PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: Direito do consumidor e da saúde suplementar. Recurso de Apelação. Plano de saúde. Preliminar de inépcia da petição inicial rejeitada. Manutenção do vínculo contratual por ausência de comprovação de rescisão regular. Negativa parcial de cobertura de procedimentos cirúrgicos e materiais especiais prescritos pelo médico assistente. Parecer de junta médica da operadora. Abusividade da recusa assistencial. Danos morais configurados. Manutenção do quantum indenizatório. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a cobertura integral de procedimentos cirúrgicos e materiais especiais prescritos à autora, portadora de grave patologia dolorosa na coluna cervical, bem como condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00. 

II. Questão em discussão

2. Definir se a petição inicial é inepta em razão da alegada antiguidade dos documentos médicos e da expiração da validade física da carteira do plano de saúde, estabelecer se houve extinção válida do vínculo contratual entre as partes, determinar se a operadora pode restringir ou negar cobertura de procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente com fundamento em parecer de junta médica administrativa e verificar se estão presentes os pressupostos para a condenação por danos morais e a manutenção do valor arbitrado.

III. Razões de decidir

3. A petição inicial atende aos requisitos do art. 319 do CPC, expõe adequadamente os fatos e os fundamentos jurídicos da demanda e permite o pleno exercício do contraditório e da ampla defesa, afastando a alegação de inépcia.

4. A antiguidade dos exames médicos, das negativas de cobertura e a expiração da validade física da carteira do plano constituem matérias relacionadas ao mérito e à prova dos fatos, não comprometendo a regularidade formal da petição inicial.

5. A carteira do plano de saúde possui natureza meramente identificadora, de modo que o vencimento de sua validade física não implica, por si só, extinção automática do vínculo contratual.

6. Os contratos de assistência privada à saúde possuem trato sucessivo e renovação automática, exigindo prova de causa legal de rescisão para o encerramento da relação contratual.

7. Incumbe à operadora comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da beneficiária, ônus do qual não se desincumbiu ao deixar de apresentar prova de cancelamento regular, fraude, pedido de rescisão ou inadimplemento apto a justificar a extinção do contrato.

8. A rescisão unilateral por inadimplemento exige demonstração de atraso superior a sessenta dias e comprovação de prévia notificação do consumidor, nos termos do art. 13 da Lei nº 9.656/1998.

9. O parecer da junta médica da operadora não prevalece sobre a indicação do médico assistente que acompanha diretamente a paciente e detém conhecimento específico sobre seu quadro clínico.

10. A recusa ou limitação de procedimentos e materiais indispensáveis ao tratamento de enfermidade coberta contratualmente viola a boa-fé objetiva, o equilíbrio contratual e as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor.

11. A negativa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico essencial à saúde da beneficiária configura prática abusiva e compromete a efetividade da assistência médica contratada.

12. A recusa indevida de cobertura submete a consumidora a sofrimento físico e psicológico relevante, caracterizando dano moral indenizável.

13. O valor de R$6.000,00 fixado a título de danos morais observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da reparação civil.

14. A incidência da Taxa SELIC como índice único de atualização monetária e juros moratórios está em conformidade com a orientação atual aplicável às obrigações civis.

15. O desprovimento do recurso autoriza a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV. Dispositivo e tese

16. Recurso desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de apelação nº 8027335-63.2025.8.05.0001,  em que é apelante UNIMED NACIONAL e apelado CARLA SANTOS DE SOUZA COSTA.

ACORDAM os Desembargadores, componentes da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 14 de Julho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Vistos, etc.

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL em face da sentença proferida pelo Juízo da 13ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador (ID.105983005), que julgou procedentes os pedidos formulados por CARLA SANTOS DE SOUZA COSTA. 

A demanda originária consiste em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual a autora, acometida por dores intensas na coluna cervicobraquial com irradiação para o ombro direito, busca compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos de bloqueio de nervo periférico e microneurólise múltipla, bem como fornecer todos os materiais e kits necessários para o seu tratamento clínico de urgência, conforme prescrição médica.

