PODER JUDICIÁRIO 

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 

Primeira Câmara Cível 

MM01

EMENTA

APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. DIREITO ADMINISTRATIVO E DIREITO À SAÚDE. PLANSERV. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO REBLOZYL (LUSPATERCEPTE). SÍNDROME MIELODISPLÁSICA. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO. RECURSO DO ESTADO DESPROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO.

I. Caso em exame

 1.Trata-se de apelações simultâneas interpostas por ROBERVAL GIFFONI DE SENA e ESTADO DA BAHIA contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Camaçari, que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, confirmando tutela de urgência para determinar ao Estado da Bahia/PLANSERV o custeio integral do medicamento REBLOZYL (LUSPATERCEPTE), prescrito para tratamento de Síndrome Mielodisplásica – SMD (CID D46.1), além do pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 8.272,00 e danos morais fixados em R$ 5.000,00.

 2. A parte autora sustenta que o valor arbitrado a título de danos morais é insuficiente diante da gravidade da recusa indevida do tratamento essencial à preservação de sua saúde e vida.

 3. O Estado da Bahia, por sua vez, defende a inexistência de obrigação de cobertura do medicamento pelo PLANSERV, a ausência de ato ilícito apto a ensejar danos morais, bem como requer a redução das verbas indenizatórias e honorários advocatícios.

II. Questão em discussão
4. A controvérsia consiste em verificar: (i) a obrigatoriedade de fornecimento do medicamento REBLOZYL (LUSPATERCEPTE) pelo PLANSERV; (ii) a configuração de danos morais decorrentes da negativa administrativa de cobertura; e (iii) a adequação do valor arbitrado a título indenizatório.

III. Razões de decidir
5. O PLANSERV, por possuir natureza de plano de saúde de autogestão, não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, sem prejuízo da incidência dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato previstos no Código Civil.
6. Restou comprovado nos autos que o autor é portador de Síndrome Mielodisplásica, enfermidade grave com risco de progressão para leucemia, havendo prescrição médica expressa para utilização urgente do medicamento REBLOZYL (LUSPATERCEPTE), devidamente registrado na ANVISA e com parecer técnico favorável do NATJUS.
7. A negativa administrativa revelou-se abusiva, sobretudo diante da gravidade do quadro clínico e da imprescindibilidade do tratamento indicado pela médica assistente, não podendo o plano de saúde substituir-se ao profissional responsável pela condução terapêutica do paciente.
8. Demonstrada a necessidade dos exames e despesas suportadas diretamente pelo autor em razão da negativa administrativa, mostra-se devido o reembolso dos danos materiais reconhecidos na sentença.
9. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, por atingir diretamente os direitos à saúde, dignidade e integridade psíquica do paciente acometido por enfermidade grave.
10. Consideradas as peculiaridades do caso concreto, a gravidade da conduta, a urgência do tratamento e os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, impõe-se a majoração da indenização por danos morais para R$ 20.000,00.

11.Honorários advocatícios  majorados para 12% , conforme previsão do artigo 85, §11, do CPC.

IV. Dispositivo e tese
12. Recurso do Estado da Bahia conhecido e desprovido. Recurso de ROBERVAL GIFFONI DE SENA conhecido e provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 20.000,00 (vinte mil reais).
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de fornecimento, pelo PLANSERV, de medicamento antineoplásico prescrito por médica assistente para tratamento de enfermidade grave, quando comprovadas a necessidade terapêutica e a existência de registro sanitário na ANVISA. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à preservação da saúde configura dano moral indenizável. 3. A indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da enfermidade e os efeitos da negativa administrativa.”

Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 5º; CC, arts. 421 e 423; Lei nº 9.656/98, art. 12, II, “g”, e art. 10, §13; CPC, arts. 931 e 937.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; TJBA, Apelação nº 0507025-53.2017.8.05.0080, Rel. Desa. Márcia Borges Faria, Quinta Câmara Cível, pub. 21/10/2021; TJBA, Apelação/Reexame Necessário nº 8002583-66.2021.8.05.0001, Rel. Des. Mario Augusto Albiani Alves Junior, Primeira Câmara Cível, pub. 05/07/2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos das APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS  nº 8004061-87.2024.8.05.0039 em que figuram como partes recorrentes ROBERVAL GIFFONI DE SENA e ESTADO DA BAHIA. 

