PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ESSENCIAL À GESTANTE DE ALTO RISCO. TROMBOFILIA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL CONFIGURADO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença que julgou procedente ação movida por segurada gestante, com o objetivo de compelir a operadora de plano de saúde a fornecer medicação prescrita (Enoxaparina Sódica), além de restituir valores despendidos com a compra do fármaco e indenizar danos morais. A sentença confirmou tutela antecipada, condenou à restituição do valor de R$ 5.365,89, e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além de honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde incorreu em falha na prestação do serviço ao não fornecer medicamento prescrito para gestante em estado de risco; (ii) estabelecer se a conduta da operadora gerou dano moral indenizável e a razoabilidade da indenização fixada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A negativa tácita de cobertura de medicamento prescrito por profissional médico, diante da ausência de resposta ou providência administrativa da operadora, configura falha na prestação do serviço.
2. Laudo técnico e documentação clínica demonstram que a gestante apresentava quadro de alto risco obstétrico, com diagnóstico de síndrome antifosfolípide e mutações genéticas, exigindo o uso da medicação específica (Enoxaparina Sódica), insubstituível por alternativas orais.
3. A operadora não refuta as alegações de tentativa de acesso ao medicamento por meio de rede credenciada, tampouco comprova ter fornecido o tratamento, o que corrobora a caracterização de inadimplemento contratual.
4. A urgência do quadro clínico, associada à omissão administrativa, resultou em aquisição direta do fármaco pela autora, configurando prejuízo material a ser ressarcido.
5. O sofrimento psíquico causado pela ausência de fornecimento do tratamento essencial em gestação de alto risco extrapola o mero dissabor, caracterizando dano moral indenizável, nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.
6. O valor fixado para a indenização por danos morais (R$ 10.000,00) é proporcional, razoável e adequado às circunstâncias do caso concreto, não comportando redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A negativa tácita de fornecimento de medicamento prescrito para tratamento de condição clínica grave e urgente, sem justificativa válida, configura falha na prestação do serviço.
2. A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde, especialmente em casos que envolvem risco à saúde ou à vida do usuário, enseja reparação por danos morais.
3. A comprovação de gastos com aquisição direta de medicamento necessário impõe o dever de restituição dos valores despendidos pela usuária.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, I e VI, e 14; CPC, arts. 85, § 11, e 487, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1923495/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 14.03.2022, DJe 18.03.2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8155269-09.2022.8.05.0001, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelada RAFAELA FEDERICO ALBUQUERQUE.

 Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao presente apelo, nos termos do voto da relatora.

              Sala de Sessões,          DATA REGISTRADA NO SISTEMA

                    PRESIDENTE

Desa. Maria da Purificação da Silva

RELATORA

PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 29 de Outubro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra a sentença (ID 83928294) que julgou procedente os pedidos deduzidos na Ação Ordinária c/c Danos Morais e Materiais proposta por RAFAELA FEDERICO ALBUQUERQUE, nos seguintes termos:

“Ante ao exposto e pelo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE a ação para:
a) CONFIRMAR a tutela antecipada concedida (fls. 161/164 e fls. 247/249);
b) CONDENAR a Requerida a restituir a Autora o valor de R$ 5.365,89 (cinco mil trezentos e sessenta e cinco reais e oitenta e nove centavos - fls. 136/145), com incidência de correção monetária desde o ajuizamento da ação, e juros de mora de 1% ao mês, estes a partir da citação;
c) CONDENAR a Ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária e juros de mora de 1% ao mês, ambos a partir desta sentença de arbitramento.
Consequentemente, julgo extinto o feito na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil.” [...]

Os embargos de declaração opostos pela ré foram rejeitados (id (ID 83928311).

Nas razões de apelação (ID 83928315), a ré, inicialmente, sustenta a revogação do benefício da assistência judiciária gratuita deferido à parte autora, alegando ausência de comprovação de hipossuficiência financeira. No mérito, afirma inexistência de negativa administrativa ao fornecimento da medicação pleiteada, ressaltando que não houve solicitação formal de autorização por parte da autora, bem como que a cobertura do tratamento estaria garantida mediante reembolso ou aplicação em unidade de saúde referenciada. Por fim, impugna a condenação por danos morais, sustentando que não houve qualquer conduta ilícita, abusiva ou indevida que justificasse a reparação.

Em contrarrazões  (ID 83928323), o apelado sustenta, em síntese, o acerto da sentença, diante da comprovada negativa ilegal de cobertura. Pugna pelo desprovimento do apelo.

É o relatório, que submeto à apreciação dos demais integrantes desta Câmara.

Em cumprimento do art. 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, pedindo a sua inclusão em pauta para julgamento, salientando que se trata de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do CPC c/c art. 187, I, do RITJBA.

Salvador/BA, 8 de outubro de 2025.

 Desa. Maria da Purificação da Silva 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Como mencionado no relatório, trata-se de recurso de apelação interposto pela BRADESCO SAÚDE S/A contra a sentença que julgou procedentes os pedidos  para: "a) CONFIRMAR a tutela antecipada concedida (fls. 161/164 e fls. 247/249); b) CONDENAR a Requerida a restituir a Autora o valor de R$ 5.365,89 (cinco mil trezentos e sessenta e cinco reais e oitenta e nove centavos - fls. 136/145), com incidência de correção monetária desde o ajuizamento da ação, e juros de mora de 1% ao mês, estes a partir da citação;c) CONDENAR a Ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária e juros de mora de 1% ao mês, ambos a partir desta sentença de arbitramento."

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação.

