PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. MAMOPLASTIA REDUTORA BILATERAL. HIPERTROFIA MAMÁRIA (CID N62). PROCEDIMENTO DE NATUREZA REPARADORA E TERAPÊUTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. RELATÓRIOS MÉDICOS IDÔNEOS. AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO E RISCO DE SEQUELAS. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI Nº 14.454/2022. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONFIGURADOS. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. PREFERÊNCIA PELA REDE CREDENCIADA, DESDE QUE HAJA PROFISSIONAL HABILITADO. MULTA COMINATÓRIA. VALOR ADEQUADO. NECESSIDADE DE FIXAÇÃO DE TETO MÁXIMO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1 – Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio integral de procedimentos cirúrgicos de mamoplastia redutora bilateral indicados à beneficiária, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2 – A questão em discussão consiste em verificar: a) a presença dos requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela de urgência; b) a obrigatoriedade de cobertura do procedimento indicado, à luz da legislação e do rol da ANS; c) a possibilidade de realização do tratamento fora da rede credenciada; e d) a adequação da multa cominatória fixada.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3 – Comprovada, por meio de relatórios médicos subscritos por especialistas, a existência de hipertrofia mamária grau IV, com dores crônicas, limitações funcionais e risco de agravamento do quadro clínico, evidenciando o caráter terapêutico e reparador da cirurgia indicada.
4 – A negativa de cobertura fundada na ausência do procedimento no rol da ANS revela-se abusiva, diante do caráter exemplificativo do rol, nos termos da Lei nº 14.454/2022, quando demonstrada a necessidade médica e a eficácia do tratamento.
5 – O perigo de dano encontra-se configurado na possibilidade de agravamento progressivo do quadro clínico e de instalação de sequelas permanentes, caso haja demora na realização do procedimento.
6 – A efetivação da tutela deve ocorrer, preferencialmente, na rede credenciada da operadora, desde que haja profissional devidamente habilitado, admitindo-se o custeio fora da rede apenas em caso de comprovada inexistência ou inadequação técnica.
7 – A multa diária fixada mostra-se adequada à efetividade da decisão, devendo, contudo, ser limitada por teto máximo, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO
8 – Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido, para consignar a preferência pela realização do procedimento na rede credenciada, quando disponível profissional habilitado, e para fixar limite máximo à multa cominatória, mantidos os demais termos da decisão agravada.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8053677-17.2025.8.05.0000, em que figura como Agravante, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, e, Agravado, HERLANE DE JESUS SOUZA.

ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, em  DAR PROVIMENTO PARCIAL AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto do Relator. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 10 de Fevereiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

RC12

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 18ª Vara de Consumo da Comarca de Salvador, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, ajuizada por HERLANE DE JESUS SOUZA,  deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência para determinar que a requerida autorize e custeie integralmente, no prazo de dez dias, procedimentos cirúrgicos de mamoplastia redutora bilateral.

Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, a ausência dos requisitos legais para a tutela de urgência deferida na origem. 

Alega que os procedimentos cirúrgicos pleiteados não se enquadram nas hipóteses de cobertura obrigatória estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Invoca o Parecer Técnico nº 19/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, emanado pela própria ANS, que dispõe que a cobertura de cirurgias de reconstrução mamária e correção de assimetrias limita-se às situações de lesões traumáticas, tumores malignos ou mutações genéticas de caráter patogênico, circunstâncias que não guardam relação com o quadro clínico apresentado pela agravada.

Afirma que os procedimentos possuem caráter estético e que a solicitação apresentada pela agravada possui natureza eletiva, inexistindo qualquer elemento que demonstre urgência ou risco iminente à vida, circunstância que, por si só, afasta a plausibilidade de compelir a operadora ao custeio integral do procedimento.

Argumenta que “a cirurgia objeto da demanda foi parcialmente autorizada pela operadora, encontrando-se a agravada no aguardo da realização dos procedimentos que efetivamente possuem cobertura obrigatória. No tocante aos demais, a negativa ocorreu em razão de se tratarem de intervenções com finalidade meramente estética, que não se enquadram nos critérios técnicos fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS”. 

Assevera, ainda, que o profissional indicado pela agravada não integra a rede credenciada do plano de saúde, razão pela qual, caso a beneficiária opte pela realização do procedimento fora da rede conveniada, deverá suportar integralmente os custos correspondentes.

Questiona a multa diária fixada em R$ 1.000,00 sem determinação de limite para sua incidência, considerando-a desproporcional e carente de fundamento fático ou jurídico.

Aduz a existência de notório perigo de dano em desfavor da recorrente, na medida em que a manutenção da decisão liminar lhe impõe risco processual relevante, ao antecipar os efeitos do provimento final e obrigá-la a suportar, desde logo, as consequências do julgado.

Com esteio nesses argumentos, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a integral reforma da decisão agravada.

Decisão monocrática deferindo parcialmente o pedido de efeito suspensivo (ID. 90217122). 

Devidamente intimada, a agravada apresentou as contrarrazões de ID. 90437848.

Ouvido, o Ministério Público manifestou-se pela não intervenção no feito (ID. 91208814).

Conclusos os autos, elaborei o presente relatório e solicitei inclusão em pauta para julgamento, na forma do artigo 931 do CPC c/c art. 173, §1º, do RITJBA.

Salvador, 15 de janeiro de 2026.

Desembargador ROLEMBERG COSTA – Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Presentes as condições de admissibilidade do recurso, dele conheço.