ACORDAM os Desembargadores integrantes da [órgão julgador] do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer dos recursos e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO PELO ESTADO DA BAHIA E DAR PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO POR ROBERVAL GIFFONI DE SENA, para majorar a indenização por danos morais para R$ 20.000,00 (vinte mil reais), mantendo-se os demais termos da sentença, nos termos do voto da eminente Relatora.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto pelo ESTADO DA BAHIA e DAR PROVIMENTO ao recurso interposto por ROBERVAL GIFFONI DE SENA - UNÂNIME

Salvador, 30 de Junho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO 

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 

Primeira Câmara Cível 

MM01

Trata-se de Apelações Simultâneas interpostas por ROBERVAL GIFFONI DE SENA e ESTADO DA BAHIA contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Camaçari que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais, assim decidiu:

“(...) JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, para condenar o Estado da Bahia/PLANSERV ao custeio integral do tratamento médico do autor, mediante fornecimento do medicamento REBLOZYL (LUSPATERCEPTE), bem como ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 8.272,00 (oito mil e duzentos e setenta e dois reais), indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), além de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. (...)”

Em suas razões de id 98352064, a parte apelante ROBERVAL GIFFONI DE SENA sustenta que “a indenização fixada a título de danos morais mostrou-se insuficiente diante da gravidade da conduta ilícita praticada pelo apelado e das circunstâncias concretas do caso.”

Alega que “a negativa indevida de cobertura do tratamento agravou sobremaneira o estado emocional do apelante, já fragilizado pela enfermidade grave que o acomete.”

Diz que “o valor arbitrado não atende às funções reparatória e pedagógica da indenização”, pois “que o sofrimento suportado extrapola mero dissabor cotidiano, tendo em vista a recusa de tratamento indispensável à preservação da vida e da saúde.”

Aduz “que a negativa de cobertura ocorreu mesmo diante da existência de prescrição médica expressa e da urgência do quadro clínico.” e que “a recusa indevida do tratamento ocasionou sofrimento psicológico e agravamento da situação emocional do apelante.”

Acrescenta “que o montante arbitrado em sentença não atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.”

Ao final, pugna pela reforma parcial da sentença, “para majorar a indenização por danos morais em valor compatível com as peculiaridades do caso concreto.”

Em suas razões de id 98352063, o apelante ESTADO DA BAHIA sustenta que o medicamento REBLOZYL (LUSPATERCEPTE) não possui cobertura obrigatória pelo PLANSERV.

Sustenta que “não existiria obrigatoriedade de fornecimento de medicamento de uso domiciliar por planos de saúde, exceto antineoplásicos orais, medicação assistida para pacientes em regime de Home Care e aqueles expressamente listados no rol da ANS.”

Diz que “a atuação do PLANSERV observou estritamente a legislação de regência e os limites previstos no regulamento do plano.”

Afirma “que a negativa administrativa não configura ato ilícito apto a ensejar condenação ao pagamento de danos morais.”

Defende “que eventual reembolso de despesas médicas deve observar os limites da tabela do PLANSERV.”

Aduz “que os honorários advocatícios fixados na sentença mostram-se excessivos.”

Pondera que “a atuação administrativa observou o princípio da legalidade estrita.”

Acrescenta “que inexiste obrigação legal de cobertura do medicamento requerido.”

Ao final, pugna pela reforma da sentença, com a improcedência da ação ou, subsidiariamente, a redução das verbas indenizatórias e honorários sucumbenciais.

Em suas razões id 98352074, o apelado ROBERVAL GIFFONI DE SENA sustenta que a sentença recorrida apreciou adequadamente o conjunto probatório constante dos autos e observou a jurisprudência consolidada acerca da matéria.