Inicialmente, não conheço da genérica impugnação à gratuidade judiciária, posto que se trata de parte apelada que recolheu custas processuais de ingresso, de modo que sequer localizada decisão de concessão do benefício, pelo Julgador a quo.

No mérito, cinge-se a controvérsia em perquirir o acerto ou não da sentença que reconheceu a responsabilidade da apelante pela falha na prestação do serviço, consistente na negativa de custeio dos procedimentos requeridos na exordial, e se esta conduta ocasionou danos morais a serem indenizados.

A apelante impugna a condenação à obrigação de fazer, argumentando inexistência de negativa de cobertura do medicamento pleiteado, aduzindo que não houve, em sede administrativa, solicitação formal de autorização, tampouco recusa expressa ao fornecimento do fármaco. Alega ainda que promove reembolsos e disponibiliza a medicação em rede referenciada, além de reputar ausente configuração de conduta ensejadora de danos morais, pugnando, ao final, pela reforma integral da sentença.

Contudo, tais alegações não resistem à análise dos elementos dos autos, evidenciadores do injustificado descumprimento da obrigação da operadora de plano de saúde em fornecer à usuária, gestante em estado de alto risco, o medicamento prescrito por profissional médico habilitado para prevenção de complicações tromboembólicas associadas à trombofilia, condição esta respaldada por farta documentação clínica anexada à exordial (ID 83927828).

Comprovadamente, a apelada, em estado gestacional classificado como de risco obstétrico, foi diagnosticada com síndrome antifosfolípide, mutações genéticas no MTHFR e no gene da ECA, bem como com histórico familiar e pessoal de predisposição a eventos trombóticos. Tal situação clínica, conforme o laudo técnico subscrito por especialista (CRM 52620564/RJ), impõe o uso de Enoxaparina Sódica como única medida eficaz de profilaxia, sendo expressamente vedada sua substituição por fármacos orais, em virtude do risco teratogênico associado.

As alegações da autora, amparada e documentos, quanto à ida aos Hospitais/Clínicas de referência da ré, para acesso à medicação a ser ministrada, restou absolutamente não refutada pela ré.

Diante da urgência e da imprescindibilidade do tratamento, a parte autora buscou judicialmente a tutela de urgência, deferida nos autos, que impôs à ré a obrigação de custear o medicamento. Ainda assim, conforme reiteradamente demonstrado, houve inércia da Recorrente no cumprimento da ordem judicial, o que levou à majoração de multa por descumprimento e à necessidade de aquisição direta do fármaco pela autora, fato corroborado pelas notas fiscais encartadas (ID 83928294).

A argumentação da operadora no sentido de que não houve recusa formal, mas mera ausência de solicitação válida, revela-se frágil e em descompasso com a realidade processual. Deveras, a omissão administrativa em providenciar o fornecimento do medicamento, aliada à urgência imposta pelo quadro clínico da paciente, traduz recusa tácita, caracterizando falha na prestação do serviço e tornando legítima a intervenção judicial.

Ademais, as notas fiscais comprovam os gastos efetivamente suportados pela autora, que decorrem diretamente do inadimplemento da obrigação contratual por parte da operadora. Assim, encontra-se caracterizado o prejuízo material e, com ele, o dever de restituição.

Quanto à indenização por danos morais, o sofrimento advindo da incerteza quanto à continuidade da gestação em virtude da ausência de acesso ao tratamento prescrito, somado ao desamparo promovido por quem deveria zelar pela saúde da gestante, extrapola o mero dissabor cotidiano, impondo-se a reparação pecuniária fixada pelo Juízo a quo no importe de R$ 10.000,00, valor razoável e proporcional à extensão da lesão.

Destarte, a negativa de cobertura de tratamento prescrito e indispensável para a manutenção da sobrevida da paciente caracteriza falha na prestação do serviço e viola o direito fundamental à saúde do consumidor, impondo-se o dever de indenizar, nos termos do art. 14, do Código de Processo Civil, inclusive pelos danos morais sofridos.

Isso porque, da análise da situação fática narrada, não restam dúvidas acerca do reconhecimento do prejuízo extrapatrimonial, visto que a falha na prestação de serviços em tais casos ultrapassa o mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, considerando a subsunção do usuário a riscos graves e irreversíveis a sua saúde, decorrentes da negativa de realização de custeio do tratamento prescrito por médico que a acompanha, o que agrava o seu sofrimento psíquico, sendo possível o arbitramento de indenização, na linha do entendimento sedimentado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. MAMOPLASTIA REDUTORA. MELHORA FUNCIONAL. NATUREZA ESTÉTICA. AUSÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INJUSTA RECUSA. DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO. REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. [...]. 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. [...]. 4. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1923495/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/03/2022, DJe 18/03/2022)

Em relação ao quantum indenizatório, deve-se levar em consideração as características do caso, a potencialidade da ofensa, não podendo servir como forma de enriquecimento ilícito, ao mesmo tempo em que deve significar uma punição para o agente, observando-se, ainda, os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Assim, sopesados os referidos parâmetros, conclui-se que o valor fixado pelo Juízo a quo, de R$ 10.000,00 (dez mil reais), não merece redução, mostrando-se adequado e proporcional às peculiaridades do caso concreto.

Ante o exposto, VOTO no sentido de negar provimento ao apelo. Em aplicação do art. 85§11 do CPC, cumpre a majoração dos honorários sucumbenciais em 3% do total fixado, mantida a base de cálculo fixada na sentença.

Salvador/BA, 

 Desa. Maria da Purificação da Silva 

Relatora