Cinge-se a controvérsia à análise da legalidade da decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde, no prazo de 10 dias, autorize e custeie integralmente os procedimentos cirúrgicos indicados à agravada, consistentes em mamoplastia redutora bilateral e atos correlatos com o médico assistente Dr. Leonardo Pires Novais Dias (CRM/BA 22233) e sua equipe, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento.

Pois bem. A prova documental acostada aos autos de origem, especialmente dos relatórios médicos subscritos por profissional habilitado em mastologia e por especialista em ortopedia, atestam que a Agravada foi diagnosticada com hipertrofia mamária grau IV (gigantomastia), associada a ptose mamária avançada, acompanhada de dores crônicas na coluna, limitações funcionais relevantes, lesões dermatológicas recorrentes e alterações posturais, com risco de agravamento progressivo e possibilidade de sequelas irreversíveis (ID. 510626832 e ID. 510626832).

Os documentos são claros ao afirmar que a intervenção cirúrgica indicada possui caráter reparador e terapêutico, não se tratando de procedimento meramente estético, mas da única alternativa eficaz para a melhora do quadro clínico e preservação da saúde da paciente.

A agravante fundamenta sua insurgência na suposta ausência do dever de cobertura, alegando que os procedimentos possuem caráter eletivo e não estão previstos no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Conforme art. 10 da lei nº 9.656/98, é dever do plano de assistência à saúde, com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, assegurar o tratamento das patologias listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, como é o caso da Hipertrofia da Mama (CID N62).

Com o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS passou a ser considerado como referência básica para os planos de saúde, conforme dispõem os §§ 12 e 13 do art. 10:

Art. 10 [...]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.       (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:        (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou       (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.       (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

Como visto, a legislação atual prevê a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não listados quando comprovada a necessidade médica e a eficácia científica do tratamento.

Portanto, na hipótese, a probabilidade do direito está amplamente demonstrada pela robustez dos relatórios médicos que embasaram a decisão agravada, os quais descrevem de forma minuciosa a gravidade e a complexidade do quadro clínico da autora, evidenciando que a intervenção cirúrgica indicada possui caráter terapêutico e reparador, revelando-se imprescindível para a preservação de sua saúde, da funcionalidade corporal e da qualidade de vida da paciente.

O perigo de dano, por sua vez, também se revela evidente, na medida em que a demora na realização do procedimento cirúrgico prescrito pode acarretar o agravamento contínuo do quadro clínico, com aumento do sofrimento físico, limitação cada vez maior das atividades da vida diária e risco de instalação de sequelas permanentes, circunstâncias que evidenciam prejuízo concreto e de difícil reparação caso a tutela seja postergada.

Nesse cenário, justifica-se a concessão da tutela de urgência deferida na origem, considerando as repercussões negativas da demora da realização do procedimento, em consonância com o Enunciado 92 das jornadas de Saúde do CNJ:

ENUNCIADO 92

Na avaliação de pedido de tutela de urgência, é recomendável levar em consideração não apenas a indicação do caráter urgente ou eletivo do procedimento, mas também o conjunto da condição clínica do demandante, bem como as repercussões negativas do longo tempo de espera para a saúde e bem-estar do paciente.

Ressalte-se que, embora a agravante alegue que os procedimentos prescritos ostentam caráter estético, não carreou aos autos qualquer parecer técnico fundamentado que contenha análise específica e individualizada do quadro clínico da beneficiária capaz de infirmar as conclusões do médico assistente ou mesmo a suscitar dúvida razoável quanto à natureza terapêutica e reparadora da intervenção proposta.

A mera alegação genérica de que os procedimentos possuem finalidade estética, desacompanhada de fundamentação técnico-científica específica, não se mostra suficiente para contrariar a prescrição médica devidamente fundamentada. 

Ressalve-se, contudo, que a efetivação da tutela deve ocorrer, em regra, preferencialmente no âmbito da rede credenciada da operadora agravante, sempre que houver profissional devidamente habilitado para a realização do procedimento cirúrgico indicado, cabendo ao juízo de origem acompanhar a implementação da medida e avaliar, à luz do caso concreto, eventual necessidade de custeio excepcional fora da rede, desde que comprovada a inexistência de prestadores aptos ou a inadequação técnica da rede credenciada para atender às especificidades do tratamento prescrito à paciente.

No que diz respeito à multa diária arbitrada, o valor fixado pelo Juízo a quo não se mostra excessivo diante do bem jurídico tutelado, da urgência da medida e da capacidade financeira da Operadora, servindo como instrumento adequado para garantir a efetividade da decisão.

Todavia, mostra-se prudente a fixação de limite máximo para a incidência da multa cominatória, a fim de preservar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e evitar eventual enriquecimento sem causa, sem prejuízo da possibilidade de revisão futura, caso se revele insuficiente ou desproporcional no curso da execução.

Posto isso, VOTO no sentido de DAR PARCIAL PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, para consignar que a efetivação da tutela deverá ocorrer, preferencialmente, na rede credenciada da operadora, desde que haja profissional devidamente habilitado, bem como para fixar o teto máximo da multa cominatória em R$ 65.611,10 (sessenta e cinco mil seiscentos e onze reais e dez centavos), correspondente ao valor da causa da ação de origem, mantidos, no mais, os demais termos da decisão agravada.

Sala das Sessões,  de                         de 2026.

Desembargador ROLEMBERG COSTA - Relator