Em suas razões (ID.105983007), sustenta o apelante que a sentença deve ser integralmente reformada, sob o argumento de que a negativa de cobertura não configura ilicitude, mas exercício regular de direito fundado em cláusulas limitativas e em parecer técnico de junta médica desempatadora constituída na forma da Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 

Afirma que os procedimentos e materiais requeridos pela beneficiária foram regularmente submetidos à auditoria da operadora e que, em âmbito administrativo, concluiu-se pela ausência de pertinência técnica da indicação formulada pelo médico assistente, ante a inadequação clínica e terapêutica frente à patologia alegada.

Alega, também, que a decisão judicial de primeira instância teria se amparado de maneira exclusiva na indicação unilateral do profissional de saúde particular da paciente, sem sopesar adequadamente a prova técnica de regulação produzida no procedimento administrativo de divergência. 

Ademais, argui preliminar de inépcia da petição inicial pela suposta ausência de documentos idôneos e atuais, sustentando que a autora se valeu de exames e negativas médicas remontantes ao ano de 2022, bem como colacionou carteira física de beneficiária vencida desde 19 de agosto de 2023, o que demonstraria a inexistência de prova de vínculo contratual ativo entre as partes litigantes.

No tocante à condenação por danos morais, a Recorrente defende a total ausência dos pressupostos caracterizadores do dever de indenizar, aduzindo que a negativa de cobertura decorreu de estrita divergência técnico-regulatória amparada pela junta médica e pelo contrato de assistência, o que não transbordaria os limites do mero dissabor ou do inadimplemento de cláusula contratual ordinária. 

Pugna, assim, pelo provimento do recurso.

Contrarrazões no ID. 105983010.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Primeira Câmara Cível, nos termos do art. 931, do CPC.

É o relatório.

Salvador, 15 de junho de 2026.

DESEMBARGADOR JOSÉ ARAS

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Conheço do recurso, presentes que se encontram os requisitos de admissibilidade.

A operadora apelante suscita preliminar de inépcia da petição inicial, ao argumento de que a peça de ingresso carece de pressupostos de constituição e desenvolvimento válido, sob a alegação de que foi instruída unicamente com exames clínicos e relatório de negativa de cobertura emitidos no ano de 2022, bem como com documento de identificação de plano de saúde cuja validade física expirou em 19 de agosto de 2023 (ID.105982977). 

Aduz, em virtude disso, que não restaria demonstrado nos autos o interesse processual ou a urgência assistencial necessária ao provimento de obrigação de fazer (ID.105982977).

A inépcia da petição inicial é vício de natureza estritamente formal, cujas hipóteses de caracterização encontram-se expressamente previstas no parágrafo primeiro do artigo 330 do Código de Processo Civil, abrangendo a falta de pedido ou causa de pedir, o pedido indeterminado fora das exceções legais, a ausência de decote lógico entre a narrativa dos fatos e a conclusão jurídica, ou a presença de formulações incompatíveis entre si.

Ao examinar detidamente a peça vestibular, constata-se que a petição da apelada atende a todos os requisitos de regularidade instrumental delineados no artigo 319 do Código de Processo Civil. 

A autora expôs de maneira inteligível os fundamentos fáticos da lide, indicando possuir contrato de assistência à saúde, ser portadora de severa patologia dolorosa na coluna e ter recebido indicação médica para procedimentos cirúrgicos específicos, formulando pedidos precisos e especificados de cobertura assistencial e de indenização por danos extrapatrimoniais (ID.105982002).

Dessa forma, resta perfeitamente nítido que a narrativa permitiu à operadora ré compreender integralmente o objeto do litígio, exercendo amplamente o seu direito de defesa e o contraditório na peça de bloqueio, o que afasta de pronto a inépcia apontada. 

A insurgência acerca da antiguidade dos exames médicos e das negativas apresentadas, bem como a controvérsia sobre a manutenção do vínculo contratual diante da expiração física da carteira do plano de saúde, não são aptas a macular a aptidão formal da peça de ingresso.

Desse modo, o julgamento de primeiro grau, ao rejeitar a prefacial de inépcia e determinar que a discussão sobre o acervo probatório fático integrasse o mérito da controvérsia (ID.105983005), agiu em estrita conformidade com as normas processuais vigentes. 

A operadora de plano de saúde apelante busca eximir-se do dever de cobertura sob a alegação fática de que a parte autora não ostentava mais a condição de beneficiária ativa do plano de saúde de ID.105982977. 

