PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA (CID E66). INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA COM EQUIPE MULTIPROFISSIONAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CIRURGIA BARIÁTRICA CONTRAINDICADA. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO CONSU N.º 10/1998. EXCEÇÃO EXPRESSA PARA TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA EM CLÍNICAS DE EMAGRECIMENTO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. CDC. AUTONOMIA MÉDICA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. PROVEITO ECONÔMICO. MAJORAÇÃO RECURSAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1.         A obesidade mórbida (CID E66) é doença reconhecida pela OMS, estando sujeita à cobertura assistencial hospitalar obrigatória prevista no art. 10, caput, da Lei n.º 9.656/1998. A exclusão do inciso IV do mesmo dispositivo alcança apenas tratamentos com finalidade estética, não o internamento médico prescrito para controle de patologia grave com múltiplas comorbidades.

2.         A Resolução CONSU n.º 10/1998, art. 5.º, parágrafo único, alínea "a", ao relacionar as exclusões do Plano Hospitalar, expressamente ressalvou do rol de exclusões os "tratamentos em clínicas de emagrecimento (exceto para tratamentos da obesidade mórbida)", impondo ao plano o dever de custeio do internamento prescrito por equipe médica especializada para tratamento da obesidade mórbida.

3.         É abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC, a cláusula contratual que exclui a cobertura de internamento em clínica especializada prescrito por equipe médica em razão de patologia grave reconhecida pela CID, com múltiplas comorbidades e contraindicação de cirurgia bariátrica, pois restringe direito fundamental à saúde de modo desproporcional, ameaçando o próprio objeto do contrato.

4.         Cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir o tratamento mais adequado ao caso concreto. A alegação de que a clínica indicada possui características de SPA não prevalece sobre a indicação técnica fundamentada de equipe multiprofissional, especialmente quando o tratamento foi integralmente cumprido e resultou em alta médica documentada nos autos.

5.         Não configura cerceamento de defesa o indeferimento de prova pericial quando a matéria é essencialmente jurídica, os documentos médicos são suficientes ao deslinde da controvérsia e o tratamento já foi integralmente realizado, com relatório de alta médica juntado oportunamente.

6.         Acolhidos os embargos de declaração em primeiro grau para retificar a base de cálculo dos honorários para o proveito econômico obtido (custo do tratamento médico), nos termos do art. 85, § 2.º, do CPC e do Tema 1.076/STJ, cabe ao Tribunal majorar a verba honorária em grau recursal, a teor do art. 85, § 11, do CPC.

7.         Honorários majorados de 10% para 15% sobre o proveito econômico obtido, a apurar em liquidação de sentença.

8.         Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 8037645-02.2023.8.05.0001, da 9.ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, em que figuram, como apelante, SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., e, como apelada, ANA CONSTANÇA CARDOSO GIGANTE.

ACORDAM os Magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, mantendo a sentença recorrida com os ajustes realizados pelos embargos de declaração acolhidos pelo juízo de origem, nos termos do voto da Relatora, que fica fazendo parte integrante deste acórdão.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 7 de Julho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A. (Id 99395499), em face da sentença (Id 99395489) proferida pelo Juízo da 9ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por ANA CONSTANÇA CARDOSO GIGANTE.

A sentença julgou procedente o pedido, extinguindo o feito com resolução de mérito (art. 487, I, CPC), para tornar definitiva a liminar deferida, determinando que a apelante autorizasse e custeasse o tratamento da autora em Clínica Médica Especializada no Tratamento da Obesidade com equipe multiprofissional, pelo período inicial de 190 (cento e noventa) dias ininterruptos e, após o término, por 2 (dois) dias mensais de reinternação para manutenção e prevenção de recidiva. Condenou a ré ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa. (Id 99395489).

A apelada interpôs Embargos de Declaração (Id 99395491) apontando contradição quanto à base de cálculo dos honorários. O juízo de origem acolheu os embargos, retificando a base para o proveito econômico obtido — custo do tratamento médico — e mantendo o percentual de 10% (Id 99395503).

Nas razões do apelo (Id 99395499), a apelante sustenta: ausência de previsão contratual e legal para internamento em SPA/clínica de emagrecimento, com expressa cláusula de exclusão; vinculação ao Rol da ANS (RN n.º 465/2021); natureza de SPA de luxo do estabelecimento indicado — "Salute Bahia SPA Hotel" —, incompatível com o objeto do contrato; disponibilidade de programa próprio multidisciplinar ("Cuidado na Medida") em rede credenciada; cerceamento de defesa pelo indeferimento da perícia; e ausência de intimação pessoal. Requer a reforma total da sentença.

As contrarrazões foram apresentadas em Id 99395501), pugnando pela manutenção do julgado e pela majoração dos honorários em grau recursal (art. 85, § 11, CPC).

Distribuídos à Terceira Câmara Cível, coube-me, por sorteio, a relatoria, e, após examiná-los, lancei neles o presente relatório, razão pela qual solicito sua inclusão em pauta, salientando que CABE sustentação oral nos moldes do art. 187, I, do RITJBA.

Salvador, (datado e assinado eletronicamente).

Desa. Marielza Brandão Franco

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

1. ADMISSIBILIDADE:

O recurso é próprio, tempestivo, custas recolhidas em Ids 99395496 a 99395499, preenchendo os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. Dele se conhece.

