PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8005109-12.2024.8.05.0256 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: UNIMED EXTREMO SUL COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO |
| Advogado(s): ALI ABUTRABE NETO, MARIA APARECIDA RODRIGUES MORAIS |
| APELADO: WADSON VIEIRA DE OLIVEIRA |
| Advogado(s): IGOR FERNANDES LIMA |
Inicialmente, cumpre examinar a admissibilidade do recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde, considerando a preliminar levantada pelo autor em suas contrarrazões.
O apelado argumenta que o recurso não deve ser conhecido por suposta ofensa ao princípio da dialeticidade, afirmando que a operadora apelante se limitou a repetir os mesmos argumentos de fato e de direito já lançados em sua contestação, sem impugnar de forma concreta e específica os fundamentos jurídicos adotados na sentença.
O princípio da dialeticidade impõe à parte recorrente o dever de expor, de forma clara, objetiva e coerente, os motivos de fato e de direito pelos quais entende que a decisão proferida deve ser modificada ou anulada, estabelecendo um diálogo direto com os fundamentos da decisão combatida.
No entanto, a leitura atenta das razões recursais (ID 100639963) demonstra que a apelante cumpriu satisfatoriamente esse ônus processual.
Embora tenha reiterado grande parte dos argumentos jurídicos já utilizados em sua peça de defesa, o recurso apresenta de forma nítida os motivos de sua insurgência contra as conclusões do magistrado de primeiro grau.
A apelante defende que a sentença laborou em erro ao determinar o reembolso, insistindo na tese de que a autorização concedida para a técnica convencional afasta qualquer ato ilícito e que o rol de procedimentos normativos desobriga o custeio da técnica robótica.
A jurisprudência brasileira é firme no sentido de que a mera repetição dos argumentos deduzidos na contestação não implica, por si só, ofensa ao princípio da dialeticidade, desde que o recurso permita extrair os motivos pelos quais a parte postula a reforma da sentença e exista compatibilidade entre o pedido recursal e os fundamentos da decisão atacada.
No presente caso, a apelante ataca exatamente os pontos em que foi vencida, questionando o dever de custear a cirurgia robótica, a obrigação de reembolso e a configuração dos danos morais.
Rejeito, portanto, a preliminar suscitada nas contrarrazões, passando ao exame do mérito recursal.
No mérito, a controvérsia central estabelecida no presente processo consiste em definir se a operadora de plano de saúde possui a obrigação de custear o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente do paciente com a utilização da técnica robótica, bem como se a negativa desse custeio configura ato ilícito capaz de ensejar o reembolso dos valores pagos de forma particular e o pagamento de indenização por danos morais.
Antes de adentrar especificamente na análise da conduta da operadora, é fundamental estabelecer que a relação jurídica firmada entre o beneficiário e o plano de saúde possui natureza tipicamente consumerista.
O autor figura como destinatário final dos serviços de assistência à saúde, enquadrando-se no conceito de consumidor previsto no Código de Defesa do Consumidor, enquanto a operadora de saúde se qualifica como fornecedora de serviços, atuando no mercado mediante remuneração.
Essa submissão aos princípios protetivos do consumidor impõe que a interpretação das cláusulas contratuais seja feita de maneira mais favorável ao beneficiário, garantindo o equilíbrio contratual, a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
A operadora apelante fundamenta a sua recusa na alegação de que o procedimento de cirurgia robótica não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, afirmando que o contrato possui cláusulas expressas que excluem a cobertura de tratamentos não previstos nesse documento normativo. Alega que cumpriu sua obrigação ao autorizar a cirurgia pela via convencional por videolaparoscopia.
Contudo, a argumentação desenvolvida pela operadora não encontra amparo na melhor interpretação jurídica aplicável aos contratos de saúde suplementar.
Os documentos médicos anexados ao processo são claros e conclusivos: o paciente foi diagnosticado com patologia grave na região duodenal, e os especialistas que o avaliaram determinaram que, em virtude da complexidade da estrutura anatômica envolvida e dos elevados riscos cirúrgicos, a técnica robótica era essencial para o sucesso do procedimento, por oferecer menor sangramento, menor dor pós-operatória e recuperação mais rápida e segura.
Neste cenário, é imperioso reconhecer que o plano de saúde tem a prerrogativa de definir em seu contrato quais as doenças que terão cobertura assistencial.
No entanto, uma vez que a enfermidade esteja coberta pelo plano, é terminantemente vedado à operadora interferir, limitar ou ditar qual será a técnica, o método, o material ou o procedimento adequado para a cura ou o alívio do paciente. Essa decisão é de competência técnica e exclusiva do médico profissional que assiste o doente.
A substituição do critério técnico e científico adotado pelo médico responsável por um critério meramente econômico e burocrático da operadora representa violação profunda aos direitos do consumidor. Se o profissional de medicina atestou que a cirurgia robótica era a ferramenta adequada e necessária para tratar a doença coberta pelo contrato, a recusa de fornecimento do equipamento e da técnica equivale, na prática, a negar o próprio tratamento da moléstia.
O Superior Tribunal de Justiça possui farta e consolidada jurisprudência no sentido de que a operadora não está habilitada a restringir as alternativas terapêuticas possíveis para o restabelecimento do segurado. Nesse sentido, destacam-se os precedentes: STJ, AgInt no AREsp 1.014.782/AC, e STJ, REsp 2.064.964/SP.
A exigência de que o paciente se submeta a uma técnica mais invasiva ou menos precisa, apenas porque a operadora deseja economizar recursos, coloca em risco a vida e a saúde do paciente, esvaziando a finalidade primordial do contrato.
No que diz respeito ao argumento relativo ao Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, é preciso esclarecer que tal listagem traduz a referência básica para cobertura mínima obrigatória. A ausência de uma técnica moderna nessa listagem administrativa não confere à operadora salvo-conduto para negar cobertura a tratamentos modernos e prescritos com fundamentação técnica.
O avanço da medicina ocorre em velocidade muito superior à atualização burocrática dos catálogos regulamentares. Impor ao consumidor o ônus de aguardar que uma técnica consagrada no meio médico seja formalmente incluída em um rol administrativo, enquanto sua saúde se deteriora, ofende de maneira gravíssima o princípio da dignidade da pessoa humana.
Portanto, resta plenamente configurada a abusividade da conduta da operadora de saúde ao negar a cobertura da técnica cirúrgica robótica e dos respectivos materiais associados, devendo a sentença ser mantida neste aspecto principal.
Confirmada a abusividade da conduta da apelante em negar o custeio do tratamento recomendado pela equipe médica, impõe-se a análise da consequência financeira desse ato ilícito, qual seja, o dever de reembolso.
A operadora argumenta que o contrato prevê reembolso apenas para situações estritas de urgência ou emergência em que não exista rede credenciada disponível, afirmando que o autor optou de forma livre e unilateral por pagar pela técnica não coberta, não fazendo jus à restituição do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Ocorre que a situação fática vivenciada pelo autor não trata de uma simples escolha por preferência pessoal fora das hipóteses contratuais. O autor encontrava-se diante de um diagnóstico severo e precisava realizar uma cirurgia complexa de Whipple.
Ao buscar a autorização para a técnica considerada mais segura pelo seu médico, encontrou as portas fechadas pela recusa injustificada e abusiva do plano de saúde.
Diante da necessidade inadiável de proteger a sua vida e a sua saúde, e sabendo dos riscos maiores caso optasse pela via convencional imposta pela operadora, o autor foi coagido pelas circunstâncias a desembolsar recursos próprios para custear o equipamento robótico.
A obrigação de restituir esse montante não deriva, primariamente, de uma cláusula de livre escolha de reembolso, mas sim do dever jurídico de reparação e recomposição do patrimônio do consumidor lesado pelo inadimplemento contratual grave cometido pela fornecedora do serviço. Quando o plano de saúde recusa indevidamente a cobertura a que estava obrigado, ele assume a responsabilidade de ressarcir de forma integral todas as despesas suportadas pelo consumidor para obter o tratamento negado.
Admitir o raciocínio da apelante seria beneficiar a parte que descumpriu a lei e o contrato, que economizaria indevidamente o custo da técnica robótica à custa do sacrifício financeiro de um paciente em estado de vulnerabilidade. Sendo indevida e ilegal a recusa de fornecimento da técnica, o reembolso integral da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), devidamente corrigida, é medida de inteira justiça, não comportando reforma neste capítulo.
