PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME:

 Agravo de Instrumento interposto por Plano de Saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando que a operadora de plano de saúde custeasse tratamento domiciliar (home care), incluindo equipe multidisciplinar e material, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. A parte agravante sustenta a ausência de cobertura contratual e a não obrigatoriedade do tratamento por não constar no rol da ANS. 

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora do plano de saúde pode negar a cobertura do tratamento home care sob a justificativa de ausência de previsão contratual e no rol da ANS; e (ii) verificar se a decisão liminar deve ser mantida diante da necessidade do tratamento para garantir a saúde e a integridade física da segurada. 

III. RAZÕES DE DECIDIR:

1. A operadora do plano de saúde não pode recusar cobertura a tratamento prescrito por médico especialista sob a alegação de ausência de previsão contratual ou no rol da ANS, pois o referido rol tem caráter exemplificativo, e a negativa configura conduta abusiva.

2. O direito à saúde e à vida deve prevalecer sobre questões patrimoniais, sendo ilegítima a restrição imposta pela operadora quando o tratamento é essencial para a manutenção da saúde da segurada.

3.. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça estabelece que o plano de saúde pode definir quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento necessário, quando indicado por profissional médico.

4. A concessão da tutela de urgência é justificada pela presença dos requisitos do art. 300 do CPC, uma vez que há evidências da probabilidade do direito da segurada e do risco de dano irreparável à sua saúde caso o tratamento seja negado. 

IV. DISPOSITIVO E TESE: 7.Recurso desprovido. 

Tese de julgamento: 1. O plano de saúde pode definir quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento necessário, quando indicado por profissional médico. 2. O rol da ANS não limita os tratamentos que devem ser custeados pelo plano de saúde.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8001614-83.2023.8.05.0000 em que figuram como partes as acima nominadas.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, pelas razões adiante expostas.

Salvador/BA,  data registrada no sistema.

PRESIDENTE

Alberto Raimundo Gomes Dos Santos

Desembargador Relator

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 14 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. em face de DECISÃO INTERLOCUTÓRIA (ID 346138796 Pje1) proferida no Juízo da Vara Cível da Comarca de Valente/BA, nos seguintes termos:

Ante o exposto, DEFIRO a antecipação de tutela para determinar a acionada que autorize o TRATAMENTO DO SEGURADO ATRAVÉS DO SISTEMA HOMECARE, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA E OBRIGANDO A RÉ A ARCAR COM OS HONORÁRIOS DOS MÉDICOS E EQUIPE MULTIDICIPLINAR DE ATENDIMENTO, sessões de fisioterapia quantas forem necessárias após a realização do  procedimento, além do acompanhamento de Técnico de enfermagem, fisioterapeuta, nutricionista e médico, nos termos do relatório médico anexo,  arcando a ré com todas as despesas decorrentes e todo e qualquer material necessário, dando toda assistência ao autor. 

Condiciono, todavia, a eficácia da presente decisão, mediante total adimplemento da parte autora dos pagamentos das mensalidades do plano de saúde, no curso do processo.

A violação dessa ordem importa em considerar que a parte ré agiu ou omitiu-se de forma temerária em clara ação contra o exercício da jurisdição (qualifica-se tal ato como descumprimento de dever processual que cabe à parte ré observar por força de lei como dispõe o art.14, inciso V do Código de Processo Civil aqui aplicado por analogia).

Fixo, desde logo, em caso de descumprimento, multa diária de R$ 500,00 (Quinhentos reais). Ademais, advirta-se que o responsável pela desobediência da ordem judicial será identificado pessoalmente, nos termos dos estatutos e documentos afins da entidade ré fornecedora do produto ou serviço, sujeitando-o às consequências criminais, vez que a desobediência a ordem judicial enquadra-se no preceito do art.330 do Código Penal advindo para o infrator a pena ali cominada.

 Salienta-se, ainda, que em caso de descumprimento da presente Decisão, deverá a parte autora informar a este Juízo, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, a contar da constituição da mora, sob pena de REVOGAÇÃO AUTOMÁTICA E RETROATIVA da liminar ora concedida, uma vez que restará prejudicado o perigo da demora ventilado pela parte autora em sua exordial.

Em suas razões recursais, a agravante defende a necessidade de reforma da decisão interlocutória vergastada para que seja revogada a tutela antecipada deferida, ou ao menos excluído o custeio de técnico de enfermagem, com a limitação da multa fixada.

Argumenta que a decisão agravada impôs obrigação não prevista no relatório médico que instrui os autos de origem, especialmente no tocante à exigência de custeio de técnico de enfermagem, o que, segundo a recorrente, extrapola os limites do pedido médico e transfere à operadora o encargo próprio da família.

Sustenta que o cumprimento da decisão é inviável, pois o agravado ainda se encontra hospitalizado e nunca residiu no endereço informado, o qual seria de difícil acesso, segundo pareceres técnicos anexados emitidos por seis equipes de home care.

Afirma que a decisão agravada extrapola os limites contratuais e o rol de procedimentos obrigatórios da ANS, ao impor à operadora a obrigação de custear todo e qualquer material necessário, sem delimitação, o que resultaria em desequilíbrio contratual.

Argumenta inexistir cobertura obrigatória para atendimento domiciliar (home care), conforme disposto no art. 10 da Lei nº 9.656/1998, no Parecer Técnico nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS e na Resolução Normativa nº 465/2021, tratando-se de benefício contratual facultativo.

Indica precedentes do STJ, como o REsp nº 1.537.301/RJ, para sustentar que a concessão de home care exige o preenchimento de critérios objetivos, não demonstrados no caso, especialmente quanto à vantagem terapêutica e ao menor custo em relação à internação hospitalar.

Requer, por fim, a fixação de limite para a multa diária imposta, sob pena de enriquecimento sem causa da parte agravada, mencionando jurisprudência que preconiza a razoabilidade e a proporcionalidade na fixação de astreintes.

Com isso, pede que seja dado provimento ao recurso para reformar a decisão atacada, no sentido de revogar a tutela antecipada deferida. Subsidiariamente, caso entenda-se pela manutenção da tutela concedida, que seja afastada a presença de técnico de enfermagem uma vez que tal serviço não consta no pedido médico e que, ao menos, seja limitada a multa diária fixada.

Foi proferido despacho pela Relatoria anterior (ID 39599567) indicando reservar-se a apreciar o pedido de concessão de antecipação de tutela ou de efeito suspensivo posteriormente, após contraditório e aprofundamento da cognição.

Petição de juntada do comprovante de pagamento das custas (ID 39873917).

Contrarrazões não apresentadas, conforme certidão de ID 40919913.

Parecer da Procuradoria (ID 41313620) pelo desprovimento do agravo.

Despacho (ID 56707071) “determinando que seja oficiado ao Plantão Judiciário de Primeiro Grau para esclarecer o motivo do arquivamento do feito”, com resposta sobre arquivamento equivocado (ID 58227134).

Este é o relatório. 

Inclua-se o feito em pauta. 

Salvador,     de              de 2025.

Alberto Raimundo Gomes dos Santos 

Desembargador Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

Inicialmente, destaque-se que à via recursal eleita compete a análise da mantença ou não da decisão interlocutória agravada, com base nas evidências do acervo probatório próprio deste momento processual, no sentido de verificar, a regularidade dos requisitos autorizadores na concessão da liminar, deferida na origem, a luz da probabilidade ou não do direito, e se há, para o caso em concreto, perigo de dano difícil ou impossível de reparar a quem o suportar.

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão interlocutória que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela provisória, determinou o custeio, pela agravante, de tratamento domiciliar na modalidade home care em favor da agravada, incluindo sessões de fisioterapia, atendimento por técnico de enfermagem, nutricionista e equipe médica multidisciplinar, conforme prescrição constante de relatório médico.

A parte agravante sustenta, em síntese, que a determinação extrapola os limites contratuais, o rol de procedimentos obrigatórios da ANS e, especificamente, os limites do relatório médico, por não prever este a necessidade de técnico de enfermagem. Alega, ainda, a impossibilidade de implantação do serviço no endereço indicado e requer, subsidiariamente, a limitação das astreintes fixadas em R$ 500,00 por dia.

Em preliminar, inexistem vícios processuais que obstem a análise do mérito.

