedentes os pedidos autorais.

Preliminarmente, sustenta cerceamento de defesa pela rejeição do pedido de prova pericial médica. Argumenta que o pedido visava obter subsídio técnico indispensável para análise da pertinência dos materiais postulados, não podendo o juízo considerar suficientes apenas os relatórios apresentados pelo autor. Defende que a negativa de produção de prova regularmente requerida configura violação ao devido processo legal, contraditório e ampla defesa, comprometendo a adequada apreciação de matéria de alta complexidade técnica. Invoca jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a ausência de oportunidade para produção de prova técnica em casos que demandam conhecimento especializado configura vício insanável do julgado.

No mérito, sustenta a legalidade da negativa parcial. Esclarece que não houve recusa do procedimento cirúrgico, mas apenas de quatro itens específicos que não guardam pertinência direta com a intervenção ou não se mostram imprescindíveis: sonda polar norte, parafusos IMF em quantidade excessiva, hemostáticos e kit de neuromonitorização. Argumenta que a negativa foi fundamentada em parecer de junta médica realizada nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, cujo desempatador concluiu que determinados itens não eram indispensáveis. Defende tratar-se de procedimento regulatório obrigatório destinado a assegurar medicina baseada em evidências e equilíbrio contratual. Invoca o REsp nº 1.931.529 do STJ, que firmou entendimento de que a simples indicação do médico assistente não basta, sendo imprescindível análise técnico-científica da pertinência do material solicitado. Traz jurisprudência do TJBA reconhecendo a legalidade do procedimento de junta médica previsto na regulamentação da ANS.

Alega impossibilidade de reconhecimento absoluto do laudo médico do assistente. Argumenta que o relatório médico, embora tecnicamente especializado, deve ser ponderado dentro do contexto probatório, não podendo prevalecer de forma absoluta. Sustenta que os laudos médicos podem variar conforme a abordagem do profissional, sendo legítima a busca por avaliação técnica imparcial através da junta médica. Defende que cabe à operadora verificar se os tratamentos e materiais sugeridos são compatíveis com a patologia e com os limites contratuais e legais. 

Defende a legalidade das cláusulas limitativas contratuais. Argumenta que a decisão desconsiderou os limites objetivos do contrato e o papel regulador da ANS na definição de procedimentos de cobertura obrigatória. Sustenta que as cláusulas limitativas estão em conformidade com o CDC, o Código Civil e a regulamentação da ANS, não representando violação aos direitos do consumidor. Especificamente quanto à prótese customizada, alega que a recusa se fundamentou na ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS, conforme regulamentado pelo Ofício nº 40/2017 da ANS. Defende que houve cumprimento regular do contrato e da legislação vigente, não havendo negativa abusiva. 

Por fim, requer a minoração dos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. Argumenta que o percentual é excessivo considerando a ausência de produção probatória complexa, tratando-se de demanda corriqueira que demandou apenas juntada de documentos. 

Com isso, pede que seja dado provimento ao recurso nos seguintes termos:

"Por todo o exposto, requer seja admitido e recebido o presente recurso para que seja totalmente provido, a fim de que seja acolhido pedido de nulidade da sentença, pelo evidente cerceamento ao direito de defesa, devendo ser concedida a devida instrução processual. Contudo, caso superado o pedido, sejam julgados improcedentes os pedidos autorais, conforme fundamentação supra. Subsidiariamente, pugna pela minoração dos honorários advocatícios, visto que arbitrados em dissonância com o efetivamente exercido nos autos."

Em contrarrazões (ID. 92501673), o apelado refuta o alegado cerceamento de defesa, sustentando que o apelado apresentou os documentos necessários e que era ônus da operadora demonstrar fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito, nos termos do artigo 373, II do CPC. Defende que o procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial possui cobertura obrigatória nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e que o rol da ANS é exemplificativo. Argumenta que a escolha da técnica cirúrgica e dos materiais cabe exclusivamente ao cirurgião assistente, conforme jurisprudência do STJ, e que a operadora não pode interferir na técnica do tratamento. Sustenta que a prótese customizada é necessária para garantir adaptação precisa às estruturas anatômicas do paciente, sendo os materiais cirúrgicos insumos indispensáveis à realização da cirurgia. Por fim, defende a manutenção dos honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação.

É O RELATÓRIO, com o qual restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento (CPC, art. 931), destacando, outrossim, a possibilidade de sustentação oral na espécie, conforme arts. 937 do CPC e 187, I, do RITJBA.

 Salvador/BA, 06 de fevereiro de 2026.

 Gustavo Silva Pequeno

 Juiz Substituto de Segundo Grau - Relator 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela e indenização por danos morais, condenando a operadora a custear integralmente procedimento cirúrgico de reconstrução total da mandíbula com prótese customizada, incluindo todos os materiais cirúrgicos requisitados pelo médico assistente, bem como a reembolsar honorários médicos nos limites da tabela da operadora.