Para subsidiar tal afirmação, a recorrente sustenta que a carteira física de identificação da segurada de ID.105982009 possuía validade expressa apenas até a data de 19 de agosto de 2023, de modo que a expiração deste prazo importaria no encerramento automático da relação jurídica e na perda da elegibilidade contratual da consumidora de ID.105982977.

A carteira física ou digital do plano de saúde consiste em mero documento de identificação destinado a facilitar o credenciamento e o acesso aos serviços de assistência médica perante a rede prestadora. O vencimento do prazo impresso na carteirinha de ID.105982009 constitui mera formalidade administrativa para a renovação do suporte plástico ou eletrônico, não se confundindo de forma alguma com o termo final de vigência ou com a rescisão do contrato de ID.105983005.

A relação jurídica estabelecida por meio de contratos de plano de assistência privada à saúde é de trato sucessivo e dotada de renovação automática, de modo que a extinção do vínculo contratual exige a ocorrência de causa extintiva legítima devidamente comprovada. 

À luz do ordenamento consumerista e das regras ordinárias de distribuição do ônus da prova, incumbe exclusivamente à operadora de plano de saúde demonstrar o fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, comprovando documentalmente por qual motivo legal o contrato teria sido formalmente rescindido de ID.105983005.

No caso em concreto, a apelante não colacionou aos autos qualquer elemento probatório idôneo capaz de atestar a rescisão regular do pacto, de ID.105983005, deixando de apresentar requerimento de cancelamento formulado pela beneficiária, prova de fraude ou elementos que justificassem o encerramento do vínculo por culpa da consumidora. 

Caso a intenção da operadora fosse sustentar a rescisão por inadimplemento financeiro, a legislação setorial impõe a observância de rito formal rígido e inafastável, condicionando a rescisão à comprovação inequívoca do atraso superior a sessenta dias e ao envio de notificação prévia de ID.105983005.

A base normativa que rege a matéria de forma cogente veda a rescisão unilateral sem o cumprimento rigoroso dos requisitos de inadimplência e de prévia notificação, conforme estabelecido no artigo 13 do diploma regulador do setor de saúde suplementar:

Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - a recontagem de carências; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência; e (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

III - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

A análise do dispositivo legal em referência evidencia que a validade do cancelamento unilateral por inadimplemento depende da notificação pessoal e inequívoca do consumidor até o quinquagésimo dia de atraso, formalidade que visa a assegurar a purgação da mora e a continuidade da assistência. 

Tendo em vista que a operadora recorrente não apresentou nenhuma prova de débito financeiro, tampouco demonstrou ter realizado a indispensável notificação prévia da beneficiária, de ID.105983005, o vínculo contratual permanece hígido, plenamente válido e exigível.

Neste sentido:

DIREITO CONSUMERISTA. APELAÇÃO CÍVEL. CANCELAMENTO INDEVIDO DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EMISSÃO DE BOLETO NÃO REALIZADA PELA OPERADORA. PACIENTE IDOSA E EM TRATAMENTO CONTÍNUO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame - Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença proferida pela 12ª Vara de Relações de Consumo de Salvador nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por Avani Santos de Cardoso, objetivando o restabelecimento do plano de saúde indevidamente cancelado. - A sentença julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, tornando definitiva a tutela de urgência que determinava a reabilitação imediata do plano, mantendo as carências previamente cumpridas, e condenou a operadora ao pagamento de danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). - A operadora interpôs apelação, alegando a inexistência de obrigação de envio de boletos, ausência de ato ilícito e impropriedade da condenação por dano moral. A autora apresentou contrarrazões, defendendo a manutenção da sentença. II. Questão em discussão. - Há duas questões em discussão: a) saber se é lícito o cancelamento de plano de saúde diante da ausência de pagamento provocada por falha da operadora no envio dos boletos; e b) verificar se há responsabilidade civil da operadora diante da vulnerabilidade da consumidora e da interrupção de tratamento médico contínuo. III. Razões de decidir - A operadora reconhece não ter enviado os boletos, o que inviabilizou o pagamento e gerou inadimplemento artificial, em violação à boa-fé objetiva e ao princípio do venire contra factum proprium. - A autora, idosa e portadora de diabetes mellitus tipo 2, demonstrou necessidade de tratamento médico contínuo, conforme relatórios médicos anexados aos autos. - O cancelamento unilateral do plano, sem prévia notificação e em meio a tratamento de saúde, afronta o disposto no art. 13, II, da Lei nº 9.656/1998 e viola o entendimento fixado no Tema 1.082/STJ quanto à manutenção do tratamento até alta médica. - Evidenciado o nexo causal entre a omissão da operadora e a interrupção do plano, é devida a indenização por dano moral, diante do sofrimento decorrente da privação da assistência médica. - O valor fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) revela-se proporcional à gravidade da conduta da ré, às condições da parte autora e ao caráter punitivo e pedagógico da condenação. - Presentes os requisitos do art. 85, §§ 1º e 11, do CPC, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios para 12% sobre o valor da condenação. IV. Dispositivo e tese - Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. 

