PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8059959-39.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. |
| Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA |
| APELADO: DANILO DA SILVA NASCIMENTO |
| Advogado(s): LIVIA OLIVEIRA DE MAGALHAES |
Conheço do recurso, presentes que se encontram os pressupostos objetivos e subjetivos de sua admissibilidade.
Inicialmente, cumpre-me analisar a preliminar suscitada pela apelante.
A recorrente defende a nulidade da sentença por julgamento extra petita, ao argumento de que a condenação em danos morais no valor de R$15.000,00 (quinze mil reais) excede o valor requerido na inicial.
Ocorre que, ao formular o pedido de indenização por danos morais, o autor estabeleceu um valor mínimo, deixando ao arbítrio do julgador a fixação do quantum definitivo, com base nas circunstâncias do caso concreto.
A expressão "não inferior a R$10.000,00 (dez mil reais)", utilizada pelo acionante em sua peça inaugural, indica um piso, e não um teto, para a condenação. A interpretação do pedido deve considerar o conjunto da postulação e o princípio da boa-fé, nos termos do art. 322, § 2º, do CPC.
Deste modo, ao fixar a indenização em R$ 15.000,00, o juízo de primeira instância atuou dentro dos limites da lide, não havendo que se falar em julgamento extra petita.
Portanto, rejeita-se a preliminar, passando-se ao cerne do recurso.
Com efeito, trata-se, na origem, de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Antecipação de Tutela e Indenização por Danos Morais ajuizada por DANILO DA SILVA NASCIMENTO em face de SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A., sob alegação de negativa indevida de tratamento.
Na inicial o autor aduz ser portador de doença renal crônica e transplantado renal, necessitando de tratamento em regime de home care para tratar uma reinfecção viral e evitar novas infecções, tendo a cobertura negada pela operadora de saúde sob o argumento de exclusão contratual.
A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência que determinou a cobertura do tratamento, e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais, multa por descumprimento e multa por litigância de má-fé.
A controvérsia recursal cinge-se na legalidade da recusa de cobertura do tratamento em regime de home care e na configuração dos danos morais e da litigância de má-fé.
A apelante defende a legalidade da recusa com base na alegação de que o contrato, por ser anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, exclui a cobertura para o tratamento home care.
Em primeiro plano, vale pontuar que a relação jurídica que lastreia a pretensão da autora é de caráter tipicamente consumerista, estando acionante e acionado enquadrados como consumidor e fornecedor de serviços, respectivamente, tudo nos termos do quanto preconizado pelos arts. 2º e 3º, do CDC, consoante Súmula nº 608 do STJ:
Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Assim, a interpretação contratual deve se dar de maneira mais favorável ao aderente (art. 47, do CDC), parte hipossuficiente na relação.
Deste modo, o fato de o contrato em questão não ter sido adaptado às disposições da Lei n. 9.656/98, não impede o reconhecimento de abusividade da cláusula contratual com base nas normas do Código de Defesa do Consumidor.
Por oportuno:
(...) "mesmo em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 (e não adaptados ao novel regime), as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, o qual alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo". (AgInt no AREsp 1.925.946/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe 1º/12/2021)
Pois bem.
Ao tratar dos direitos básicos do consumidor, o art. 6º do CDC inicia pela proteção à vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços, em razão de ser a vida o bem máximo e condição primeira a ser observada, e a saúde, o principal instrumento mantenedor da vida, positivando, desta forma, os princípios constitucionais de proteção à vida e à saúde, para que não reste dúvida ao intérprete do dever de fornecer e zelar por estes bens jurídicos.
É imperioso destacar que a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade da pessoa humana, foi alçado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem, manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna, a teor da interpretação conjunta dos arts. 170 e 193 da CF/88.
Assim, os ditames da Carta Magna se espraiam por todas as relações jurídicas, quer sejam de direito público ou privado, incidindo, de maneira inconteste e plena, na interação travada entre os litigantes da situação sob exame.
Não se pode olvidar, também, que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, sobrepor-se a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, mormente se tratando de criança ou adolescente, cuja proteção adquire alta densidade na Carta Política.
Nesse diapasão, o plano de saúde não deve ter como único objetivo buscar o tratamento de determinadas doenças, mas, sim, a manutenção da saúde como um todo e da própria vida dos seus segurados.
Neste ponto, vale consignar que o relatório médico acostado aos autos é claro ao indicar a necessidade de "finalização de tratamento via home care" para o autor, paciente imunossuprimido com alto risco de infecções em ambiente hospitalar (id. 79716191).
Portanto, a recusa da apelante em autorizar o tratamento mostra-se abusiva, pois impõe ao consumidor uma desvantagem exagerada, incompatível com a boa-fé e a equidade, e esvazia o próprio objeto do contrato, que é a proteção à vida e à saúde do segurado.
Com efeito, a jurisprudência pátria, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, é consolidada no sentido de que, mesmo nos contratos não adaptados, a abusividade de cláusulas contratuais pode ser aferida à luz do CDC.
Nesse sentido, é considerada abusiva a cláusula que exclui o tratamento na modalidade home care quando este se apresenta como uma extensão do tratamento hospitalar, conforme indicação médica.
A Súmula nº 12 deste Egrégio Tribunal de Justiça da Bahia corrobora tal entendimento, ao dispor que:
"havendo recomendação pelo médico responsável, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento 'home care', ainda que pautada na ausência de previsão contratual ou na existência de cláusula expressa de exclusão".
