PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quarta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8140498-94.2020.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível |
| APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA |
| Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO |
| APELADO: DEBORA SANTOS DOS ANJOS |
| Advogado(s): YASMIN MENDES ALENCAR, ALEX ARAUJO DA CUNHA ALVES, VICTOR BRITO FRANCA |
Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso.
Inicialmente, requereu a apelante a atribuição de efeito suspensivo ao apelo, ao argumento de relevância da fundamentação e a possibilidade de ocorrência de dano grave e de difícil reparação.
Há que se destacar, contudo, que a teor do art. 1.012 do CPC/2015 a apelação, em regra, possui efeito suspensivo, salvo nas hipóteses previstas no §1º do referido dispositivo, dentre as quais está prevista a confirmação de tutela provisória.
No caso em exame, importa notar que, conquanto confirmada em sentença a tutela de urgência deferida, a obrigação de fazer objeto da referida medida, consistente na realização de exames pré-operatórios e cirurgia prescritos à parte autora, já foi cumprida pela recorrente (ID n° 57842004). Dessa forma, cessada a exigibilidade da obrigação de fazer para o futuro, não há, pois, que se falar em possibilidade de prejuízo nesse sentido.
De outro tanto, os demais capítulos da sentença são dotados de efeito suspensivo ope legis, motivo pelo qual a apelante carece de interesse processual no particular.
Ultrapassada tal questão, no mérito, cinge-se a controvérsia acerca da ilicitude da negativa da ré/apelante em realizar cirurgia de emergência prescrita para a parte autora/apelada, sob o argumento de que o segmento do plano de saúde contratado é ambulatorial.
Em suma, a parte autora aduz que foi internada no Hospital Teresa de Lisieux, credenciada da parte Ré, no dia 10/12/2020, em virtude de ser portadora de colelitíase sintomática, com cirurgia marcada, e ter sido admitida, em caráter de urgência, por apresentar piora progressiva da dor abdominal, referindo intensidade 10/10, associado a náuseas e vômito.
Registra que realizou exames laboratoriais que evidenciaram pancreatite biliar, conforme Relatório Médico anexo à petição inicial, todavia, a ré requereu sua transferência para o SUS, considerando que seu plano de saúde possuía segmentação, apenas, ambulatorial.
Diante disso, ajuizou a presente demanda requerendo, liminarmente, a autorização de internação e do procedimento cirúrgico no Hospital Teresa de Lisieux, pugnando, no mérito, pela condenação da Operadora em danos morais, no valor de R$ 30.000,00.
Após deferimento da tutela de urgência (ID 85510648), a Hapvida apresentou comprovação da efetivação da obrigação de fazer, com realização do procedimento cirúrgico na parte autora em 29/12/2020 (ID 57842004).
Em sua defesa (ID n° 57842008), não nega os fatos relatados pela parte autora, mas alega que agiu no exercício regular de direito, uma vez que, no plano ambulatorial, não cabe à operadora o custeio de qualquer procedimento cirúrgico e internamento, e, em caso de emergência, o atendimento é limitado às primeiras 12 (doze) horas, conforme art. 2º da Resolução CONSU nº 13/1998.
Pois bem. De início, impende consignar que a contratação de plano de saúde na modalidade ambulatorial, como na hipótese dos autos, encontra respaldo no art. 12, inciso I, da Lei 9.596/98, abaixo transcrito:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - quando incluir atendimento ambulatorial:
a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência)
Ainda, de acordo com o art. 35-C, I, da mesma Lei é possível inferir que, em casos de emergência e urgência, é obrigatória a cobertura do atendimento pelo plano de saúde, não fazendo a Lei qualquer distinção no que tange ao plano de saúde ambulatorial, veja-se:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009)
Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Há que se destacar, contudo, que, embora não exista qualquer restrição legal, o Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) editou a Resolução CONSU n° 13/98, que em seu art. 2º estabeleceu limitação ao atendimento de emergência e urgência para o segmento ambulatorial às primeiras 12 horas, nos seguintes termos:
Art. 2º o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.
Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.
No particular, cumpre, também, pontuar que o Superior Tribunal de Justiça -STJ, no julgamento do REsp 1764859/RS, realizado em 06/11/2018, assentou entendimento sobre a legitimidade de restrição de internação nos contratos de plano de saúde ambulatorial, conforme ementa a seguir:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS. CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR. RECONHECIMENTO. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HÁ DE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA. INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO N. 302 DA SÚMULA DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.
1. A controvérsia posta no presente recurso especial centra-se em saber se é lícita ou não a cláusula inserta em contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 (doze) horas.