(Classe: Apelação, Número do Processo: 0566072-98.2017.8.05.0001, Relator(a): MARINEIS FREITAS CERQUEIRA, Publicado em: 23/03/2026)

O precedente acima exposto ampara com exatidão a hipótese dos autos, evidenciando que a tentativa da operadora de se eximir de suas responsabilidades sob o pretexto de cancelamento do plano, sem a comprovação de notificação válida ou de causa extintiva legítima, viola frontalmente os deveres anexos da boa-fé objetiva. 

Com efeito, a manutenção do plano de saúde da apelada se impõe, restando hígido o direito à assistência pleiteada.

No que tange à legitimidade da recusa assistencial, a controvérsia reside na definição sobre se a operadora de saúde pode validamente negar ou restringir o custeio de procedimentos cirúrgicos e de materiais especiais sob o escudo de um parecer desfavorável emitido por sua junta médica reguladora. 

A autora e ora apelada, padece de grave quadro clínico doloroso na coluna cervicobraquial com irradiação para o ombro direito, condição debilitante que motivou a indicação médica fundamentada para a realização de bloqueio de nervo periférico e microneurólise múltipla (ID.105982977). 

O profissional de saúde que acompanha diretamente a evolução da paciente prescreveu a intervenção como medida necessária para debelar as dores intensas e preservar a sua capacidade funcional (ID.105983005).

A operadora apelante defende que a negativa parcial de procedimentos e de órteses, próteses e materiais especiais não se revestir de qualquer ilegalidade, porquanto teria sido respaldada por parecer da auditoria e da junta médica desempatadora regularmente instaurada na esfera administrativa (ID.105982977). 

Sustenta que o parecer técnico emitido pelo médico desempatador é de observância obrigatória e vinculante, na forma do parágrafo quarto do artigo 6º da Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, de sorte que a divergência técnica instalada desautorizar o custeio de materiais tidos por dispensáveis ou sem evidência de superioridade terapêutica (ID.105982977).

Contudo, tal orientação regulamentar interna não se sobrepõe às garantias legais de proteção ao consumidor e à dignidade da pessoa humana. 

O profissional da medicina que assiste a paciente, que a examina presencialmente e que conhece as especificidades de seu histórico clínico, é o único detentor de competência técnica para eleger o método terapêutico mais adequado e seguro para o tratamento da moléstia. 

A imposição de restrições que impeçam a integral realização do ato cirúrgico ou que excluam os materiais especiais necessários ao êxito da intervenção atenta diretamente contra o equilíbrio contratual e a boa-fé objetiva, configurando prática manifestamente abusiva. 

O Código de Defesa do Consumidor expressamente comina a nulidade de pleno direito de tais condutas em sua sistemática de proteção à parte hipossuficiente:

Art. 51, § 1, incisos I e IV:

I - impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos e serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos. Nas relações de consumo entre o fornecedor e o consumidor pessoa jurídica, a indenização poderá ser limitada, em situações justificáveis;

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;

O diploma de proteção consumerista fulmina de nulidade as cláusulas limitativas que estabeleçam obrigações iníquas ou abusivas, colocando o segurado em situação de desvantagem exagerada perante a fornecedora de serviços.

Uma vez que o plano de saúde contratado confere cobertura para a enfermidade que acomete a beneficiária, revela-se incompatível com a equidade e com a boa-fé a recusa ou limitação das técnicas médicas e dos insumos cirúrgicos essenciais ao ato principal, sob pena de esvaziar o próprio escopo existencial do ajuste de assistência à saúde.