Alega que “a doença que acomete o apelado é a SÍNDROME MIELODISPLÁSICA - SMD (CID D46.1), com mutação positiva no gene SF3B1, doença crônica classificada como um tipo de neoplasia hematológica, com risco de progressão para leucemia.”

Diz que “foi determinado, por sua médica, terapia antineoplásica, com urgência, com o medicamento REBLOZYL (LUSPATERCEPTE), a fim de obter o controle da doença.”

Afirma “que a nota técnica juntada aos autos pelo NATJUS foi favorável à concessão do medicamento postulado, indicando que a medicação prescrita encontra-se aprovada e liberada pela ANVISA.”

Acrescenta “que a negativa de cobertura agravou o estado emocional e o quadro clínico do apelado.”

Finaliza requerendo o desprovimento do recurso interposto pelo Estado da Bahia e a manutenção integral da sentença.

Contrarrazões encartadas nos ids 98352069 e 98352074. 

Sem recolhimento do preparo diante da concessão da justiça gratuita pelo juízo de origem e por se tratar de ente estatal 

Após examinados os autos, lancei neles o presente relatório.

Com esta breve exposição, de acordo com o artigo 931 do CPC, proceda-se ao encaminhamento dos autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, respeitando a prerrogativa das partes de efetuarem sustentação oral, conforme estipulado no artigo 937, inciso I, do Regimento Interno deste Tribunal de Justiça.

Salvador, data registrada no sistema

Marielza Maués Pinheiro Lima 

Juíza Convocada / Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

MM01

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos.

De antemão, cumpre esclarecer que não se aplica ao caso em tela o Código de Defesa do Consumidor, por ser o Planserv plano de saúde de autogestão (Súmula 608 do STJ).  

Contudo, embora não seja possível a aplicação do CDC, da análise dos artigos 421 e 423 do Código Civil, conclui-se que aos contratos em âmbito geral, deve-se aplicar os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato.

Neste sentido, quando um beneficiário apresenta necessidade de realização de tratamento cirúrgico, um exame médico, ou mesmo fornecimento de medicamento devidamente prescrito e com relatório, é responsabilidade do ente público, por meio do plano de saúde, autorizar tais procedimentos. 

Essa atitude preserva princípios como a proteção à vida e à saúde (CF, art. 5º), bem como a dignidade humana. (CF art.1º, III). 

Nessa direção é o Entendimento deste E. Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANSERV. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE EXAME DE TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS COM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA – PET/CT RECOMENDADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PACIENTE COM SUSPEITA DE SURGIMENTO DE UMA NOVA NEOPLASIA MALIGNA. RECUSA INJUSTIFICADA. PAGAMENTO DO PROCEDIMENTO PELO SEGURADO. RESSARCIMENTO. NECESSIDADE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. DAMNUM IN RE IPSA. PRESENÇA DOS REQUISITOS QUE INFORMAM E AUTORIZAM O DEVER DE INDENIZAR. NECESSIDADE, DE MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO DE R$ 5.000,00. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. RECURSO IMPROVIDO. I - Com efeito, colhe-se do caderno processual que a apelada, à época do ajuizamento da ação, com 29 (vinte e nove) anos de idade, apresentava diagnóstico de seminoma testicular (CID C62), necessitando realizar tomografia por emissão de pósitrons com tomografia computadorizada- PET/CT, em razão de suspeita de surgimento de uma nova neoplasia maligna, sendo observado o surgimento/aumento de ao menos cinco nódulos esparsos bilateralmente, conforme relatórios do médico assistente, (fl. 10 id 18406356). II - Ressalte-se que, não obstante a urgência do exame e a gravidade do quadro clínico do apelado, o Planserv, sem nenhuma justificativa plausível, negou o pedido, restando ao segurado, suportar as despesas, as quais deverão ser reembolsadas, conforme bem decidido pelo juízo sentenciante. III - Na hipótese vertente, sopesando as peculiaridades em causa (vítima: jovem com apenas 29 anos, portador uma suspeita de surgimento de uma nova neoplasia maligna, só que dessa vez nos linfonodos da região cervical e no pulmão; bens jurídicos atingidos: saúde e dignidade da pessoa humana), sem perder de vista o princípio da razoabilidade que deve nortear a atuação jurisdicional e as condições econômicas dos envolvidos (de um lado, beneficiária do PLANSERV, de outro, o Estado da Bahia), deve a indenização ser mantida no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que considero suficiente para, a um só tempo, compensar a apelada pelos prejuízos sofridos e punir o apelante pela ofensa praticada, para que não volte a reincidir. Recurso improvido.

