PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

IV

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. CÂNCER. TRATAMENTO. MEDICAÇÃO. SOLICITAÇÃO MÉDICA. CUSTEIO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. ABUSIVIDADE. CONSTATAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. INDENIZAÇÃO. VALOR. RAZOABILIDADE. SENTENÇA. MANUTENÇÃO.

I – A existência de cobertura contratual para a enfermidade do paciente impõe à seguradora garantir a realização do tratamento indicado pelo médico assistente como o mais adequado e eficaz à moléstia.

II – O Superior Tribunal de Justiça decidiu que é irrelevante a discussão acerca da taxatividade ou não do rol da ANS para a análise do dever de cobertura de tratamento para o câncer, sendo abusiva a recusa do plano de saúde em custear a medicação recomendada para paciente diagnosticada com a grave doença.

III – A negativa do plano torna cabível a sua condenação ao pagamento de indenização por dano moral, em razão da aflição psicológica e angústia geradas na paciente e familiares.

IV – O valor indenizatório deve ser fixado de forma a atender ao duplo escopo de compensar a vítima e abespinhar o autor do dano, mantendo seus fins reparadores e educativos, sem ensejar lucro, motivos pelos quais não se altera o montante fixado na sentença, porque razoável.

RECURSO NÃO PROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação nº 8140970-95.2020.8.05.0001, da Comarca de Salvador, em que figura como Apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA. e como Apelados MARISTELA DO ESPIRITO SANTO CERQUEIRA E OUTROS.

ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO pelas razões que integram o voto condutor.

Sala das Sessões,

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Negado provimento por unanimidade. Sustentou, virtualmente, o Bel. Victor Vinicius Leal Franco.

Salvador, 26 de Março de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

IV

LÊDA MARIA DO ESPIRITO SANTO CERQUEIRA ajuizou Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenizatória, contra HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA., com trâmite na 17ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador.

Relatou que possui contrato de assistência médica fornecido pela Ré, foi diagnosticada com adenocarcinoma de pulmão e iniciou o tratamento no hospital e com médicos da rede do plano.

Alegou que desenvolveu lesões em outros órgãos, decorrentes da quimioterapia, que não atingiu o efeito esperado, sendo constatada a ocorrência de mutações no gene EGFR.

Narrou que foi recomendado o uso do medicamento “Tagrisso”, por causar boa resposta às mutações, mas a Acionada negou o tratamento, sob a justificativa de que não consta no rol da ANS.

Requereu a gratuidade da Justiça, a inversão do ônus da prova e a antecipação da tutela de urgência, para obrigar a Ré fornecer o tratamento com o “Tagrisso”, em substituição à quimioterapia, conforme prescrição médica.

Pediu, ao fim, a procedência da ação, com a confirmação da tutela antecipada e a condenação da empresa Acionada ao pagamento de indenização por dano moral, no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

No ID 50815699 foi deferida a gratuidade da Justiça e antecipada a tutela de urgência.

A Ré contestou a ação no ID 50815973.

Em 30.07.2021 é informado o falecimento da Autora (ID 50815988) e deferida a habilitação das herdeiras no ID 50816015.

Foi proferida sentença, que julgou parcialmente procedente a ação (ID 50816018).

Confirmou os efeitos da tutela antecipada e condenou a Acionada ao pagamento de indenização, por dano moral, no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), corrigido monetariamente pelo IPC/INPC, a partir do arbitramento, e juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação.

Condenou, também, ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência, no percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

A Ré interpôs embargos de declaração no ID 50816022, rejeitados em decisão de ID 50816029.

Irresignada, a Acionada interpõe recurso de apelação, no ID 50816032.

Afirma que à época dos fatos o medicamento não estava previsto no rol taxativo de procedimentos da ANS, para cobertura obrigatória, de forma que a negativa não pode ser considerada ilícita, porque realizada em conformidade com a legislação (Lei nº 9.656/1998) e com o contrato.

Argumenta que a decisão causa desequilíbrio contratual, por ampliar cobertura não prevista, mesmo porque os planos de saúde não estão obrigados a prestar assistência integral e irrestrita a todas as necessidades do consumidor.

Menciona enunciados do Conselho Nacional de Justiça que versam sobre saúde suplementar, inobservados pela magistrada sentenciante, e sustenta que a medicação reivindicada não possuía evidência científica para cura da paciente ou mesmo para o aumento de sobrevida.

Invoca julgados do Superior Tribunal de Justiça, para ratificar a taxatividade do rol da ANS e defende a inexistência de dano moral passível de ser indenizado, considerando que agiu dentro da lei.

Pede o provimento do recurso, com a reforma total da sentença ou com a redução da verba indenizatória.