2. Todo plano de assistência à saúde # em detida observância às características de sua específica segmentação contemplada no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, cuja cobertura há de observar, no mínimo, a extensão dos serviços médicos constantes no plano referência, previsto no art. 10 do mesmo diploma legal # deverá prover a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência.
2.1 O art.10 da Lei n. 9.656/1998 estabelece o denominado plano e seguro-saúde referência, que especifica a extensão mínima de cobertura que deverão conter o atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico para todas as doenças catalogadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, pela Organização Mundial de Saúde (em relação às últimas segmentações, todas as doenças relacionadas às áreas de obstetrícia e odontologia).
2.2 Não há obrigatoriedade de o plano de assistência à saúde abarcar todas as referidas segmentações, devidamente destacadas no art. 12 da lei de regência (atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico), sendo absolutamente possível ao segurado contratar conjunta ou separadamente cada uma das segmentações, o que, naturalmente, deve refletir em sua contraprestação, como decorrência lógica dos contratos bilaterais sinalagmáticos. O que é compulsório, como visto, é que a segmentação de cobertura eleita pelas partes ofereça, no mínimo, necessariamente, a extensão dos serviços médicos estabelecidos no plano de referência para aquela segmentação.
3. Em regulamentação específica do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 e, em consonância com a Resolução CONSU n. 13, que disciplinou a cobertura do atendimento (obrigatório) nos casos de urgência e de emergência, sobreveio a Resolução n. 387, posteriormente revogada pela Resolução n. 428, da Agência Nacional de Saúde. Essas resoluções, é certo, ratificaram, in totum, a obrigação de cobertura das operadoras de plano de saúde às situações de emergência e de urgência, que, no segmento de atendimento ambulatorial, é limitada a 12 (doze) horas. Caso ultrapassado esse espaço de tempo e haja a necessidade de internação hospitalar (atendimento não coberto pelo plano ambulatorial), cessa a responsabilidade da operadora, porém ela deverá zelar para que o paciente seja conduzido para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) no qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto.
4. A partir do tratamento legal e regulamentar da cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência, afeta a todos os planos de assistência à saúde, observada a segmentação de atendimento, pode-se concluir, sem nenhuma margem de dúvidas, que o contrato celebrado entre as partes, o qual abrange, conjuntamente, as segmentações de atendimento ambulatorial e hospitalar, observa detidamente as correlatas diretrizes legais.
5. No específico caso dos autos, exclusivamente em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado/recorrido, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo.
5.1 Como se constata, não bastasse a absoluta convergência da contratação com as disposições legais e regulamentares pertinentes, é de se reconhecer que a perseguida declaração de abusividade da cláusula em comento em nada aproveitaria ao demandante, já que possui, também para os casos de urgência e de emergência, por meio de contratação específica, cobertura de internação hospitalar, enquanto perdurar a necessidade do atendimento.
6. De todo modo, afigura-se absolutamente descabido inserir na segmentação ambulatorial, que pressupõe justamente a não cobertura de internação e atendimento hospitalar, as regras próprias dessa segmentação, em absoluta revelia da lei.
6.1 Compreende-se, pois, que, nos casos de urgência e emergência, após o lapso temporal de 12 (doze) horas, no qual se prestou todos os serviços médicos próprios do segmento ambulatorial, a eventual necessidade de internação hospitalar, por definição legal e regulamentar, refoge daquela segmentação ajustada. A operadora de saúde, a partir de então, não mais se responsabiliza, exceto quanto à obrigação de promover a remoção do paciente para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) na qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto.
6.2. A cobertura de internação hospitalar pressupõe a correlata contratação, com proporcional contraprestação por parte do segurado. Se assim é, não há como se exigir coberturas próprias de segmentação de atendimento não ajustada, do que não decorre nenhuma abusividade contratual ou ilicitude, como quer fazer crer a parte demandante.
7. O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial.
8. Recurso especial provido.
(REsp 1764859/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 08/11/2018)
Como se verifica, a Corte Cidadã expressamente afastou a aplicação do art. 12, inciso II, a, da Lei de Planos de Saúde, bem como do enunciado 302 da sua súmula, que vedam a limitação do tempo de permanência no hospital pelo paciente, tendo em vista que se referem à modalidade de contrato hospitalar, e não ambulatorial.
Diante disso, ao menos em tese, não há qualquer ilegalidade ou abusividade na limitação temporal de cobertura de internação no plano ambulatorial. É que, ao optar por esse segmento, o consumidor se beneficia por pagar uma mensalidade substancialmente inferior. Logo, impor à fornecedora a ampliação da cobertura pela via judicial, nesse caso, importaria em flagrante ofensa ao equilíbrio contratual.