Neste sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO – NERVOS PERIFÉRICOS 6X, E MICRONEURÓLISE MÚLTIPLAS 2X; ASSIM COMO FORNECER: 03 KITS DE CÂNULAS DE BLOQUEIO SPINEEDLE. RECUSA PARCIAL, SOB A ALEGAÇÃO DE QUE A JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DE SAÚDE NÃO AUTORIZOU. ILEGALIDADE. NÃO CABE À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DETERMINAR QUAL O PROFISSIONAL DEVERÁ REALIZAR O TRATAMENTO. PROCEDIMENTOS QUE CONSTAM NO ROL DOS PROCEDIMENTOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS. APLICAÇÃO DO CDC. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. A irresignação da parte apelante cinge-se sobre o fato de que a operadora de plano de saúde não está obrigada a autorizar irrestritamente os procedimentos recomendados pelos profissionais que acompanham a segurada, e que a recusa de alguns procedimentos não tem o condão de gerar dano moral. Da detida análise dos autos, verifica-se que a apelada apresenta forte dores nos joelhos que lhe causam limitação funcional, submetida a diversos tratamentos, sem êxito, conforme relatório de ID 52384402. O médico assistente que acompanha a apelada indicou a realização dos seguintes procedimentos: Bloqueio de nervo periférico e microneurólise múltiplas (ID 52384402). Contudo, o apelante negou a cobertura para a realização da microneurólise múltiplas, sob justificativa de que foi solicitado em duplicidade, assim como o parecer da junta médica interna foi contrário (ID 52384403). Vale dizer que os procedimentos indicados pelo médico assistente da apelada constam no rol de tratamentos de cobertura obrigatória elaborado pela Agência Nacional da Saúde Suplementar – ANS (ID 52384404). Com efeito, não cabe ao plano de saúde delimitar o tratamento para as doenças objeto da cobertura contratual, tampouco qual o profissional é o habilitado a realizar o procedimento, sendo despicienda a produção de perícia judicial, ao contrário do que assevera o apelante. A boa-fé objetiva cria deveres positivos, exigindo que os contratantes façam tudo para que o contrato seja cumprido de conformidade com o previsto. Nestas condições, as obrigações pactuadas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, por se tratar de parte hipossuficiente na relação, nos termos do mencionado artigo 47 do CDC. Os danos morais atingem pois, as esferas íntima e valorativa do lesado, enquanto os materiais constituem reflexos negativos no patrimônio alheio. Ambos, porém são suscetíveis de gerar reparação na órbita civil, dentro da teoria da responsabilidade civil. (Carlos Alberto Bittar, danos morais: Critérios para a sua Fixação. Artigo publicado no repertório IOB de jurisprudência n. 15/93, pág. 291/293)”. Nestas condições, conclui-se que a indenização por dano moral arbitrada no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) pelo eminente magistrado de Primeiro Grau revela-se razoável e proporcional, tendo em vista que cumpre com as funções compensatória e punitiva inerentes ao instituto, não se mostrando exorbitante, notadamente por se tratar de valor compatível ao patamar estabelecido por esta Colenda Câmara Cível. 

(Classe: Apelação, Número do Processo: 8034250-02.2023.8.05.0001, Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO, Publicado em: 26/05/2024)

O entendimento externado pelo precedente de nossa Corte Estadual aplica-se de forma exata e irrepreensível ao caso sob exame, reafirmando que compete exclusivamente ao profissional médico assistente a escolha do método cirúrgico e dos materiais cirúrgicos a serem empregados no tratamento da paciente.

Com efeito, a recusa parcial de cobertura baseada em junta médica unilateral de ID.105982977 reveste-se de patente abusividade, impondo-se a integral confirmação da sentença que assegurou o direito à saúde e à vida da apelada.

A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico essencial para o tratamento de dores crônicas severas na coluna cervical ultrapassa, de forma patente, o mero aborrecimento cotidiano ou o simples inadimplemento de obrigações contratuais ordinárias. 

Ao obstar a liberação dos materiais e do ato cirúrgico prescrito no ID.488452102, a operadora ré postergou o restabelecimento da saúde da beneficiária, submetendo-a à prolongado sofrimento físico e angústia psicológica (ID.105983005).