Ademais, a conduta da apelante revela-se contraditória, uma vez que em situação idêntica, em fevereiro/2023, autorizou tratamento de home care ao apelado, como se vê do documento “VPP – Validação Prévia de Procedimentos ao id. 79716196.
Decerto, tal autorização em momento anterior gera no consumidor a expectativa legítima de que haveria nova cobertura em futura necessidade similar, sendo incompatível com a recusa atual da operadora, consoante princípio jurídico non venire contra factum proprium.
Quanto à alegação de que o rol da ANS seria taxativo, sabe-se que
Quanto ao Rol de Procedimentos editado pela ANS, este não é taxativo, não sendo possível limitar procedimentos e tratamentos médicos, sob o risco de se comprometer também a eficácia do art. 196 da Constituição da República, que prevê como dever do Estado promover medidas que reduzam o risco da doença e de outros agravos.
A este respeito, o Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento consolidado de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário". Precedente: AgInt no REsp n. 1.963.072/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022.
Nessa mesma linha de intelecção, a Corte Cidadã já decidiu que “ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta”. (AgInt no AREsp 1932992/MG, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 22/02/2022, DJe 10/03/2022.)
Em suma, o plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a seguradora não pode decidir qual o melhor tratamento para a recorrida, tampouco limitá-lo, uma vez que tal atribuição é de competência da equipe médica assistente.
Deste modo, irretocável a sentença no que determinou a cobertura do tratamento domiciliar na modalidade home care, tal qual requerido pelo acionante.
No que tange aos danos morais, estes estão evidenciado ante o ilícito da acionante, que demandam a justa reparação.
A respeito do tema, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já firmou o entendimento de que há direito à indenização por danos morais oriundos da injusta recusa da cobertura securitária médica, pois esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, caracterizado por grave ofensa à dignidade da pessoa humana, vejamos:
“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DO DIREITO À ESPÉCIE. ART. 157 DO RISTJ. DESNECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. POSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO. CONDENAÇÕES DE NATUREZAS DISTINTAS. BASE DE CÁLCULO. PEDIDO DE MAIOR RELEVÂNCIA PARA A AÇÃO. 1. A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos. Precedentes. (grifo nosso) 2. A desnecessidade de revolvimento do acervo fático-probatório dos autos viabiliza a aplicação do direito à espécie, nos termos do art. 257 do RISTJ, com a fixação da indenização a título de danos morais que, a partir de uma média aproximada dos valores arbitrados em precedentes recentes, fica estabelecida em R$12.000,00. 3. Em processos em que houver condenações de naturezas distintas, surgindo dúvida quanto à forma de arbitramento dos honorários advocatícios - se com base no § 3º ou no § 4º do CPC - a verba deve ser fixada tendo em vista o objeto central da controvérsia, isto é, o pedido e a causa de pedir que assumirem maior relevância para a ação. 4. Recurso especial provido". (REsp 1235714/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2012, DJe 29/05/2012).
Quanto ao valor dos danos morais sabe-se que este deve ser fixado pelo Juiz de acordo com sua livre convicção e bom senso, levando-se em consideração que a indenização deve possuir um caráter punitivo, compensatório e pedagógico, sem que signifique, entretanto, o enriquecimento do ofendido em detrimento do ofensor. Neste compasso, os critérios atinentes à intensidade e gravidade do dano causado, a repercussão da ofensa e a posição social e econômica das partes também devem ser considerados.
É bem verdade que também não pode ser esquecida a função pedagógica da condenação, bem como os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
No entanto, para que seja justa a fixação do valor do dano, além dos critérios acima elencados, a equidade também se apresenta como fator preponderante, ante a ausência de previsão legal que quantifique o valor do dano subjetivo.
Logo, a equidade da indenização deve ser obtida com a estipulação de um valor que não seja irrisório, e ao mesmo tempo não implique em exagero ou especulação.
Dentro desses critérios, entende-se que o quantum indenizatório fixado em R$15.000,00 (quinze mil reais) não demanda redução.
No que diz respeito à condenação por litigância de má-fé, esta deve ser mantida.
Ao apresentar embargos de declaração em face da decisão que deferiu a liminar em favor do autor (id. 79716216), a apelante apresenta trecho parcial do relatório médico, aduzindo que este não faz qualquer referência ou especificidade sobre a necessidade de internamento domiciliar, mas tão somente solicitaria fornecimento de medicamento de uso oral.
Ocorre que o referido documento é expresso ao indicar que o paciente necessita “finalização de tratamento via home care” (id. 79716191).
Portanto, verifica-se que a seguradora suprimiu este trecho do relatório médico, fazendo recorte de parágrafo isolado a fim de estabelecer uma narrativa inverídica, de que não havia pedido médico para o tratamento solicitado pelo acionante.
Nesse sentido, incorreu em litigância de má-fé ao alterar a verdade dos fatos, consoante art. 80, II do CPC.
A multa de 5% sobre o valor da causa está em conformidade com o art. 81 do CPC e não demanda redução.
Também a multa por descumprimento da liminar, no valor de R$2.000,00 (dois mil reais) deve ser mantida, visto que ordem judicial, emitida em 13/05/2023, com prazo de 24h (vinte e quatro horas) só foi cumprida em 17/05/2023 após a majoração das astreintes e advertência de responsabilização criminal.
Ante todo o exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso, mantendo-se integralmente a sentença recorrida. Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.
Sala das Sessões, de de 2025.
Presidente
Desa. Maria de Lourdes Pinho Medauar
Relatora
Procurador(a) de Justiça