A apelante requer, preliminarmente, o reconhecimento da nulidade da sentença por cerceamento de defesa, diante do indeferimento do pedido de produção de prova pericial médica. Subsidiariamente, pugna pela improcedência dos pedidos autorais e pela minoração dos honorários advocatícios.

Conheço do recurso, porquanto presentes os requisitos de admissibilidade recursal.

Do detido exame da peça recursal conclui-se que a questão preliminar suscitada pela apelante merece acolhimento.

Conforme se extrai dos autos, a operadora de saúde não recusou a realização do procedimento cirúrgico de reconstrução mandibular em si, mas apenas questionou, de modo específico, o uso de quatro itens: sonda polar norte, parafusos IMF em quantidade excessiva, hemostáticos e kit de neuromonitorização, sob o fundamento de que não guardariam pertinência direta com a intervenção ou não se mostrariam imprescindíveis à sua execução.

A negativa parcial foi fundamentada em parecer técnico emitido nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, que determina a instauração de junta médica em hipóteses de divergência entre o profissional assistente e a operadora, cabendo ao médico desempatador decidir a controvérsia. O parecer concluiu pela pertinência do procedimento cirúrgico, mas reconheceu que determinados itens não seriam indispensáveis.

Não se ignora o entendimento consolidado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a indicação do tratamento médico adequado é prerrogativa do profissional que assiste o paciente, não cabendo à operadora de plano de saúde questionar a prescrição médica. Contudo, tal orientação não impede que a operadora, quando impugnar de modo especificado materiais requeridos para a realização do procedimento médico, tenha o direito de provar a impertinência desses insumos, sendo-lhe assegurado o exercício pleno do contraditório e da ampla defesa.

No caso dos autos, a operadora não apresentou impugnação genérica, mas indicou especificamente os materiais aceitos e os que foram recusados, bem como os motivos técnicos pelos quais determinados itens seriam indevidos ou prescindíveis. Houve, portanto, fundamentação razoável para a recusa parcial, lastreada em análise técnica realizada nos termos da regulamentação da ANS.

Diante desse quadro, a produção de prova pericial médica se mostrava indispensável para dirimir a controvérsia técnica acerca da necessidade e pertinência dos materiais recusados, especialmente considerando a divergência entre o médico assistente e a junta médica da operadora. A perícia judicial, por ser realizada por profissional imparcial e tecnicamente habilitado, seria o meio adequado para esclarecer se os itens questionados são, de fato, imprescindíveis e adequados ao procedimento ou se a recusa encontra respaldo técnico-científico.

O indeferimento do pedido de produção de prova pericial, com o julgamento antecipado da lide, configurou evidente cerceamento de defesa. O juiz, como destinatário final das provas, possui a prerrogativa de determinar a produção daquelas que julgar relevantes para formar seu livre convencimento motivado, nos termos dos artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil. Contudo, tal prerrogativa não é absoluta, devendo ser exercida com observância do contraditório e da ampla defesa.

A existência de divergência técnica fundamentada, especialmente quando a operadora segue o procedimento regulatório previsto pela ANS para instauração de junta médica, justifica a realização de perícia judicial. Não se pode, sob pena de violação ao devido processo legal, julgar a causa com base exclusivamente nos laudos apresentados pelo médico assistente do autor, desconsiderando o parecer técnico produzido pela junta médica e negando à parte ré a oportunidade de demonstrar, por meio de prova técnica imparcial, a correção de sua conduta.

A jurisprudência dos tribunais pátrios tem reconhecido a configuração de cerceamento de defesa em casos análogos, nos quais a negativa é específica e fundamentada tecnicamente, mas a perícia é indeferida:

PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer – Sentença de procedência – Apelo da requerida – Impugnação ao valor da causa – Afastamento – Cirurgia de coluna – Controvérsia a respeito da necessidade de todos os procedimentos e de determinados materiais solicitados – Impugnação específica por parte da operadora de saúde – Previsão de cobertura – Necessidade e adequação do procedimento e dos materiais nele utilizados, entretanto, que podem ser discutidas – Divergência técnica – Formação de junta médica – Necessidade de maior dilação probatória, com a realização de prova pericial técnica – Recurso provido para anular a sentença, com determinação.

(TJ-SP - Apelação Cível: 10259241620258260100 São Paulo, Relator: Pedro Ferronato, Data de Julgamento: 30/09/2025, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma III (Direito Privado 1), Data de Publicação: 30/09/2025)

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE COLUNA. DIVERGÊNCIA TÉCNICA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA. PROVA PERICIAL MÉDICA REQUERIDA E INDEFERIDA. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA ANULADA. [...] 1. O indeferimento da prova pericial somente na sentença, sem prévia análise motivada durante o curso da instrução, impede o exercício pleno do contraditório e da ampla defesa, configurando cerceamento de defesa. 2. A controvérsia apresentada demanda conhecimento técnico especializado para avaliar a pertinência e a necessidade do procedimento cirúrgico e dos materiais indicados, não sendo suficiente a simples análise documental. 3. A divergência entre o parecer do médico assistente e o laudo da junta médica indica a existência de dúvida razoável sobre a necessidade do tratamento, o que reforça a imprescindibilidade da prova pericial para o deslinde da causa. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece como cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide com base na ausência de prova, quando esta tenha sido expressamente requerida pela parte.