2. DO MÉRITO:

ANA CONSTANÇA, 47 anos, beneficiária da apelante, porta diagnóstico de Obesidade Crônica e Progressiva Grau III (CID E66), com IMC de 41,3 kg/m² e múltiplas comorbidades associadas: pré-diabetes, hipertrigliceridemia, apneia obstrutiva do sono, esteatose hepática acentuada, comprometimentos ortopédicos graves e Transtorno Bipolar com compulsão alimentar. Três especialistas — endocrinologista, psiquiatra e ortopedista — foram unânimes em indicar internamento em clínica especializada por 190 dias, com reinternações mensais de manutenção. A cirurgia bariátrica foi expressamente contraindicada pelo quadro psiquiátrico da paciente. (Relatórios Médicos de Id 99393043).

A tese da apelante — de que o procedimento não estaria no Rol da ANS e haveria cláusula contratual expressa de exclusão — não prospera.

A obesidade mórbida (CID E66) está submetida à cobertura hospitalar obrigatória do art. 10, caput, da Lei n.º 9.656/1998. A exclusão do inciso IV (tratamento de "emagrecimento com finalidade estética") não alcança o internamento médico necessário ao controle de patologia grave, com risco à vida. O tratamento prescrito tem finalidade terapêutica e vital, não estética.

Neste sentido:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. As questões controvertidas na presente via recursal são: a) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgias plásticas pós-bariátrica (gastroplastia), consistentes na retirada de excesso de pele em algumas regiões do corpo humano (mamas, braços, coxas e abdômen), b) se ocorreu dano moral indenizável e c) se o valor arbitrado a título de compensação por danos morais foi exagerado. 3. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano.4. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017).5. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.6. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.Precedentes.7. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.8. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.9. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.10. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.11. Na hipótese, além de inexistir dúvida jurídica razoável na interpretação do contrato, a autora experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras diante da negativa da operadora do plano de assistência médica, sobretudo porque agravou o estado de sua saúde mental, já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais. Razoabilidade do valor fixado pelas instâncias ordinárias (R$ 10.000,00 - dez mil reais), que não se encontra exagerado nem ínfimo. Atendimento da razoabilidade e dos parâmetros jurisprudenciais. Incidência da Súmula nº 7/STJ.12. Recurso especial não provido.

(STJ - REsp: 1757938 DF 2018/0057485-6, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 05/02/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/02/2019 RT vol. 1002 p. 471)

Mais decisivo: a Resolução CONSU n.º 10/1998, art. 5.º, parágrafo único, alínea "a", ao elencar os procedimentos excluídos do Plano Hospitalar, expressamente ressalvou do rol de exclusões os "tratamentos em clínicas de emagrecimento (exceto para tratamentos da obesidade mórbida)". A própria norma regulatória — ainda vigente e complementar à RN n.º 465/2021 — inclui o internamento para obesidade mórbida no rol de cobertura obrigatória. A cláusula contratual que exclui esse tratamento é, portanto, nula de pleno direito (art. 51, IV, CDC), por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e ameaçar o objeto do contrato.

A questão jurídica central não é a denominação do estabelecimento, mas a cobertura da doença e a necessidade médica do tratamento. Respondidas afirmativamente ambas, a operadora deve custear o tratamento. A inexistência de rede credenciada da apelante apta a oferecer internamento multiprofissional de longa duração para a patologia — ônus de que a apelante não se desincumbiu — reforça a obrigação de custeio em estabelecimento particular. Fato é que o tratamento já foi cumprido por força da liminar, com alta médica documentada (Ids 99395454 a 99305456, 99395462 e 99395463).

Sustenta ainda a apelante, em matéria de mérito, ter havido cerceamento de defesa durante a instrução processual de primeiro grau. A alegação não pode ser acolhida. O juiz, como destinatário da prova, indeferiu fundamentadamente a perícia reputando-a desnecessária (art. 370, parágrafo único, CPC). A matéria é essencialmente jurídica; os documentos médicos eram suficientes; e o tratamento já havia sido concluído com alta médica (Id 99395463). Dessa forma, a perícia seria inócua.

Quanto à ausência de intimação pessoal da seguradora/apelante, a questão diz respeito à exigibilidade de astreintes em eventual cumprimento de sentença — fase e sede distintas. A sentença recorrida não aplicou multas por descumprimento. Não há objeto recursal neste ponto.

O juízo de origem, em embargos de declaração (Id 99395503), já corrigiu a base de cálculo para o proveito econômico obtido (custo do tratamento), mantendo o percentual de 10%, em consonância com o art. 85, § 2.º, do CPC e o Tema 1.076/STJ. Em grau recursal, majoram-se os honorários de 10% para 15% sobre o proveito econômico obtido (custo do tratamento médico), a apurar em liquidação de sentença, a teor do art. 85, § 11, do CPC.

3. DISPOSITIVO:

Pelo exposto, voto por CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO interposto por SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., mantendo integralmente a sentença recorrida (Id 99395489) com os ajustes realizados em julgamento de embargos de declaração (Id 99395503), e majorar os honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o proveito econômico obtido, a apurar em liquidação de sentença.

É como voto.

Salvador, (datado e assinado eletronicamente)

Desa. Marielza Brandão Franco

Relatora