Não há contrarrazões, conforme certificado no ID 50816041.

Recurso apto a julgamento, encaminho os autos à Secretaria, com este relatório, em atendimento às regras insertas nos artigos 931 do Código de Processo Civil, e 167, 1ª parte, do Regimento Interno desta Corte, para inclusão em pauta.

Salvador,   de novembro de 2023

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

IV

Submete-se ao exame desta Corte a pretensão da parte Autora de compelir o plano de saúde fornecer medicamento recomendado por seu médico, para o tratamento de câncer, além de buscar indenização por dano moral.

Presentes as condições de admissibilidade do recurso, dele conheço e passo a expor minhas razões.

A relação entre as partes diz respeito à assistência à saúde, é regida pelas normas consumeristas, razão pela qual o fornecedor, na execução dos serviços solicitados, deve observar a boa-fé objetiva, bem como a função social do pacto, sendo considerada abusiva qualquer condição que restringe ou dificulte o alcance do objetivo final da obrigação assumida, que é o tratamento eficaz da enfermidade coberta pelo plano de saúde.

É o que está previsto na súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça e se depreende dos artigos 47 e 51, IV, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, in verbis:

“Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

(...)

§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

(...)

II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;”

De acordo com tais dispositivos, as cláusulas contratuais abusivas devem ser declaradas nulas de pleno direito e as dúbias interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente da relação.

Na hipótese, a Autora foi acometida por doença grave, “adenocarcinoma de pulmão”, e estava recebendo tratamento quimioterápico, sem muito sucesso, sendo constatadas mutações no gene EGFR. Por isso, foi prescrito o uso da medicação “Tagrisso”, também utilizado para o tratamento de câncer de pulmão, quando ocorrem as mutações referenciadas na inicial. É o que se extrai da leitura da sua bula.

Sabe-se que havendo cobertura do plano para o diagnóstico do paciente, incumbe ao médico que o assiste indicar qual o tratamento mais adequado e eficaz à sua moléstia, cabendo às operadoras de saúde assegurar a realização do procedimento adotado.

É o que estabelece o artigo 16 do Código de Ética Médica, in litteris:

"Art. 16 - Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital, ou instituição pública, ou privada poderá limitar a escolha, por parte do médico, dos meios a serem postos em prática para o estabelecimento do diagnóstico e para a execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente."

Apesar das justificativas apresentadas pela Apelante, entendo que a negativa de cobertura para o medicamento indicado pelo médico para o tratamento da Apelada configura abusividade, que deve ser sanada judicialmente, assegurando, sobretudo, os princípios da boa-fé contratual e da cooperação, além de garantir a eficácia do objeto do contrato.

Ainda que remota a possibilidade de cura, com o uso da medicação, a chance de oferecer melhorar a qualidade de vida da paciente ou prolongá-la, com menos sofrimento, é razão suficiente para o fornecimento do fármaco.

Destarte, em situações como a dos autos, a jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça acolhe o direito reivindicado na ação e enfraquece a argumentação trazida pela empresa Recorrente, ainda que se trate de medicamento para uso experimental.

Confiram-se os recentíssimos julgados da Corte Superior:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE REQUERIDA.

1. Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário.

2. Agravo interno desprovido.

(STJ, AgInt no REsp n. 2.016.007/MG, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCESSUAL CIVIL. INTERPOSIÇÃO DE DOIS AGRAVOS INTERNOS CONTRA A MESMA DECISÃO. NÃO CABIMENTO. OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA UNICIDADE OU UNIRRECORRIBILIDADE RECURSAL. RECONHECIMENTO DA PRECLUSÃO CONSUMATIVA QUANTO AO SEGUNDO RECURSO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CONSIDERADO EXPERIMENTAL (OFF-LABEL). ACÓRDÃO EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO CPC/2015. NÃO INCIDÊNCIA, NA ESPÉCIE. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS INDEVIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(...)

2. O acórdão recorrido está em sintonia com o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça segundo o qual é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental.

3. O mero não conhecimento ou a improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso.

4. Consoante dispõe a Segunda Seção do STJ, não é cabível a majoração dos honorários recursais no julgamento de agravo interno ou de embargos de declaração.

5. Agravo interno desprovido.

(STJ, AgInt no REsp n. 1.943.693/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 10/4/2023)

A Recorrente defende a impossibilidade de ser obrigada a fornecer o “Tagrisso”, mas há inúmeros julgados, de diversos Tribunais e do próprio Superior Tribunal de Justiça, que acolhem o pedido formulado na ação. Vejamos:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CUSTEIO DO MEDICAMENTO TAGRISSO (OSIMERTINIBE). TRATAMENTO DE CÂNCER DE PULMÃO. RECUSA INDEVIDA.

1. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, consistente no fornecimento do medicamento Tagrisso - Osimertinibe, prescrito para o tratamento de câncer de pulmão.

2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa.

3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos orais. 4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1961375 SP 2021/0301417-1, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 13/12/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/12/2021)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. MEDICAMENTO. "TAGRISSO 80MG" - osimertinibe. TRATAMENTO PARA ADENOCARCINOMA DE PULMÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ.

1. A controvérsia recursal consiste em analisar a obrigatoriedade do plano de saúde em custear o tratamento médico da autora, mediante o fornecimento do medicamento Tagrisso-80mg, e, em caso positivo, se a negativa da operadora foi capaz de causar danos morais ao demandante.

2. A demandante é portadora de neoplasia maligna, havendo indicação médica para o uso do fármaco.

3. À luz dos preceitos da legislação e dos princípios que norteiam a solução do caso concreto, mister se faz o reconhecimento da abusividade da cláusula que implique na exclusão de cobertura do medicamento destinado ao tratamento de câncer, indispensável à manutenção da saúde e vida do segurado, de forma que a recusa pela ré caracteriza descumprimento da sua obrigação (súmula 340, TJRJ).

4. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada ao tratamento da doença do seu paciente, não cabendo à operadora do plano de saúde discutir a escolha do médico, mas sim custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

5. O rol da ANS é utilizado como referência e apresenta os eventos de saúde mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos. Portanto, o fato do tratamento não constar do plano referência, não configura óbice para que a ré preste o serviço.

6. Dano moral configurado. Aplicação dos enunciados 339 e 209 da súmula do TJRJ. Quantum indenizatório mantido, pois arbitrado de acordo com as peculiaridades do caso (súmula 343, TJRJ).

7. Desprovimento do recurso.

(TJ-RJ - APL: 00706633620188190002, Relator: Des(a). RICARDO RODRIGUES CARDOZO, Data de Julgamento: 05/12/2019, DÉCIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de assistência à saúde – Autor/beneficiário com prescrição de tratamento de câncer com os medicamentos "Carboplatina AUC" e "Tagrisso (Osimertinibe)", recusados pela operadora por ausência de cobertura contratual ante a falta de previsão no rol taxativo da ANS, por se tratar de indicação "off-label" – Sentença que julgou a ação procedente – Insurgência da requerida - Alegação de ausência de cobertura contratual e legal – Taxatividade do rol da ANS - Descabimento – Medicamentos registrados na ANVISA como antineoplásicos – Ausência de indicação de substitutos eficazes aos fármacos – Parecer médico que indica o grave estado de saúde do paciente, que veio a falecer no curso do processo - Negativa que contraria a função social do contrato, retirando do paciente a possibilidade de recuperação – Operadora tem direito de limitar as enfermidades cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico – Aplicação das Súmulas 95, 96 e 102, desta Corte – Precedentes - Sentença mantida – RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-SP - AC: 10070517020228260100 SP 1007051-70.2022.8.26.0100, Relator: Miguel Brandi, Data de Julgamento: 31/10/2022, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/10/2022)

Note-se que é irrelevante, para o caso, a discussão acerta da taxatividade ou não do rol da ANS, como já decidiu o Superior Tribunal de Justiça:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. JUÍZO DE PRELIBAÇÃO. BIFÁSICO. INEXISTÊNCIA. VIOLAÇÃO. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA. INDEVIDA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. O juízo de admissibilidade do recurso especial é bifásico e não vincula o STJ, que possui competência para verificar novamente a existência dos pressupostos dos recurso dirigidos à Corte Superior.

2. Nos termos da jurisprudência deste Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de médica medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes.

3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 2069067 SC 2023/0141584-2, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 21/08/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/08/2023)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE REQUERIDA.

1. No âmbito do REsp 1733013/PR, a Quarta Turma do STJ fixou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não possuiria natureza meramente exemplificativa.

1.1. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer.

1.2. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado.

2. Agravo interno desprovido.

(STJ, AgInt no AREsp n. 2.166.381/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023) (grifei)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. MEDICAMENTO. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULA Nº 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

(…)

2. Na hipótese de medicamento para o tratamento de câncer, esta Corte Superior é firme no entendimento de que a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento nos termos recomendados pelo médico com vistas à preservação da saúde do segurado se a doença é coberta contratualmente.

3. O dano moral se caracteriza diante da recusa injustificada pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento prescrito pelo médico na hipótese em que agrava psicologicamente a situação e o espírito do beneficiário. Incidência da Súmula nº 7 do STJ.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido.