(TJ-BA - APL: 05070255320178050080, Relator: MARCIA BORGES FARIA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/10/2021)

No mérito, o  recurso manejado pelo Estado da Bahia  não comporta  provimento quanto à pretensão de reforma da obrigação imposta ao Estado da Bahia/PLANSERV, tampouco em relação ao reembolso das despesas médicas e aos honorários advocatícios fixados na origem.

Da análise dos autos, verifica-se que restou devidamente comprovado conforme relatório médico juntado aos autos ID 439526888, que o autor é portador de Síndrome Mielodisplásica – SMD (CID D46.1), enfermidade grave, com risco de progressão para leucemia, tendo sido prescrito, por médica especialista credenciada ao PLANSERV, tratamento antineoplásico com o medicamento REBLOZYL (LUSPATERCEPTE), em caráter de urgência, conforme ID 445584204 .

Os documentos médicos acostados à inicial evidenciam a imprescindibilidade do tratamento indicado, circunstância corroborada pela manifestação técnica do NATJUS, favorável ao fornecimento do medicamento, bem como pela comprovação de registro sanitário perante a ANVISA (id 445584204,).

Além disso, ao contrário do alegado pelo ente estadual, o medicamento prescrito se enquadra nas diretrizes de cobertura assistencial previstas pela ANS, conforme comprova Parecer Público de Avaliação do Medicamento - Aprovação (doc id 98351596), tratando-se de terapia antineoplásica vinculada ao tratamento de enfermidade grave, não se podendo admitir interpretação restritiva capaz de inviabilizar o tratamento adequado ao paciente.

A negativa administrativa revelou-se abusiva, sobretudo diante da gravidade do quadro clínico apresentado e da urgência da terapêutica prescrita, não podendo a operadora substituir-se ao médico assistente na definição do tratamento mais adequado ao paciente.

Também não merece acolhimento a insurgência quanto ao reembolso das despesas médicas suportadas pelo autor, pois os documentos constantes dos autos demonstram que os exames realizados foram necessários ao diagnóstico e acompanhamento da enfermidade, tendo sido custeados diretamente pela parte autora em razão da negativa administrativa.

Com efeito, ao negar ou injustificadamente protelar a liberação do tratamento imprescindível à saúde do paciente, o apelante incorreu em conduta abusiva, causando transtornos para quem necessitava do procedimento médico com urgência; devendo, por isso, ser responsabilizado a fim de que não seja reiterada tal conduta. 

Portanto, mostra-se inaceitável a negativa da autorização do tratamento.

De outro lado, razão assiste a  ROBERVAL GIFFONI DE SENA, em seu recurso. 

No tocante aos danos morais, embora correta a conclusão sentencial quanto à configuração do dever de indenizar, entendo que o valor arbitrado na origem não se mostra suficiente para compensar adequadamente os danos experimentados pelo autor.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial ao controle de doença grave extrapola o mero inadimplemento contratual, atingindo diretamente direitos da personalidade, especialmente a dignidade, a saúde e a integridade psíquica do paciente.