No mérito, cumpre destacar que a decisão agravada encontra amparo na moldura fática e probatória delineada na origem, notadamente pela documentação médica que atesta a necessidade de cuidados em regime domiciliar (home care), o que revela a plausibilidade do direito invocado (art. 300, caput, do CPC).

No caso em exame, o juízo primevo determinou,  que a Agravante autorizasse e custeasse em favor da Agravada, atendimento domiciliar (home care) nos termos da prescrição médica, sob pena de multa diária.

Salienta-se que, o direito à saúde deve ser prevalente aos de natureza exclusivamente patrimonial, por tratar da integridade física do indivíduo, e consequentemente, da dignidade humana.

Ademais, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça admite a concessão de tutela de urgência para assegurar o custeio de tratamento indicado por profissional habilitado, ainda que não previsto de forma expressa no rol da ANS, por se tratar este de rol exemplificativo (REsp 1951102/MG; AgInt no REsp 1.889.704/SP).

Assim, é cediço que negativa de assistência ao segurado, fundada em alegada ausência de cobertura contratual e/ou não previsão no rol da ANS, afigura-se em conduta abusiva.

Observe-se precedentes do STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, como na hipótese. 3. A Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1951102 MG 2021/0233881-8, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/05/2022) 

Ainda sobre a matéria em comento, veja-se: 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. HOME CARE E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS. Decisão que deferiu a tutela de urgência para que a ré cubra o imediato fornecimento do acompanhamento profissional no domicílio do autor (Home Care), devendo ser fornecidos todos os medicamentos, materiais, e procedimentos apontados como necessários ao tratamento de sua saúde, nos exatos termos indicados pela médica assistente no laudo em anexo, sob pena de multa horária de R$ 1.000,00. Recurso da parte ré. Autor / Agravado demonstrou a probabilidade do direito reclamado, conforme laudo acostado aos autos, que indica ser portador de Encefalopatia Crónica por asfixia perinatal, epilepsia e asma, com indicação de atendimento domiciliar (Home Care), por 24 horas, pois apresenta dependência de oxigênio, necessidade de aspiração de vias aéreas via traqueostomia e observação continua pelo risco de convulsão. Impossibilidade de restringir o tipo de terapêutica indicado pelo profissional médico à cura de determinada doença, pelo que ilegítima a recusa do tratamento médico domiciliar, incluindo o fornecimento de insumos e medicamentos. Entendimento do C. Tribunal Superior. Verbete sumular nº 338 do TJRJ. Risco de dano demonstrado, pois depende a agravante do serviço de home care para a preservação de sua saúde. Presença dos requisitos do art. 300 do CPC para fins deferimento da tutela de urgência. Precedentes deste Tribunal. Decisão agravada mantida. DESPROVIMENTO DO RECURSO.  

(TJ-RJ - AI: 00064476720218190000, Relator: Des(a). SÔNIA DE FÁTIMA DIAS, Data de Julgamento: 20/07/2021, VIGÉSIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/07/2021)

(grifos acrescidos)

AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO CONJUNTO NA MESMA SESSÃO. SERVIÇO DE HOME CARE. SOLICITAÇÃO DE MATERIAIS DE USO E HIGIENE PESSOAL . EXCLUSÃO. POSSIBILIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO . 1- Cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto contra a decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência requerido na inicial, qual seja, o fornecimento dos materiais de higiene pessoal descritos na Tabela 1 de fls. 5 dos autos originários, quais sejam, Álcool Gel, Coletor de Urina, Curativo, Esparadrapo, Gaze, Luva, Cavilon Creme Barreira, Seringa descartável, Fralda, Colchão casca de ovo e capa impermeável para colchão. 2- Nos termos do art. 300 do CPC, "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo", requisitos estes que são cumulativos . 3- In casu, em uma análise não exauriente da demanda, passível de ser apreciada por esta via recursal, não vislumbro presente a probabilidade do direito. O fornecimento do serviço Home Care ao paciente, desde que solicitado pelo médico, independente da previsão contratual, pois trata-se de uma alternativa para paciente que tem indicação médica de internação hospitalar. Portanto, trata-se de uma transferência da internação hospitalar para o ambiente doméstico com toda a sua estrutura, como se estivesse internado no hospital, no qual o segurado recebe os cuidados através de equipe qualificada, incluindo-se no referido serviço o fornecimento de equipamentos, materiais necessários à realização do serviço e suporte técnico (profissionais de saúde). 4- Esta egrégia Corte de Justiça já tem entendimento consolidado, em consonância com o firmado no STJ, para imputar à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento multidisciplinar, realizado na modalidade home care, incluindo-se o fornecimento de medicamentos, de alimentação enteral, equipamentos e técnico de enfermagem 24 horas, de acordo com prescrição médica . Precedentes. 5- Entretanto, estão excluídos da cobertura obrigatória, por falta de amparo legal e contratual, os materiais de uso estritamente pessoal, dentre eles os produtos de higiene pessoal, tais como fraldas, pomadas, sabonetes, lenços, hidratantes, protetor solar, cotonetes, desodorantes, álcool em gel, solução de higiene bucal, dentre outros, que são responsabilidade da família do paciente, tal qual acontece dentro do próprio ambiente hospitalar. 6- Sendo assim, em que pese a internação domiciliar seja modalidade equivalente à hospitalar e a condição de saúde da agravante, de fato, demande cuidados especiais, na hipótese não me parece razoável exigir que a operadora de saúde arque com os custos além dos equipamentos, profissionais e insumos médicos essenciais, posto que não relacionados à assistência home care. 7- Tendo em vista o julgamento do Agravo de Instrumento, julgo prejudicado o Agravo Interno de nº 0638117-37 .2021.8.06.0000/50000, interposto contra a decisão interlocutória de fls . 44/48, pela perda superveniente do objeto. 8- Agravo de Instrumento conhecido e improvido. Agravo Interno prejudicado. ACÓRDÃO:

(TJ-CE - AI: 06381173720218060000 Fortaleza, Relator.: JOSE EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO, Data de Julgamento: 26/07/2022, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 26/07/2022)

(grifos acrescidos)

Emerge dos autos a razoabilidade da medida antecipatória deferida na origem, visto tratar-se de direito à saúde e a vida da parte agravada, portadora de graves sequelas neurológicas decorrentes do nascimento prematuro com parto de risco, com hidrocefalia e com tumor na região dp bulbo e cerebelo, necessitando de acompanhamento médico contínuo na modalidade home care, nos termos prescritos pelos médicos especialistas que a acompanham.

Ressalte-se que o parecer ministerial é claro ao reconhecer que a decisão liminar proferida coaduna-se com os parâmetros normativos e jurisprudenciais aplicáveis, ao garantir proteção ao direito fundamental à saúde da agravada, conforme os princípios da dignidade da pessoa humana (CF, art. 1º, III), e da solidariedade contratual no âmbito da saúde suplementar (Lei 9.656/98, art. 35-C).

Quanto à insurgência específica contra a imposição de custeio de técnico de enfermagem, carece de respaldo, visto que o relatório médico, embora de forma genérica, contempla a necessidade de assistência continuada e integral, o que inclui, notoriamente, acompanhamento por profissional de enfermagem, dada a condição clínica da agravada.

No que se refere à multa diária, o valor fixado pelo juízo a quo – R$ 500,00 – revela-se compatível com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, não havendo nos autos indício de desproporcionalidade ou enriquecimento ilícito da parte contrária. Cabe rememorar que as astreintes têm natureza coercitiva e podem ser revistas a qualquer tempo, conforme art. 537, §1º, do CPC.

Por fim, inexiste nos autos comprovação efetiva de que a decisão liminar imponha risco de irreversibilidade ou impossibilidade prática de cumprimento por parte da agravante, sendo insuficientes os pareceres unilaterais de prestadores de serviço contratados pela operadora para afastar a ordem judicial.

Dessa forma, perigo maior e de natureza irreversível ampara a manutenção da tutela em favor da parte agravada, ao tempo em que, ausente a probabilidade do direito que a recorrente alega possuir e inexistentes elementos que fundamentem a suspensão da liminar, os indícios apontam, ser medida razoável e cautelosa, a manutenção da decisão agravada em todos os seus termos, por seus próprios fundamentos.

Isto posto, vota-se no sentido de CONHECER DO RECURSO PARA NEGAR-LHE PROVIMENTO.

Alberto Raimundo Gomes dos Santos

Desembargador Relator