PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE CUSTEIO SOB ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO ESTÉTICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COBERTURA DEVIDA. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO CONFORME LEI Nº 14.454/22. TEMA 1069 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória ajuizada por beneficiária de plano de saúde para compelir a operadora a custear cirurgias plásticas reparadoras indicadas após cirurgia bariátrica.

Inicialmente deferida a tutela de urgência pelo juízo da 1ª Vara de Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registros Públicos da Comarca de Camaçari.

Em decisão posterior, a magistrada revogou a liminar, condicionando a autorização dos procedimentos à realização de prova pericial para aferição de IMC e da presença de fatores limitantes funcionais.

Interposto agravo de instrumento pela parte autora, postulando a concessão de efeito suspensivo à decisão revogatória.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se é devida a cobertura pelo plano de saúde de cirurgias plásticas reparadoras indicadas por profissional médico a paciente pós-bariátrica, quando alegada sua finalidade exclusivamente estética.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência consolidada do STJ (Tema 1069) afirma que é obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas com caráter reparador ou funcional indicadas a pacientes pós-cirurgia bariátrica, como parte do tratamento da obesidade mórbida.

A recusa fundada na ausência de previsão no rol da ANS revela-se ilegítima quando demonstrada, por evidência médica, a natureza terapêutica do procedimento, nos termos da Lei nº 14.454/22.

Os relatórios médicos constantes nos autos atestam que os procedimentos requeridos visam tratar dermatites e infecções recorrentes causadas pela flacidez pós-emagrecimento, descaracterizando o cunho meramente estético.

A realização de perícia técnica na origem não obsta o deferimento da tutela de urgência quando presentes os requisitos do art. 300 do CPC, como no caso, diante da verossimilhança das alegações e risco de dano irreparável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo conhecido e provido para restabelecer a tutela de urgência anteriormente concedida, determinando à operadora do plano de saúde que autorize e custeie os procedimentos prescritos, sob pena de multa diária.

Tese de julgamento: “É devida a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras indicadas a paciente pós-bariátrico quando demonstrado seu caráter funcional ou terapêutico, não podendo a operadora de plano de saúde recusar o custeio com base em exclusão contratual ou ausência no rol da ANS, nos termos da Lei nº 14.454/22 e da tese firmada no Tema 1069 do STJ.”

Vistos relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8061775-25.2024.8.05.0000, no qual figura como agravante CHRISTIANI TEIXEIRA MERCON e agravada HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ,

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento e JULGAR PREJUDICADO o agravo interno interposto pela HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, nos termos do voto do Relator.

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Dado provimento ao Agravo de Instrumento e julgado prejudicado os Agravo interno - Por unanimidade.

Salvador, 19 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de efeito suspensivo, interposto por CHRISTIANI TEIXEIRA MERCON contra decisão prolatada pelo MM. Juízo da 1ª Vara de Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registros Públicos da Comarca de Camaçari, nos autos da ação de nº. 8002051-07.2023.8.05.0039, movida em face de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, nos seguintes termos:

Diante do exposto, REVOGO A DECISÃO LIMINAR de ID 406087262 para submeter o caso dos autos à perícia técnica que diga de fato se ocorreu a estabilização do peso em IMC abaixo de 30, e se há sobra de pele e excesso gorduroso que prejudiquem em muito a locomoção do paciente ou a coluna.

Irresignada, a agravante sustenta que a urgência da cirurgia é devido aos diversos problemas de saúde físicos e mentais causados e fartamente comprovados pela extensa e completa documentação.

Afirma que desenvolveu distorção de imagem corporal, tendo em vista que espera há mais de 01 ano o cumprimento da liminar que havia sido deferida pela Julgadora de piso.

Alega que os profissionais médicos que lhe assistem comprovaram a necessidade das plásticas reparadoras, motivo pelo qual, não pode prosperar as alegações de ser cirurgias estéticas.

Argumenta que rol de procedimentos da ANS não pode contrariar a lei, de modo que a recusa do procedimento cirúrgico será sempre abusiva pelos planos de saúde.

Pede concessão de efeito ativo e provimento do agravo, para que seja reformada a decisão que revogou a liminar, determinado-se que a ré autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos, conforme solicitação médica, sob pena de multa diária.

Na decisão de ID 72398190 foi deferido o pedido de antecipação da tutela recursal.

A parte agravada apresentou contrarrazões (ID 73547268).

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que, solicito dia para julgamento.

É o relatório.

 Salvador/BA, 26 de março de 2025.

 Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade, recebo o agravo e passo a decidir.

No caso em análise, os relatórios médicos que acompanham a petição inicial indicam que a agravante, após ser submetida a cirurgia bariátrica em setembro de 2018, teve uma perda ponderal de, aproximadamente, 45 kg, resultando em flacidez cutânea.