Acerca do dano moral, o entendimento deste E. Tribunal de Justiça é no sentido de que a recusa pelo plano de saúde em realizar tratamento gera ao paciente dano moral passível de ser indenizado, neste sentido: 

"DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA GRAVE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE CONSTATADA. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO QUE DEVE SER MAJORADA EM ATENDIMENTO AO PRINCÍPIO DA PROPORCIONALIDADE E AS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. Dada a essencialidade do direito à saúde como provedor da dignidade da pessoa humana, bem como a regência dos contratos de plano de saúde pelo Código de Defesa do Consumidor, ilegítima a pretensão da recorrida de negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico que assiste o autor. Havendo cobertura contratual para a moléstia que acometeu a beneficiária do plano de saúde, não cabe ao plano interferir na decisão técnica de indicação do melhor tratamento, restando, portanto, patente a abusividade da negativa do tratamento prescrito por profissional habilitado. No caso dos autos, o tratamento prescrito, embora não conte com previsão expressa no multicitado Rol para a moléstia que acometeu a autora, trata-se de solução aprovada pela Anvisa para a moléstia que atingiu a requerente, conforme bula aprovada pela agência reguladora. Portanto, possuindo o tratamento evidências suficientes de sua eficácia e segurança, a ausência no rol de coberturas mínimas não impede que o segurado obtenha a assistência devida. Outrossim, a médica assistente justificou a solicitação do tratamento medicamentoso, justificando sua necessidade diante da compatibilidade com os demais tratamentos realizados pela paciente. Deste modo, resta atendido o artigo 10, § 13, I e II, da Lei dos Planos de Saúde. Calha ressaltar, ainda, que o artigo 12, II, g, da Lei nº. 9656/98, garante a cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. O entendimento jurisprudencial assente no STJ e neste Tribunal é no sentido de que a injusta recusa de cobertura ao tratamento médico necessário enseja a reparação por danos morais, tendo em vista que tal fato agrava a situação de fragilidade, inclusive psíquica, em que se encontra o consumidor. À luz dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e levando-se em consideração as características do caso concreto, tem-se por adequada a fixação do valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de indenização por dano moral, pois essa quantia se mostra proporcional entre o ato lesivo e o dano moral sofrido. Ademais, a quantia arbitrada afeta de forma moderada o patrimônio financeiro do apelante. Registre-se que essa quantia atende a exigência de proporcionalidade entre o ato lesivo e o dano moral sofrido. Isso dado que, conforme demonstra a prova produzida nos autos, a autora, criança de 11 anos, necessitava receber a medicação solicitada pela médica assistente, com urgência, uma vez que apresentou moléstia grave após ser submetida a um transplante de medula óssea, apresentando sinais de progressão da doença e estando submetida a risco de vida. Deste modo, não há que se olvidar que a negativa da ré incrementou o sofrimento da paciente, bem como postergou o início imediato do tratamento. Neste particular, deve ser registrado que a paciente faleceu pouco mais de 08 meses após conseguir, por via judicial, acesso ao tratamento necessário, o que denota a gravidade da moléstia que lhe atingiu e a necessidade de maior diligência e zelo da operadora no atendimento da consumidora."

(Apelação/Reexame Necessário 8002583-66.2021.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Mario Augusto Albiani Alves Junior, Primeira Câmara Cível, Publicado em 05/07/2024)

No caso concreto, o autor, acometido por enfermidade grave e progressiva, viu-se privado do tratamento indicado por sua médica assistente, sendo compelido a buscar tutela jurisdicional para assegurar tratamento indispensável à preservação de sua saúde e de sua própria vida.

Diante dessas circunstâncias, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como o caráter compensatório e pedagógico da medida, impõe-se a majoração da indenização por danos morais para o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Posto isso, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto pelo ESTADO DA BAHIA e DAR PROVIMENTO ao recurso interposto por ROBERVAL GIFFONI DE SENA, apenas para majorar a indenização por danos morais para R$ 20.000,00 (vinte mil reais), mantendo-se os demais termos da sentença por seus próprios fundamentos. 

Honorários advocatícios  majorados para 12% , conforme previsão do artigo 85, §11, do CPC.

 Sala das Sessões, 

 Marielza Maués Pinheiro Lima 

 Juíza Convocada / Relatora