A apelante requer a reforma da sentença para afastar sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais, alegando que o fato narrado se limitou a uma simples divergência na interpretação de cláusulas contratuais, configurando um aborrecimento cotidiano, sem capacidade para ofender os direitos da personalidade do autor.
No entanto, a situação relatada nos autos transborda de maneira muito clara a fronteira do mero dissabor ou do aborrecimento suportável no cotidiano das relações negociais. A análise do dano moral nas relações de plano de saúde deve levar em profunda consideração o estado de fragilidade do paciente no momento em que necessita do serviço contratado.
O autor estava enfrentando um momento de aguda apreensão, com o diagnóstico de um tumor no trato gastrointestinal, necessitando submeter-se a uma cirurgia de grande porte. A expectativa legítima depositada ao longo de anos de pagamento rigoroso das mensalidades era de que, no momento crítico em que sua saúde estivesse ameaçada, o plano garantiria o suporte adequado e alinhado com a melhor técnica recomendada pelos profissionais.
A recusa injustificada por parte da operadora, baseada em argumentos contratuais abusivos e na invocação do rol administrativo para negar o tratamento menos arriscado, provocou intensa angústia, aflição psicológica e sofrimento.
O autor não apenas teve que lidar com o medo natural da doença e da cirurgia, mas foi forçado a travar uma desgastante batalha contra a empresa que deveria ampará-lo, além de precisar mobilizar recursos financeiros elevados de forma imediata para garantir a técnica robótica.
O desgaste emocional e o incremento substancial do risco de abalo psicológico nesse cenário configuram o dano moral presumido — in re ipsa —, decorrente diretamente dos fatos e da conduta ilícita da fornecedora de serviços. Conforme a pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral.
Constatada a existência inequívoca do dano moral, cumpre analisar o valor arbitrado para a indenização. O magistrado de primeira instância fixou a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais). O pedido subsidiário da apelante postula a redução desse valor por suposta desproporcionalidade.
A fixação do valor da indenização por danos morais deve orientar-se pelos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando-se a extensão do dano experimentado, a capacidade econômica do ofensor, as condições pessoais da vítima e o caráter pedagógico e punitivo da medida, que visa desestimular a reiteração da prática de recusas abusivas.
No presente caso, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se ponderado e perfeitamente adequado às circunstâncias fáticas. Tal quantia não provoca enriquecimento sem causa para o autor, servindo como justa compensação pelo grave desgaste emocional sofrido em razão de conduta adotada em momento de extrema vulnerabilidade médica.
Do mesmo modo, não compromete o patrimônio de operadora de plano de saúde de grande porte, atingindo o propósito de advertência inerente a esse tipo de condenação. O valor indenizatório estabelecido na origem deve ser, portanto, integralmente mantido.
O Código de Processo Civil prevê, em seu artigo 85, § 11, que o tribunal, ao julgar recurso, majorará os honorários fixados anteriormente, levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal.
Considerando que a sentença de primeiro grau fixou os honorários de sucumbência em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, e tendo o recurso de apelação da ré sido julgado totalmente desprovido, com apresentação de contrarrazões elaboradas e fundamentadas pela defesa do autor, é imperiosa a aplicação da majoração legal. Majoro, assim, os honorários advocatícios devidos pela parte apelante ao patrono da parte apelada de 15% (quinze por cento) para 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação.
Ante o exposto, rejeito a preliminar de ausência de dialeticidade recursal e, no mérito, nego provimento ao recurso, mantendo integralmente a sentença proferida pelo juízo de primeiro grau em todos os seus termos, condenando a apelante ao reembolso da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e ao pagamento de indenização por danos morais também no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Em atenção ao disposto no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela Apelante, Unimed Extremo Sul Cooperativa de Trabalho Médico, em favor do patrono do Apelado, de 15% (quinze por cento) para 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação, considerando o trabalho adicional desenvolvido em grau recursal.
Salvador/BA, 19 de março de 2026.
Des. José Cícero Landin Neto
Relator