(TJ-RJ - APELAÇÃO: 08006203320248190066, Relator: Des(a). TERESA DE ANDRADE CASTRO NEVES, Data de Julgamento: 28/08/2025, DECIMA TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 22ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 03/09/2025)

No âmbito deste Tribunal de Justiça da Bahia, a jurisprudência tem reconhecido a pertinência e necessidade da prova pericial em casos que envolvem controvérsia técnica sobre materiais em procedimentos cirúrgicos:

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO-FACIAL. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E A JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. NECESSIDADE DE PERÍCIA JUDICIAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu o pedido de antecipação de tutela para determinar à operadora de plano de saúde a cobertura integral de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial, incluindo internação hospitalar e materiais específicos. O juízo de primeiro grau fundamentou a decisão na necessidade de realização de perícia judicial, diante da divergência entre o laudo do médico assistente do paciente e o parecer da junta médica da operadora de saúde. 2 . A questão em discussão consiste em definir se, diante da controvérsia entre o parecer do médico assistente e o da junta médica da operadora, é possível conceder a tutela de urgência para determinar a cobertura do procedimento cirúrgico sem a realização prévia de perícia judicial. 3. A jurisprudência consolidada reconhece que, em havendo conflito técnico-científico entre o laudo do médico assistente e a avaliação da operadora de saúde, a realização de perícia judicial é necessária para dirimir dúvidas quanto à necessidade da internação hospitalar e da realização do procedimento. 4 . A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS prevê a formação de junta médica para solucionar divergências assistenciais, sendo que seu parecer deve ser acatado para fins de cobertura, salvo demonstração de irregularidade formal ou ausência de fundamentação técnico-científica. 5. No caso concreto, a operadora fundamentou sua negativa com base em parecer de junta médica, que apontou a inadequação dos códigos TUSS apresentados e a ausência de evidências científicas robustas que justifiquem o procedimento, não se verificando, em análise perfunctória, a ilegalidade da recusa. 6 . A tutela de urgência exige a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No entanto, a existência de controvérsia técnico-científica recomenda a produção de prova pericial antes da concessão da medida, sob pena de irreversibilidade da decisão e potencial prejuízo à operadora de saúde. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80474539720248050000, Relator.: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/03/2025)

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROVA PERICIAL. DEFERIMENTO. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. [...] A divergência apontada pela Agravada quanto à pertinência e o "elevado valor da divergência de materiais identificada na solicitação médica" justifica a busca por uma prova técnica imparcial, mesmo diante da valorização do laudo do médico assistente. A existência de questionamentos técnicos pela própria operadora de saúde (evidenciado pela "Análise administrativa" e "Conclusão" do parecer de "Evidências" da Sul América) indica um ponto controvertido de natureza técnica que demanda a expertise de um perito judicial. [...] Tese de julgamento: "1. Não há ilegalidade ou teratologia na decisão que defere a produção de prova pericial para dirimir controvérsia técnica sobre a necessidade de materiais em procedimento cirúrgico, especialmente quando há divergência de grande valor e questionamento técnico da operadora de saúde." "2. O deferimento da prova pericial não configura irreversibilidade da tutela antecipada, sendo medida instrutória que não impede o cumprimento de liminar anteriormente concedida para a realização do procedimento."

(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80315802320258050000, Relator: CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/08/2025)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. CIRURGIA BUCO MAXILO. QUESTIONADAS A NATUREZA E A PERTINÊNCIA DA CIRURGIA. PROVA PERICIAL REQUERIDA PELO PLANO DE SAÚDE E DEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU. NECESSIDADE. DÚVIDA INSUPERÁVEL ACERCA DE QUESTÃO TÉCNICA. AGRAVO CONHECIDO E NEGADO PROVIMENTO.

(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80323522020248050000, Relator: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/08/2024)

Assim, nos casos em que a negativa for fundamentada em parecer de junta médica realizada nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e com fundamentação técnica razoável, como na espécie, há de se oportunizar a produção da prova pericial requerida, sob pena de cerceamento do direito de defesa e violação aos princípios constitucionais do contraditório, da ampla defesa e do devido processo legal.

Ante o exposto, ACOLHO A PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA e, em consequência, DECLARO A NULIDADE DA SENTENÇA, determinando o retorno dos autos à origem para regular instrução probatória, notadamente para a realização de prova pericial médica judicial, a fim de que seja dirimida a controvérsia técnica acerca da necessidade e pertinência dos materiais especificamente recusados pela operadora (sonda polar norte, parafusos IMF em quantidade excessiva, hemostáticos e kit de neuromonitorização), após o que deverá ser proferida nova sentença.

 Salvador/BA, 

 Gustavo Silva Pequeno

 Juiz Substituto de Segundo Grau - Relator