Não se pode ignorar, no entanto, que, na forma do art. 7º da já referida Resolução CONSU 13/98, havendo necessidade de internação para os usuários do plano ambulatorial, a operadora deverá garantir a remoção, após realizados os procedimentos de urgência e emergência, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS:
Art. 7° A operadora deverá garantir a cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação para os usuários portadores de contrato de plano ambulatorial.
§1° Nos casos previstos neste artigo, quando não possa haver remoção por risco de vida, o contratante e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a operadora, desse ônus
§2° Caberá a operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha de serviço de emergência, visando a continuidade do atendimento.
3° Na remoção, a operadora deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS.
Nesse contexto, há que se concluir que o plano de saúde deve arcar com as despesas de internação enquanto não cessada a situação de emergência e providenciada a transferência do paciente para hospital da rede pública.
Na hipótese dos autos, nota-se, por meio do relatório médico acostado com a petição inicial (ID 85232050), que, após o tratamento dos sintomas apresentados, a autora não recebeu alta, e sim indicação de cirurgia, para a qual o médico do hospital credenciado da Hapvida solicitou regulação para unidade de saúde vinculada ao SUS.
Ocorre que o procedimento cirúrgico, no quadro apresentado pela autora, consistia em desdobramento do próprio atendimento emergencial e entender que não estaria abrangida pelo plano de saúde contratado corresponderia a afastar a própria cobertura da emergência, em manifesta violação aos direitos fundamentais da vida e saúde assegurados constitucionalmente (art. 6º e 196, da CF/88).
A regulação até poderia ocorrer, mas após a realização do procedimento que lhe foi prescrito, em razão do risco de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.
Diante disso, em face da excepcionalidade do caso, impõe-se a manutenção da sentença quanto à obrigação da cobertura da cirurgia pela operadora do plano, providência esta, frise-se, já cumprida.
No que toca à indenização por danos morais, também se mostra devida, considerando que a cirurgia de emergência cuja necessidade foi apontada no relatório médico datado de 10/12/2020 (ID nº 57841982) somente foi autorizada e realizada pela ré em 29/12/2020 (ID n° 57842004), mesmo assim após diversas decisões judiciais de 1º e 2º graus, determinando o imediato procedimento cirúrgico na parte autora, consoante se nota dos documentos colacionados aos IDs n° 57842133, 57842134, 57842135 e 57842136.
Inegável, portanto, que a recusa da operadora do plano de saúde de prestar a assistência devida ao paciente em momento crítico de emergência tangencia a esfera moral a ensejar reparação, em razão da aflição psicológica e, sobretudo, em face da situação de vulnerabilidade em que se encontrava, ultrapassando os meros dissabores do dia a dia.
No que toca ao valor de indenização por danos morais, observando o ato ilícito, a extensão do dano e as consequências dele decorrentes, bem como o caráter pedagógico da medida e a capacidade econômica dos ofensores e do ofendido, verifica-se que o montante de R$ 13.200,00 fixado pelo juízo “a quo” é excessivo e não condizente com os precedentes desta Corte em casos semelhantes, veja-se:
CONSUMIDOR. PLANO AMBULATORIAL. CIRURGIA. URGÊNCIA. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. ART. 35-C, LEI N.º 9.656/98. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. SENTENÇA. MANUTENÇÃO. I Segundo o art. 35-C da Lei n.º 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento pela operadora do plano de saúde, nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente. II Conquanto contratado o plano ambulatorial, a ausência de previsão que limite o atendimento prestado quando comprovada a emergência, a operadora do plano de saúde é obrigada a arcar com os custos do atendimento necessário à preservação da saúde do segurado. III Apresenta-se abusiva a conduta da operadora de plano de saúde ao negar a cobertura do procedimento de urgência prescrito por médico assistente, cuja aflição gerada ao segurado, ante a iminência de agravamento de seu quadro clínico, desborda do mero dissabor, razão da manutenção da condenação em dano moral. IV- Valor fixado a título de dano moral em R$ 6.000,00 (seis mil reais) que atende ao caráter reparatório e pedagógico da medida. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ-BA - APL: 05071027120188050001, Relator: HELOISA PINTO DE FREITAS VIEIRA GRADDI, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 31/07/2019)
Pelas razões expendidas, merece reforma a sentença neste capítulo, para reduzir o valor arbitrado a título de danos morais ao importe de R$ 7.000,00.
Conclusão
Ante o exposto, o voto é no sentido de conhecer e dar parcial provimento ao recurso para, reformando-se a decisão de origem, reduzir o valor arbitrado a título de danos morais ao importe de R$ 7.000,00.
Salvador/BA, 13 de março de 2024.
Des. José Edivaldo Rocha Rotondano
Relator
JR25