(STJ, AgInt no REsp n. 1.999.983/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 17/8/2022) (destaquei)

Por conseguinte, não há dúvida de que a conduta do plano de saúde, ao negar o fornecimento da medicação, foi abusiva, como reconheceu a magistrada sentenciante.

E de acordo com o posicionamento firmado na jurisprudência, tal recusa justifica a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, como se depreende dos seguintes julgados:

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Autora, menor impúbere, diagnosticada com baixa estatura idiopática (CID: E 34.3). Recusa de cobertura dos medicamentos Somatropina (por seis anos) e Leuprorrelina. Alegação da ré de exclusão de cobertura. Sentença de procedência. Apelo da parte ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (art. 252, RITJSP).

1. Rejeitada preliminar de impugnação do benefício da justiça gratuita concedido à parte autora.

2. No mérito da demanda, não provimento. 2.1. Abusividade da recusa de cobertura do medicamento. Consiste em atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar os medicamentos necessários ao caso do paciente. Deve prevalecer a noção de tratamento em sentido amplo, de modo a incluir o fornecimento das medicações na cobertura do tratamento da moléstia. Utilização off-label que não configura tratamento experimental. Inteligência do artigo 51, inciso IV e IX, do Código de Defesa do Consumidor, dos artigos 421 e 422 do Código Civil e Súmulas 95, 96 e 102 deste E. Tribunal. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Dever de custeio confirmado. 2.2. Orientação jurisprudencial pacífica a reconhecer dano moral indenizável, em virtude de negativa indevida de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde em situações urgentes. Montante indenizatório por dano moral fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), pois quantia proporcional consoante as peculiaridades do caso.

3. Recurso da ré desprovido.

(TJ-SP - AC: 10228857420218260577 SP 1022885-74.2021.8.26.0577, Relator: Piva Rodrigues, Data de Julgamento: 11/03/2022, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2022)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. IDOSA PORTADORA DE LINFOMA NÃO HODKINS. MEDICAMENTO COM USO OFF LABEL. COBERTURA NEGADA PELA SEGURADORA SOB O ARGUMENTO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL DE USO OFF LABEL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. ROL DE CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA ABUSIVA. COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO A NECESSIDADE DE USO DO MEDICAMENTO PARA SALVAGUARDAR A VIDA. DANOS MORAIS EVIDENCIADOS E MANTIDOS. APELO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

(TJ-BA - APL: 80017626220218050001 15ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR, Relator: PILAR CELIA TOBIO DE CLARO, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/08/2022)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - TATAMENTO DE CÂNCER - USO DOMICILIAR E OFF LABEL - NEGATIVA DE COBERTURA - DESCABIMENTO - ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO - DANOS MORAIS CONFIGURADOS. Considerando que o medicamento de uso domiciliar e off label prescrito pelo médico para tratamento de câncer é imprescindível para a preservação da saúde do paciente e melhora da sua qualidade de vida, é inviável que a seguradora invoque ausência de atendimento a diretriz da ANS, mostrando-se tal conduta e eventual cláusula contratual restritiva abusivas, pois incompatíveis com a boa-fé e equidade, além de restringir direitos inerentes à natureza do contrato, em contrariedade com o art. 51, § 1º, II, do CDC. A jurisprudência tem entendido, relativamente ao relacionamento entre segurado e plano de saúde, que em momentos críticos de atendimento de urgência é evidente o dano moral sofrido por aquele que, em momento delicado de necessidade, vê negada a cobertura médica esperada.

(TJ-MG - AC: 10000180165045002 MG, Relator: Rogério Medeiros, Data de Julgamento: 25/08/2022, Câmaras Cíveis/13ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/08/2022)

Assim sendo, não há porque excluir a condenação da empresa Apelante.

Configurado o dano moral indenizável, entendo que o valor fixado para a indenização não é excessivo.

O julgador deve embasar-se em critérios equitativos e justos, utilizando sempre o bom senso e a moderação, além de considerar os elementos probatórios existentes nos autos, sem afastar-se dos objetivos da reparação pecuniária do dano moral, que não pode ensejar lucro ou enriquecimento sem causa.

Deve o juiz atentar, ainda, para a capacidade econômica do ofensor e a daquele que foi ofendido, não se olvidando, outrossim, o grau de lesividade e a sua repercussão.

A recusa para fornecer o tratamento do qual urgentemente necessitava a Apelada causou mais angústia e dor a quem já estava sofrendo com a enfermidade e buscava uma solução mais célere para o seu martírio.

Assim, entendo que o valor fixado na sentença, de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), não é excessivo e deve ser confirmado.

Pelo exposto, mantenho integralmente a sentença.

Deixo de majorar o percentual dos honorários, porque já arbitrados no limite máximo legalmente previsto.

Nestes termos, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

É o voto.

Sala das Sessões,

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA