PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8038177-08.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): JOAO FRANCISCO ALVES ROSA |
| AGRAVADO: GILSON BRITO DA SILVA |
| Advogado(s): CALIANE PEREIRA LOBO |
Requisitos de admissibilidade
Pondero, inicialmente, que o Enunciado Administrativo n.º 3 do Superior Tribunal de Justiça determina que os pressupostos de admissibilidade do presente Recurso de Agravo de Instrumento sejam verificados à luz do Código de Processo Civil de 2015, senão vejamos da ementa abaixo:
Enunciado Administrativo nº 3 - Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
Presentes os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do Recurso.
Do mérito
De início, relevante observar que o Agravo de Instrumento é um recurso secundum eventum litis, ou seja, limita-se à análise do acerto ou desacerto do que restou decidido pelo juízo a quo, não sendo lícito à instância revisora antecipar-se ao julgamento do mérito da demanda, sob pena de suprimir um grau de jurisdição.
Como se sabe, o deferimento ou denegação de tutelas antecipadas reside no poder discricionário do julgador, informado pelo princípio do livre convencimento motivado e ocorre após a análise e adequada avaliação dos elementos acostados aos autos, com o escopo de perquirir os requisitos autorizadores da medida.
Destarte, compete ao órgão revisor o mister da aferição de tais requisitos e reformar a decisão que defere a tutela antecipada somente se for ilegal ou abusiva.
Em sintonia com o exposto, o doutrinador Humberto Theodoro Júnior assinala com propriedade:
“(...) A matéria transferida ao exame do Tribunal é unicamente a versada no decisório recorrido. Não cabe à instância superior, a pretexto de julgamento do agravo, apreciar ou rever outros termos ou atos do processo”. (in Curso de Direito Processual Civil, vol. I, Rio de Janeiro: Editora Forense, 2007, p.674).
Somado a isto, convém destacar que de acordo com a sistemática do atual Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (ex vi do art. 300, do CPC).
Pois bem.
Registre-se, preliminarmente, que a relação jurídica entre o segurado e o plano de saúde é de consumo, pelo que aplicáveis as disposições protetivas da norma consumerista.
O contrato de plano de saúde, diante de sua natureza cativa, gera expectativas no consumidor de que terá o seu direito à saúde assegurado ao longo do tempo, pelo que a operadora deverá envidar esforços no sentido de cumprir as cláusulas contratuais.
Contratado o plano, tem o consumidor o direito de ser prontamente atendido na hipótese de risco a sua saúde, como forma de obter a melhora ou a cura do seu quadro.
Sob este enfoque, saliente-se ser autorizado ao plano de saúde estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o respectivo tipo de tratamento, já que somente o profissional médico tem habilitação para assim prescrever.
No caso concreto, o relatório médico acostado aos autos da demanda originária atesta o diagnóstico de neoplasia maligna de mama multifocal, bem como ser de fundamental importância para definição do tratamento oncológico a assinatura genética. Salienta ainda que a demora na realização deste exame poderá ter impacto com desfecho oncológico desfavorável, pelo que revela-se abusiva a conduta do plano de saúde em negar tratamento indicado por médico assistente.
Diante disto, ao recusar o tratamento prescrito por médico assistente, fere a operadora do plano de saúde a natureza cativa do contrato, bem como a equidade contratual, tendo em vista que esta conduta coloca o consumidor em extrema e abusiva desvantagem em relação à prestadora de serviços. Deste modo, a operadora do plano de saúde tem o dever de cumprir a avença, garantindo-se o tratamento indicado pelo médico, em nome da boa-fé objetiva, que deve reger todas as relações negociais.
Acerca do tema, o Superior Tribunal de Justiça se manifestou em recentes julgados, entendendo ser eivado de ilicitude o ato de recusa injustificada de procedimento prescrito pelo médico assistente, senão vejamos:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. INVIABILIDADE. SÚMULA 83/STJ. 2. DANO MORAL. CABIMENTO. PRECEDENTES DO STJ. 3. MINORAÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO IMPROVIDO.
1. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que caracteriza ato ilícito, passível até mesmo de reparação moral, a recusa injustificada em cobrir exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Incidência do Enunciado n. 83/STJ.
2. A revisão do entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para concluir que a recusa de cobertura não gerou, no caso concreto, lesão a direito de personalidade, exigiria o revolvimento de fatos e provas, procedimento inviável na via eleita, ante a incidência do Enunciado n. 7/STJ.
3. Aplica-se o Enunciado n. 7/STJ também à pretensão de reexame do quantum indenizatório fixado pela origem, sendo tal providência admitida apenas quando o montante for estabelecido em patamar excessivo ou irrisório, situação que não se verifica no caso concreto, em que se fixou o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).
4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/09/2018, DJe 27/09/2018) Grifei
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE NULIDADE CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO.
TERMO INICIAL PARA INCIDÊNCIA DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes.
2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
Precedentes.
3. Tratando-se de responsabilidade contratual, é pacífico nesta Corte que os juros moratórios incidem desde a citação do devedor, conforme previsto no artigo 405 do Código Civil de 2002.
4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no REsp 1742092/SP, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 18/09/2018, DJe 27/09/2018) Grifei
Deveras, recentemente a Corte Cidadã se posicionou no sentido de ser taxativo o rol da ANS, no EREsp 1.886.929/SP, julgado em 08/06/2022. Todavia, no mesmo processo, o Superior Tribunal de Justiça negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).
Embora tenha o Superior Tribunal de Justiça tenha estabelecido ser taxativo o rol da ANS, ao julgar o EREsp nº. 1.886.929/SP, admitiu a sua mitigação em hipóteses excepcionais, em caso de existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista para a cura do paciente, bem como em caso de possível contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol.
Confira-se o julgado correspondente:
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO.
(…)
11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; g.n.
Na hipótese em exame, não comprovou a Ré/Apelante que, em substituição ao procedimento prescrito pelo médico do Demandante, existe outro eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista e que facultou ao segurado a contratação de cobertura ampliada ou negociação de aditivo contratual para contemplar a cobertura do procedimento pretendido.
Diante das considerações acima delineadas, deve ser mantida a decisão que deferiu a tutela de urgência.
Conclusão
Ante o exposto e por tudo o mais que dos autos transparece, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento.
Des. RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO
Relator