PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento. Por unanimidade.

Salvador, 16 de Dezembro de 2025.

Trata-se de Apelação Cível interposta pelo CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL contra sentença (ID 82657007) proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por MARIA NAZARE DE MELO NOVAIS, que julgou procedentes os pedidos autorais formulados na exordial, determinando o custeio do serviço de internação para o tratamento da enfermidade que acomete a autora, nos seguintes termos:

(...) DISPOSITIVO

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos para:

a) Confirmar a tutela antecipada, tornando definitiva a determinação para que a ré autorize e custeie integralmente o tratamento da autora mediante internação no Hospital da Obesidade LTDA ou outro estabelecimento especializado que comprove estrutura adequada, pelo período necessário conforme prescrição médica;

b) Condenar a ré ao custeio das despesas com acompanhante durante todo o período de internação da autora;

c) Declarar nula eventual cláusula contratual que restrinja a cobertura do tratamento da obesidade mediante internação em estabelecimento especializado quando houver indicação médica.

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º do CPC.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

Foram opostos aclaratórios pela consumidora-autora da ação (ID 82657013), alegando omissão no decisum quanto à manutenção do tratamento por meio de reinternações periódicas e contradição na fixação da base de cálculo dos honorários advocatícios, os quais foram parcialmente acolhidos (ID 82657069) para integrar a sentença da seguinte forma:

Ante o exposto, ACOLHO PARCIALMENTE os embargos de declaração para:

Reconhecer a omissão quanto ao pedido de manutenção do tratamento, acrescentando ao dispositivo da sentença o seguinte item:

"d) Determinar que a ré autorize e custeie a manutenção do tratamento da autora através de reinternações por 02 (dois) dias ao mês, pelo período de 6 (seis) meses, conforme prescrição médica constante no relatório de alta (ID 462541957), ou conforme nova prescrição médica que venha a ser apresentada, com o objetivo de manter o quadro de saúde estável da paciente e evitar recidivas."

Modificar a parte final do dispositivo da sentença, que passa a ter a seguinte redação:

"Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, correspondente ao custo total do tratamento já realizado e das reinternações periódicas determinadas, a ser apurado em fase de cumprimento de sentença, nos termos do art. 85, § 2º do CPC e do entendimento pacificado pelo STJ no EAREsp 198.124-RS."

No mais, persiste a sentença tal como lançada.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

Inconformada, a Operadora do Plano de Saúde interpôs o presente recurso de apelação (ID 82657072), reiterando que não possui obrigação contratual ou legal de custear internação em clínica ou hospital especializado para tratamento da obesidade, afirmando tratar-se de procedimento expressamente excluído da cobertura assistencial, tanto pelas normas estipuladas no instrumento contratual firmado com a beneficiária quanto pelo regime regulatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Argumenta que o contrato prevê, no capítulo destinado às exclusões, que não há cobertura para internações em SPA, clínicas de emagrecimento, casas de repouso, estâncias hidrominerais ou estabelecimentos congêneres, entendimento que, segundo a apelante, encontra respaldo na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, a qual autoriza a exclusão de procedimentos voltados ao emagrecimento quando desprovidos de finalidade estritamente hospitalar ou cirúrgica.

Afirma que o procedimento requerido de internação prolongada em clínica especializada em obesidade não integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, tampouco consta na Tabela Geral de Auxílios (TGA) da própria operadora, motivo pelo qual a negativa de cobertura teria observado fielmente as regras técnicas e normativas aplicáveis ao setor de saúde suplementar. Ressalta que o rol da ANS possui caráter taxativo, salvo hipóteses excepcionais de comprovação de eficácia científica e indispensabilidade terapêutica, requisitos que, segundo sustenta, não estariam presentes no caso concreto.

A operadora afirma inexistir evidência científica robusta que demonstre a efetividade da internação prolongada em clínica especializada para controle da obesidade mórbida, aduzindo que diretrizes clínicas nacionais e internacionais, incluindo protocolos do Ministério da Saúde, da ANS e de sociedades médicas, apontariam o tratamento multidisciplinar ambulatorial como abordagem mais indicada, reservando a internação exclusivamente para casos de tratamento cirúrgico ou complicações agudas. Argumenta, assim, que o procedimento pleiteado pela autora não apenas é excluído contratualmente, como também não encontra respaldo científico, razão pela qual não poderia ser imposto como obrigação ao plano de saúde.

A apelante acrescenta que sempre disponibilizou à autora atendimento médico regular em sua rede credenciada, incluindo suporte endocrinológico, nutricional, psicológico, psiquiátrico e outras especialidades necessárias ao acompanhamento da obesidade e de suas comorbidades, o que afastaria qualquer alegação de falha na prestação do serviço. Defende que a imposição judicial de tratamento não previsto contratualmente violaria o equilíbrio atuarial e a lógica de mutualidade imposta aos planos de autogestão, motivo pelo qual pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença ou, subsidiariamente, que o reembolso se dê nos limites da Tabela Geral de Auxílios, por se tratar de atendimento prestado fora da rede credenciada.

Em suas contrarrazões (ID 82657083), a Consumidora-Recorrida sustenta que o tratamento pleiteado não se confunde com “SPA”, “clínica de emagrecimento” ou tratamentos estéticos, mas sim com internação hospitalar especializada destinada ao tratamento de doença reconhecida pela Classificação Internacional de Doenças, qual seja, obesidade mórbida (CID E66), associada a comorbidades graves que, em seu conjunto, indicam a necessidade de abordagem intensiva e contínua em ambiente hospitalar.

Assevera que o HOSPITAL DA OBESIDADE LTDA. é estabelecimento devidamente registrado no CNES, dotado de equipe multiprofissional composta por médicos, nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos e demais profissionais habilitados, sendo, segundo alega, o único centro de referência especializado na região Norte-Nordeste para manejo clínico de obesidade refratária.

A recorrida enfatiza que a indicação de internação decorre de prescrição médica expressa, baseada na complexidade do quadro clínico, no histórico de falhas terapêuticas e no risco iminente de agravamento, especialmente em razão do quadro psiquiátrico associado. Argumenta que a recusa da operadora desconsidera o princípio da prevalência da indicação médica e que cláusulas limitativas que inviabilizem o tratamento da doença coberta pelo plano são abusivas e nulas de pleno direito, nos termos do art. 51 do CDC, por esvaziarem a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

Destaca-se também jurisprudência recente do STJ no sentido de que a taxatividade do rol da ANS é mitigada, impondo-se o custeio do tratamento quando houver prescrição médica, inexistência de substituto terapêutico eficaz e comprovação de idoneidade técnico-científica do procedimento, circunstâncias que, segundo a autora, estão plenamente presentes no caso. Defende, dessa forma, a manutenção da sentença e o improvimento do recurso.

É o relatório.

Encontrando-se o recurso apto para julgamento, devolvo os autos à Secretaria da Câmara e solicito sua inclusão em pauta, nos termos do art. 931, do Código de Processo Civil, destacando que o presente recurso é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, inciso I, do CPC e art. 187, I, do RITJ/BA.

Salvador, 25 de novembro de 2025

ANDRÉA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA

Juíza Substituta de 2º Grau – Relatora

 A2

Inicialmente, o Apelo manifesta-se como próprio, tempestivo e devidamente preparado (ID 82657073), enquanto as partes componentes dos polos acionários (ativo e passivo) afiguram-se como legítimas (ad causam e ad processsum) para tanto. Em consequência, presentes os pressupostos recursais extrínsecos e intrínsecos exigidos pela normatividade de regência, tem-se como imperativa a sua admissibilidade.

Sem preliminares,  passo ao exame do meritum causae.

Cinge-se a controvérsia deste recurso na possibilidade de custeio pela Operadora do Plano de Saúde-Recorrida do tratamento da autora da ação, acometida pela doença de Obesidade Grau III, ou Obesidade Mórbida (CID E-66) e, acaso positivo, se seria possível custear a internação em estabelecimento diverso do existente na rede credenciada.

Pois bem, analisando detidamente o feito, percebe-se que é caso de improvimento da Apelação.

DA COBERTURA DEVIDA DO SERVIÇO DE INTERNAÇÃO 

Prima facie, vale consignar que, em regra, os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos, como reconheceu, aliás, o Tribunal da Cidadania na edição do verbete sumular nº 608, dispondo esta que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

O caso em exame, contudo, diz respeito justamente a essa exceção de inaplicabilidade do CDC na relação jurídica travada entre o Recorrente e a Recorrida, pois aquela é associação, sem fins lucrativos, com o escopo de prestar assistência social na modalidade de autogestão, devendo o caso ser apreciado, dessa forma, segundo as regras gerais de direito civil, especialmente no que se refere à força obrigatória dos pactos, à boa-fé objetiva e ao equilíbrio atuarial inerente aos sistemas de autogestão, que operam em regime de solidariedade contributiva, além das disposições reguladas pela Lei 9.656/98 e normas decorrentes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No caso em exame, restou demonstrada a necessidade do serviço de internação na clínica especializada indicada (relatórios médicos no ID 82656876), o que implica reconhecer que incide no caso sub occulis as exigências mínimas previstas no plano-referência de que trata o art. 12 da legislação dos planos de saúde, lei nº 9.656/98:

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - Quando incluir atendimento ambulatorial:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência)

II - Quando incluir internação hospitalar:

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...)

Assim, despicienda se revela qualquer alegação de ausência de cobertura para os procedimentos em questão, pois os dispositivos acima destacados estabelecem que constitui exigência mínima dos planos a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.

E, ainda que o art. 10, inc. IV, da mesma lei preveja uma exceção de cobertura assistencial para “tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética”, o próprio §1º do mesmo dispositivo dispõe que “as exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS”:

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(…)  IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

(...) § 1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Nesse sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar previu na Resolução nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que:

Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:

(...) IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;

Desse modo, cumprindo com o objetivo de regulamentar as exceções às coberturas assistenciais dos seguros privados de assistência à saúde, a ANS deixou claro que a restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento é voltada somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPAs, clínicas de repouso ou estâncias hidrominerais, não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida, que está ligada à saúde vital do paciente (relatórios médicos no ID 77024167), como ocorre no caso sub occulis, e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física.

Assim, a negativa de cobertura, afigura-se ilegal, pois contrária às disposições da lei nº 9.656/98, vez que a vedação contratual à realização do internamento, indicado por profissional da área médica afeta o próprio objeto do contrato, que é a manutenção da saúde e da vida do segurado, tendo em vista não se tratar de procedimento estético, em razão do elevado grau de obesidade da paciente, ocasionando, inclusive, diversos outros problemas de saúde, com risco de morte.

Não só a obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde, consoante art. 10 da lei nº 9.656/1998, como também a recusa de custeio de tratamento de emagrecimento deve-se restringir tão somente aos de teor estético, o que não se confunde com a indicação terapêutica de obesidade mórbida, ligada à saúde do paciente, que, por sua vez, poderá demandar a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico.

Nesse contexto, o Código Civil impõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas sempre de maneira mais favorável ao aderente (art. 423, CC/02), tendo-se por e nulas as que estipulem a renúncia antecipada a direito resultante da natureza do negócio (art. 424, CC/02), assim entendidas as que pretendam excluir a cobertura de procedimento que pode evitar a complicação do quadro clínico, implicando na adoção de medidas de urgência destinadas a assegurar o tratamento adequado.

Dessa forma, as Operadoras de Plano de Saúde possuem o dever de custear a internação de segurado portador de obesidade mórbida em clínica especializada de emagrecimento, com finalidade terapêutica, conforme prescrição médica. Nesta perspectiva, a negativa de cobertura do internamento da Recorrente se afigura ilegítima, não encontrando amparo na normatividade de regência, implicando reconhecer que, em restando demonstrado que a autora da ação carece, por questões de saúde e não meramente estéticas, de intervenção para fim de emagrecimento, dado que portadora de obesidade mórbida, tem-se, com segurança e tranquilidade, que é devida a cobertura securitária.

Nesse mesmo sentido, se posiciona esta Câmara Cível:

ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NECESSIDADE COMPROVADA POR PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. NULIDADE DE CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA. PRESERVAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE. OPÇÃO DA TERAPÊUTICA DO PACIENTE QUE CABE AO MÉDICO ESPECIALISTA E NÃO AO PLANO DE SAÚDE. CLÍNICA DA OBESIDADE. SPA DE LUXO. DESCABIMENTO. INSTITUIÇÃO MÉDICA ESPECIALIZADA NO TRATAMENTO DA OBESIDADE. COMPROVAÇÃO. ROL DOS PROCEDIMENTOS DA ANS NÃO TAXATIVO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CAUSA. AFASTAMENTO. CONDENAÇÃO CORRESPONDENTE AO CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO INDEVIDAMENTE NEGADO MAIS VALOR EM PECÚNIA A TÍTULO DE DANOS MORAIS. ART. 85, § 2º, DO CPC. APELAÇÃO DA PARTE ACIONADA DESPROVIDA. APELO DA PARTE AUTORA PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8013268-35 .2021.8.05.0001, em que figuram como partes apelantes e apeladas, simultaneamente, LUCIANA OLIVEIRA DOS ANJOS e BRADESCO SAÚDE S/A . ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE ACIONADA, bem como CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE AUTORA, nos termos do voto do Relator.

(TJ-BA - Apelação: 80132683520218050001, Relator.: ROLEMBERG JOSE ARAUJO COSTA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/08/2024)

ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA OBESIDADE MÓRBIDA COM COMORBIDADES. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. RELATÓRIOS MÉDICOS INDICANDO A MEDIDA DE INTERNAÇÃO E CONTRAINDICANDO A CIRURGIA AO CASO. DOENÇA COM TRATAMENTO OBRIGATÓRIO PARA OS PLANOS DE SAÚDE. PRECEDENTES DESTA CORTE E DO STJ SOBRE CASOS IDÊNTICOS, INCLUSIVE EM RELAÇÃO À CLÍNICA ESPECIALIZADA. APELO NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A Apelante é portadora da doença de OBESIDADE MÓRBIDA - GRAU III, com 36 anos ao tempo da inicial, com o Índice de Massa Corporal (IMC): IMC 45,07 kg/m2. A obesidade da apelada está associada a hipopituitarismo com deficiência de 06 hormônios, deficiência da secreção de arginina vasopressina, levando a diabetes Insipidus Central, patologias descritas no relatório médico anexado. 2. Relatório médico categórico ao afirmar que a Segurada necessita de tratamento contra a obesidade, a ser realizado em clínica especializada em caráter de urgência, tendo em vista o caso clínico. 3. Estado de saúde da beneficiária foi avaliado por médicos especialistas, não podendo a operadora de plano de saúde eximir-se da responsabilidade de autorizar os procedimentos requeridos, consoante os referidos relatórios, provas suficientes para demonstrar a urgência do caso em comento. 4. O tratamento da obesidade é de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art . 10 da Lei nº 9.656/1998). É uma doença crônica não transmissível, relacionada na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS), de etiologia e patogênese multifatorial, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades. 5. Restou devidamente comprovado que o caso dos autos não se refere a mero tratamento estético, tendo em vista que a Agravada é portadora de obesidade, que exige acompanhamento médico especializado, objetivando assim evitar o agravamento das patologias associadas, cabível a internação em clínica especializada. 6. RECURSO NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

(TJ-BA - Apelação: 05690464520168050001, Relator.: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO, Data de Julgamento: 15/09/2021, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/04/2024)

DA ALEGAÇÃO RECURSAL DE QUE O ESTABELECIMENTO INDICADO NÃO TEM NATUREZA HOSPITALAR E NÃO INTEGRA A REDE CREDENCIADA

No tocante à alegação de que a referida clínica escolhida pela Recorrente ser, em realidade, um Centro de SPA, é preciso atentar que o Tribunal da Cidadania já teve a oportunidade de delimitar as diferenças entre clínica de emagrecimento e SPA, senão vejamos:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ (...). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA. 6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física. 7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada. 8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor. 10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido. (STJ, REsp n. 1.645.762/BA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017)

In casu, cumpre ressaltar que a parte Autora, ora Recorrida, logrou êxito em comprovar que o estabelecimento por ela indicado, HOSPITAL DA OBESIDADE LTDA., ostenta a condição jurídica e técnica de clínica de tratamento médico especializado, apta, portanto, a realizar intervenções terapêuticas sob respaldo de protocolos clínicos validados pela comunidade médica, conforme se verifica juntada de documentos idôneos e tecnicamente hábeis (ID 82656879 a ID 82656882) que a unidade sugerida possui registro ativo junto ao Conselho Regional de Medicina competente, que Possi atividade hospitalar e realiza atendimento de ambulatorial e de internação no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES) do Ministério da Saúde, estando devidamente habilitada à condução do tratamento proposto sob rigor clínico.

Por conseguinte, quanto à alegação recursal de que o referido estabelecimento não integra a rede credenciada da CASSI, convém esclarecer que a inexistência de tratamento adequado na rede credenciada torna legítimo o acesso ao serviço fora da rede, cabendo à Operadora arcar integralmente com os custos, sob pena de inviabilizar o próprio objeto do contrato, que é garantir a assistência à saúde da beneficiária nas patologias expressamente cobertas.

Partindo dessas premissas, observa-se que a própria operadora reconhece que sua rede credenciada não dispõe de estabelecimento especializado capaz de oferecer tratamento equivalente ao indicado à autora, o qual exige abordagem clínica intensiva, multidisciplinar e monitorada em regime de internação parcial e reinternações periódicas.

Como observa dos autos, o tratamento foi incialmente autorizado no estabelecimento INSTITUTO ARARA AZUL (ID 82656896), estabelecimento que estava, à época, interditado. Tal fato demonstra, inequivocadamente, que a unidade componente da rede credenciada não estava apta a desempenhar o serviço, o que se agrava diante das alegações da autora de que “o Instituto Arara Azul não possui capacidade estrutural para atender emergências, nem tão pouco em recepcionar obesos de alta gravidade pela falta de estrutura e profissionais e ainda pode ser fechada a qualquer momento” (ID 82656899).

Ademais, a Operadora-Recorrente, ao limitar-se a apontar atendimento ambulatorial convencional como alternativa, não demonstra que tal estrutura seria apta a atender às necessidades clínicas específicas da beneficiária, sobretudo diante das comorbidades graves e da ausência de resposta a terapias prévias.

É justamente nesses casos que a jurisprudência tem afirmado que a ausência de credenciamento não pode servir de fundamento para recusa de cobertura, pois isso converteria a limitação formal de ausência de vínculo contratual com determinado prestador em barreira fática absoluta ao acesso do beneficiário ao tratamento essencial, criando verdadeiro vazio assistencial. Tal situação viola a boa-fé objetiva, por frustrar a legítima expectativa de que o contrato assegurará tratamento adequado às doenças cobertas, especialmente quando a própria operadora não oferece alternativa equivalente na rede.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. INEXISTÊNCIA NO ATENDIMENTO POSTULADO NA REDE CREDENCIADA. ENFERMIDADE QUE REQUER TRATAMENTO NOS MOLDES INDICADOS PELOS PROFISSIONAIS MÉDICOS. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. TESE RECURSAL DE AUSÊNCIA DE PROVA DA NEGATIVA DE COBERTURA. SUPERADA. CONSUMIDORA QUE SE DESINCUMBIU DE COMPROVAR NOS AUTOS O REGISTRO DA CLÍNICA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE, AINDA QUE A OPERADORA DE SAÚDE SUSTENTE A CARACTERÍSTICA ESTÉTICA DO MESMO ESTABELECIMENTO. OBSERVADA A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, DE QUE "A RESTRIÇÃO AO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE DE TRATAMENTO DE EMAGRECIMENTO CIRCUNSCREVE-SE SOMENTE AOS DE CUNHO ESTÉTICO OU REJUVENESCEDOR" (RESP: 1645762). MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. INCIDÊNCIA DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. ART. 85, § 11, DO CPC. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. À UNANIMIDADE.