A conduta da apelante configura evidente ato ilícito por violação dos deveres de proteção à integridade psicofísica e à dignidade da pessoa humana, atraindo a responsabilidade civil objetiva de reparar os danos extrapatrimoniais infligidos à consumidora. 

Neste sentido:

APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. PATOLOGIAS GRAVES E LIMITAÇÕES FUNCIONAIS. RECUSA FUNDAMENTADA EM JUNTA MÉDICA VINCULADA A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS CONFIGURADA. FIXAÇÃO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). ASTREINTES FIXADAS EM SENTENÇA. COERÊNCIA COM O LIMITE ANTERIORMENTE ESTIPULADO. MANUTENÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. ARBITRAMENTO PROPORCIONAL. 20% DO VALOR DA CONDENAÇÃO. APELO DA PARTE RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO EM PARTE. 1. A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, baseada em parecer de junta médica contrária à prescrição do médico assistente, revela-se abusiva, especialmente quando demonstrada a gravidade do quadro clínico e a essencialidade do procedimento indicado para a saúde do paciente. 2. Nos termos do Código de Defesa do Consumidor, cláusulas contratuais ou práticas que representem desvantagem excessiva ao consumidor devem ser consideradas nulas. Prevalência do parecer do médico assistente em razão de seu conhecimento direto e detalhado sobre o paciente. 3. O dano moral, decorrente da recusa injustificada à cobertura de procedimentos imprescindíveis à saúde, configura-se in re ipsa, sendo fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em conformidade com os princípios de razoabilidade e proporcionalidade. 4. A fixação de honorários advocatícios deve observar os parâmetros legais, com arbitramento proporcional entre 10% e 20% do valor da condenação. No caso concreto, imponho o percentual de 20% sobre o valor da condenação. 5. As astreintes estipuladas na sentença em R$ 1.000,00 por dia, limitadas a R$ 30.000,00, estão em harmonia com os valores inicialmente fixados em sede de liminar. Sua aplicação depende da verificação do descumprimento da obrigação em fase de cumprimento de sentença. 6. Recurso da ré desprovido. Recurso da autora parcialmente provido. 

(Classe: Apelação, Número do Processo: 8004295-23.2023.8.05.0001, Relator(a): LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO,Publicado em: 24/03/2025)

Ademais, o julgado de referência demonstra que o patamar médio adotado em hipóteses análogas de negativa cirúrgica gira em torno de dez mil reais, o que evidencia que o valor fixado na origem de R$ 6.000,00 (seis mil reais) no ID.105983005 atende com extrema moderação aos parâmetros jurisprudenciais de isonomia e razoabilidade.

O arbitramento do quantum compensatório deve observar o método bifásico preconizado pela jurisprudência pátria, que na primeira etapa avalia o valor-base adotado pelos tribunais em casos semelhantes, e na segunda ajusta a quantia de acordo com as circunstâncias do caso concreto.

Na hipótese vertente, sopesando a extensão do dano à integridade da autora, a gravidade da conduta da ré e a notória capacidade econômica da operadora Central Nacional Unimed, o montante de seis mil reais arbitrado pela magistrada de piso mostra-se plenamente proporcional, cumprindo com eficácia as funções compensatória e pedagógico-punitiva da reparação, sem ensejar enriquecimento sem causa da lesada, em estrita observância ao artigo 944 do Código Civil.

Em relação aos consectários legais da condenação extrapatrimonial, a sentença de ID.105983005 determinou que a importância arbitrada seja acrescida de atualização monetária e juros moratórios especificando que, no período de incidência cumulativa das referidas rubricas, incidirá exclusivamente a Taxa SELIC, vedada a cumulação com quaisquer outros índices de correção. 

Tal comando sentencial revela-se irrepreensível, eis que se coaduna com as diretrizes atuais de unificação dos encargos moratórios e de atualização monetária sobre os débitos de natureza civil, preservando a higidez do valor indenizatório sem acarretar dupla penalização à devedora.

Em razão do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios para o patamar de doze por cento (12%), sobre o valor total da condenação, nos termos do artigo 85, parágrafo 11, do Código de Processo Civil.

Pelo exposto, voto no sentido de conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo a sentença em todos os seus termos.

É o voto.

Sala de Sessões,    de          de 2026.

PRESIDENTE

DESEMBARGADOR

Relator

PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA