PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0500431-55.2016.8.05.0113 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: ESTADO DA BAHIA |
| Advogado(s): |
| APELADO: JULIANA CRUZ DO NASCIMENTO |
| Advogado(s): DANIEL HENRIQUE AGUIAR DA ROCHA, JAMILE DE AGUIAR LIMA |
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, a apelação deve ser conhecida.
Em breve síntese, na petição inicial (ID 102983379), a ora apelada, policial militar e beneficiária do PLANSERV, narrou que foi diagnosticada com neoplasia maligna de tireoide e submetida a um procedimento cirúrgico de tireoidectomia total. Em decorrência da cirurgia, desenvolveu sequelas graves, incluindo disfonia severa (perda da voz e rouquidão) e significativo abalo psicológico, conforme laudos médicos. Diante desse quadro, foram-lhe prescritos tratamentos contínuos e essenciais de fonoaudiologia, psicologia e psiquiatria para sua reabilitação, que lhes foram negados pelo apelante. Em razão da recusa e da urgência de seu quadro, viu-se obrigada a custear os tratamentos de forma particular.
A controvérsia devolvida a esta instância revisora cinge-se à extensão da reparação por danos materiais e à manutenção da condenação por danos morais e seu respectivo valor.
Inicialmente, é imperativo delinear o regime jurídico que rege a relação entre a apelada e o PLANSERV, administrado pelo Estado da Bahia, apelante. Conforme acertadamente reconhecido pelo juízo de primeiro grau e em linha com o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, expresso na Súmula 608 (“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”), a relação em tela não se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de um plano de saúde operado na modalidade de autogestão.
Contudo, o afastamento da legislação consumerista não implica a existência de um vácuo normativo que autorize o plano a agir de forma ilimitada ou a impor cláusulas que aniquilem o direito do beneficiário. É que o contrato de assistência à saúde, mesmo no âmbito da autogestão pública, é um contrato de adesão, no qual o beneficiário não possui margem para discutir as cláusulas impostas. Tal característica atrai a incidência do art. 423 do Código Civil, que determina que, "Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente."
No caso dos autos, o apelante não apresentou o regulamento ou o contrato que comprovasse uma exclusão expressa, clara e legal para os tratamentos de fonoaudiologia, psicologia e psiquiatria em casos de reabilitação pós-cirúrgica oncológica.
A recusa de cobertura, assim, ofende diretamente o princípio da boa-fé objetiva (art. 422 do CC), pois a apelada, ao aderir ao plano, nutria a legítima expectativa de que teria assistência integral para a manutenção de sua saúde.
O PLANSERV autorizou e custeou o tratamento principal e mais complexo — a cirurgia de tireoidectomia total para a remoção de um câncer —, mas negou os tratamentos subsequentes, que são uma consequência direta e indispensável para a recuperação da apelada, conforme restou demonstrado nos autos. Cobrir a cirurgia que causa a sequela, mas negar o tratamento para a própria sequela, frustra a finalidade essencial do contrato, que é promover, proteger e recuperar a saúde do beneficiário em sua integralidade.
Como bem ponderado na sentença recorrida: “a negativa de cobertura dos tratamentos prescritos à autora viola não apenas o contrato firmado, mas também o direito fundamental à saúde, que se encontra intrinsecamente vinculado ao direito à vida e à dignidade da pessoa humana.”
Sendo devida, mas negada, a assistência do Planserv aos tratamentos em debate, como a apelada, diante da urgência de sua situação de saúde, teve que custear sessões de fonoaudiologia, psicologia e psiquiatria, devido também é o ressarcimento das despesas comprovadas, uma vez que a apelada não podia aguardar, indefinidamente, que o Planserv cobrisse os tratamentos.
Nesse ponto, o apelante defende que, mantida a condenação ao ressarcimento das despesas, este deve ser limitado aos valores de sua tabela interna.
Entretanto, a obrigação de reembolsar a apelada não surge de uma livre escolha dela por um prestador não credenciado, mas sim de falha do PLANSERV, que, ao negar a cobertura, compeliu a apelada a buscar atendimento na rede particular e a despender recursos próprios para garantir a continuidade de tratamentos essenciais e urgentes. Se a apelada foi forçada a pagar por serviços que o plano deveria ter custeado, a reparação justa e integral consiste na devolução da totalidade dos valores comprovadamente gastos.
A jurisprudência deste Tribunal, inclusive, é pacífica ao entender que a recusa injustificada de cobertura gera o dever de reembolso integral das despesas.
"APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DA SAÚDE. PLANO DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. SENTENÇA CITRA PETITA. DANOS MATERIAIS. RESSARCIMENTO INTEGRAL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SUCUMBÊNCIA INTEGRAL DO APELADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de apelação cível interposta pelo espólio em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, decorrente de negativa de fornecimento de medicamento oncológico pelo PLANSERV. (...) III. Razões de decidir 3. Não obstante se trate de plano de saúde de autogestão, circunstância que afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplicam-se os princípios gerais do direito contratual, notadamente a boa-fé objetiva e a função social do contrato. (...). 5. A sentença recorrida apreciou apenas os pedidos de obrigação de fazer e de indenização por danos morais, quedando-se silente quanto ao pleito de ressarcimento dos valores já desembolsados, configurando sentença citra petita, vício processual que autoriza a modificação do julgado. 6. Comprovada a aquisição do medicamento mediante nota fiscal e plano terapêutico, e reconhecida a ilegalidade da negativa de cobertura, impõe-se o reconhecimento do direito ao ressarcimento dos danos materiais no valor integral de R$ 35.200,00, acrescido de correção monetária desde a data do desembolso pelo IPCA e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. 7. A tese defensiva de que o reembolso deveria observar os limites da tabela do PLANSERV não merece prosperar, pois não se aplica às hipóteses em que o próprio plano de saúde nega ilicitamente a cobertura, caso em que a responsabilidade pelo ressarcimento integral decorre do ato ilícito praticado. 8. Verificou-se erro material na fundamentação da sentença quanto aos danos morais, que mencionou autorização de procedimento cirúrgico quando o caso versa sobre fornecimento de medicamento oncológico. 9. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde ultrapassa o mero descumprimento contratual e atinge a esfera extrapatrimonial do segurado, especialmente quando envolve doenças graves que ameaçam a vida do paciente. 10. Considerando a gravidade da doença, o período de negativa de cobertura e os parâmetros jurisprudenciais, mostra-se adequada a fixação da indenização por danos morais em R$ 15.000,00. (...) Tese de julgamento: '1. A negativa injustificada de cobertura de medicamento oncológico por plano de autogestão, ainda que não sujeito ao Código de Defesa do Consumidor, viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, ensejando o dever de ressarcimento integral dos valores desembolsados pelo segurado, sem limitação aos valores da tabela de reembolso contratual, por decorrer de ato ilícito. 2. A recusa indevida de cobertura de medicamento essencial ao tratamento de paciente oncológico ultrapassa o mero descumprimento contratual e configura dano moral, em razão da gravidade da situação e do agravamento da aflição do segurado que já se encontra em condição de saúde debilitada.'. Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421, 422, 405, 943; CPC, arts. 85, § 2º, 86, parágrafo único, 240, 487, I. Jurisprudência relevante citada: STF, Súmula 642; STJ, Súmula 608; STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022; RECURSO ESPECIAL Nº 1.632.752 - PR (2016/0273813-6) RELATOR: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA - 22 de agosto de 2017; TJBA, Apelação Cível 0501815-46.2015.8.05.0256, Quarta Câmara Cível, Rel. Des. Roberto Maynard Frank, j. 06.05.2020." (Apelação/Reexame Necessário 8080313-85.2023.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Marcelo Silva Britto, Quarta Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 02/03/2026) - grifos deste Relator.
"APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO ADMINISTRATIVO E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE AUTOGESTÃO - PLANSERV. NEGATIVA DE CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INFANTOJUVENIL. OMISSÃO DE REDE CREDENCIADA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEMBOLSO INTEGRAL. PARCIAL REFORMA DE OFÍCIO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de recurso de apelação interposto pelo Estado da Bahia contra sentença que, em ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com pedido de indenização por danos morais ajuizada por menores representados por sua genitora, julgou parcialmente procedente a demanda. O Juízo condenou o réu ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, reconhecendo a ausência de rede credenciada do PLANSERV para atender ao tratamento multidisciplinar necessário aos autores, residentes em município do interior do Estado. (...) III. Razões de decidir. 3. A jurisprudência pacífica do STJ (Súmula 608) afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão, mas impõe o respeito aos princípios da boa-fé objetiva e função social do contrato. 4. Comprovada a inexistência de rede credenciada capaz de atender os tratamentos na localidade dos autores, impõe-se o reembolso integral das despesas médicas, não sendo razoável a limitação à tabela do plano. 5. A recusa em custear o tratamento necessário e a ausência de suporte local configuram conduta omissiva ilícita, que agrava o sofrimento da família e impede o acesso regular à saúde. 6. A negativa injustificada enseja dano moral in re ipsa, tendo em vista o contexto de vulnerabilidade das crianças e a resistência administrativa mesmo após ordem judicial. 7. O valor fixado na origem (R$ 10.000,00) é compatível com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade adotados por esta Corte. 8. De ofício, a sentença é parcialmente reformada para que a condenação observe os critérios de atualização monetária e juros moratórios previstos na EC nº 113/2021, incidindo exclusivamente a taxa SELIC. 9. Majoração dos honorários advocatícios devidos pela parte apelante para 12%, conforme art. 85, § 11, do CPC. IV. Dispositivo e tese 10. Recurso conhecido e não provido. Sentença parcialmente reformada de ofício. Tese de julgamento: 1. A inexistência de rede credenciada na localidade do beneficiário impõe o reembolso integral das despesas médicas realizadas, afastando-se a limitação contratual à tabela do plano. 2. A recusa injustificada de cobertura pelo plano de autogestão, em contexto de urgência e vulnerabilidade, configura dano moral indenizável. 3. Em condenações impostas à Fazenda Pública, a atualização monetária e os juros moratórios devem observar exclusivamente a taxa SELIC, conforme a EC nº 113/2021. Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 196; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 85, § 11, e 487, I; EC nº 113/2021, art. 3º. Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; AgInt no AREsp 2.333.976/SP, STJ; TJBA, Apelações Cíveis nºs 0300537-38.2012.8.05.0146 e 0960207-50.2015.8.05.0146." (Apelação/Reexame Necessário 8000297-59.2024.8.05.0212, Rel(a). Des(a). Manuel Carneiro Bahia de Araujo, Segunda Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 12/02/2026) - grifos deste Relator.
Dessa forma, a sentença que determinou o reembolso integral dos valores comprovadamente pagos pela apelada deve ser mantida.
Em relação à condenação por danos morais, está-se diante de um panorama fático que não se enquadra em simples inadimplemento contratual. A apelada, uma paciente oncológica, encontrava-se em um estado de acentuada vulnerabilidade física e emocional após uma cirurgia para tratamento de neoplasia. Como sequela, sofreu quadro de “disfonia orgânica de grau severo em decorrência de neoplasia laríngea e RGE.” (ID 102983389). À toda evidência, trata-se de uma limitação grave ao ser humano, que afeta a sua capacidade e comunicação.
Também lhe foi indicado, por profissionais da área, “tratamento psicológico, farmacológico e psiquiátrico”, em razão de “recomendações médicas provenientes dos agravos apresentados em seu estado de saúde físico e emocional.” (ID 102983384).
Neste cenário de fragilidade, em vez de receber o amparo do plano de saúde, ela foi confrontada com uma negativa de tratamentos que eram de suma importância e teve que custeá-los com seus próprios proventos, que, do contracheque acostado à época dos pedidos, indicava uma remuneração líquida de R$ 2.173,25 (dois mil, cento e setenta e três reais e vinte e cinco centavos).
O dano moral, então, é evidente e transcende, em muito, o mero aborrecimento. Ele se configura na angústia e na sensação de desamparo de uma pessoa em tratamento de câncer e que precisou das vias judiciais para garantir um direito que lhe foi indevidamente negado.
Quanto ao valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), fixado na sentença, este se mostra absolutamente razoável e proporcional. A quantia atende à dupla função da indenização por dano moral: compensatória, pois visa a mitigar o sofrimento suportado pela apelada; e pedagógica e punitiva, servindo como um desestímulo eficaz para que o Estado da Bahia, na gestão do PLANSERV, não reitere condutas semelhantes.
Veja-se que, em julgados já transcrito acima, deste Tribunal de Justiça, foi mantida condenação de compensação por danos morais, em situação semelhante, no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais)(Apelação/Reexame Necessário 8080313-85.2023.8.05.0001).
Assim, deve ser mantido o valor da condenação em danos morais de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), arbitrado na sentença.
Considerando que o recurso de apelação do Estado da Bahia está sendo integralmente desprovido, nos termos do art. 85, § 11 do CPC, tendo em vista o trabalho desempenhado pela representação legal da apelada em grau recursal, majora-se os honorários para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pelo ESTADO DA BAHIA, mantendo-se integralmente a respeitável sentença de primeiro grau por seus próprios e jurídicos fundamentos.
É como voto.
Des. João Bôsco de Oliveira Seixas
Relator