(TJ-AL - Apelação Cível: 0700177-10.2021.8.02 .0048 Pão de Açúcar, Relator.: Desa. Elisabeth Carvalho Nascimento, Data de Julgamento: 23/11/2023, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 23/11/2023)

DO PRAZO PARA INTERNAÇÃO ESTIPULADO NA SENTENÇA

Por fim, no que concerne à extensão temporal da cobertura, destaca-se que a prescrição médica não especifica um período para o tratamento, apenas que dure “POR PERIODO ATÉ QUE SE ATINJA IMC DE 30” (ID 82656876).

Trata-se, portanto, de indicação clínica aberta, fundada na evolução individual da paciente e na dinâmica de resposta ao tratamento multidisciplinar intensivo, circunstância que evidencia a impossibilidade de fixação apriorística de um prazo rígido para o término da internação.

Essa lacuna foi oportunamente analisada pelo Juízo de origem quando do julgamento dos Embargos de Declaração, ocasião em que se estabeleceu, de forma racional e proporcional, um marco temporal objetivo para a manutenção do tratamento, mediante a definição de reinternações periódicas de dois dias mensais pelo prazo inicial de seis meses, sem prejuízo de nova avaliação médica superveniente.

Tal solução não apenas esclareceu o dispositivo sentencial, como conferiu maior previsibilidade e segurança jurídica à execução da medida, sem contrariar a prescrição médica que motivou o pedido inicial, o que também não merece reforma por estar em consonância com a jurisprudência desta Corte baiana, senão vejamos:

ACORDÃO PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO OBESIDADE. INDICAÇÃO MÉDICA DE INTERNAMENTO. DEVER DE PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO. LIMITAÇÃO DO PRAZO PARA INTERNAMENTO EM HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I . CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão da 14ª Vara de Relações de Consumo de Salvador, que indeferiu pedido de tutela de urgência para autorização de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida. Agravante sustenta a obrigatoriedade da cobertura do tratamento, com base na Resolução 465/2021 da ANS, que abarca o tratamento de obesidade em regime de internamento, conforme indicação médica. Agravada não apresentou contrarrazões. II . QUESTÕES EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em saber se é devida a cobertura contratual para internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida, conforme indicado por profissionais de saúde, à luz do Código de Defesa do Consumidor e da legislação aplicável aos planos de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR O plano de saúde deve custear o tratamento de obesidade mórbida em clínica especializada, não obstante a ausência de previsão contratual específica, desde que haja prescrição médica que ateste a necessidade de internação para preservação da saúde do paciente. A jurisprudência deste Tribunal reforça a obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos relacionados à obesidade mórbida, quando caracterizada a indicação médica para internamento em clínica, diferenciando tal procedimento de tratamentos meramente estéticos . IV. DISPOSITIVO E TESE Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido para determinar que a agravada autorize, no prazo de cinco dias, a internação da autora em clínica especializada para tratamento de obesidade, com prazo inicial de 90 dias, sujeito à reavaliação após 60 dias, mediante prova técnica simplificada. Tese de julgamento: “É obrigatória a cobertura de internação para tratamento de obesidade mórbida em clínica especializada, conforme indicação médica, pela operadora de plano de saúde, não cabendo a exclusão por ausência de previsão contratual, tendo em vista o direito fundamental à saúde e a dignidade da pessoa humana.”

(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80364391920248050000, Relator.: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/02/2025)  

Assim sendo, por tudo exposto, o voto é no sentido de CONHECER O RECURSO e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios fundamentos.

Quanto à regra do art. 85, parágrafo 11 do CPC/15, majoro a verba de sucumbência devida ao Consumidor-Recorrido em 2% (dois por cento).

Sala das Sessões da Terceira Câmara Cível, data constante no sistema.

ANDRÉA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA

Juíza Substituta de 2º Grau – Relatora

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