Deste modo, após passar por avaliação com cirurgião plástico, foi prescrita a realização de procedimentos cirúrgicos com as seguintes nomenclaturas: reconstrução da mama com prótese ou expansor, dermolipectomia para correção de abdome em avental e correção de diástase dos músculos retos abdominais.

Negada autorização pelo plano de saúde requerido, foi ajuizada a ação nº. 8002051-07.2023.8.05.0039.

Analisados os autos, a magistrada de primeiro grau, em 22 de agosto de 2023, deferiu em parte o pedido de concessão de tutela provisória, determinando que, no prazo de 15 dias, a HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA custeasse ou realizasse os procedimentos cirúrgicos de Reconstrução de mamas com prótese, dermolipectomia para correção de abdômen em avental, diastase e herniorrafia umbilical, bem como os materiais descritos no orçamento.

A citada decisão foi confirmada no julgamento do Agravo de Instrumento nº. 8000851-48.2024.8.05.0000.

Ocorre que, ao proferir a decisão de saneamento do feito, a magistrada primeva revogou a tutela de urgência concedida, apontando a necessidade de que se realize prova pericial que esclareça se “ocorreu a estabilização do peso em IMC abaixo de 30, e se há sobra de pele e excesso gorduroso que prejudiquem em muito a locomoção do paciente ou a coluna”.

Assim, o presente agravo tem como objeto o inconformismo do agravante com a decisão do juízo a quo que revogou a tutela provisória de urgência.

Pois bem.

É da essência da relação de consumo, plenamente configurada na hipótese dos autos, a característica da hipossuficiência do consumidor, mormente em casos de contrato de adesão, sendo certo que a questão sub examine envolve plano de saúde.

Neste sentido, a súmula 608 do STJ:

Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Assim sendo, importante sopesar as disposições contratuais que imponham óbices intransponíveis e obscuros ao gozo dos serviços à luz do artigo 51, I e IV, § 1º do CDC, in verbis:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

I - impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos e serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos. Nas relações de consumo entre o fornecedor e o consumidor pessoa jurídica, a indenização poderá ser limitada, em situações justificáveis;

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade

§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;

II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.

Ademais, o tema merece um enfoque constitucional.

Neste sentido, o art. 6º, da Constituição Federal, determina que:

Art. 6º. São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Já o art. 196 da Carta Magna consigna que:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Por sua vez, dispõe o art. 199, também da CF/88: "A assistência à saúde é livre à iniciativa privada".

Da norma supratranscrita, emerge a conclusão de que à iniciativa privada é facultado ingressar na atividade voltada à assistência à saúde.

Frise-se que o contrato de plano/seguro-saúde pode ser definido como transferência (onerosa e contratual) de riscos futuros à saúde do segurado (consumidor) e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades "conveniadas" ou do reembolso das despesas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, que receberá em troca assistência médica quando necessitar.

Contudo, sendo a saúde - objeto dos contratos de plano de saúde - bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato.

Com efeito, não se pode olvidar que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias assegurados no ordenamento jurídico pátrio.

Destarte, deve ser registrado o dever contratual das operadoras de plano de saúde disponibilizarem os meios necessários para o restabelecimento da saúde do paciente. Neste sentido, não há que se acolher a alegação de violação aos princípios contratuais, mas sim em ponderação de valores que garanta a proteção do consumidor, que, sem dúvida, é parte hipossuficiente da relação jurídica estabelecida.

Insta asseverar que, existindo a cobertura da doença ou distúrbio que atinge o segurado, não cabe às operadoras determinar quais tratamentos deverão ser utilizados pelos profissionais de saúde. Sem qualquer dúvida, descabe conceder aos planos de saúde o poder de ignorar as prescrições médicas e imiscuir-se no campo da definição do tratamento a ser aplicado.

Nesta senda, a jurisprudência do STJ segue no sentido de reconhecer que, encontrando-se o tratamento da obesidade coberto pelo plano de saúde entabulado entre as partes, a seguradora deve arcar com todos os tratamentos destinados à cura de tal patologia. Donde se conclui, que devem ser custeados os tratamentos principal - cirurgia bariátrica (ou outra que se fizer pertinente) - e consequente, que diz respeito às cirurgias destinas à retirada de excesso de tecido epitelial. Senão vejamos:

RECURSOS ESPECIAIS - AÇÃO INDENIZATÓRIA - PRETENSÃO DE CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS EM VIRTUDE DA NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA DE MAMOPLASTIA, COM A COLOCAÇÃO DE PRÓTESES DE SILICONE, NÃO AUTORIZADA PELO PLANO DE SAÚDE, SOB A ALEGAÇÃO DE TRATAR-SE DE PROCEDIMENTO MERAMENTE ESTÉTICO - BENEFICIÁRIA PORTADORA DE OBESIDADE MÓRBIDA - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE JULGARAM PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO VEICULADO NA DEMANDA, A FIM DE DETERMINAR O REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS NOS LIMITES DO CONTRATO ENTABULADO ENTRE A USUÁRIA E A OPERADORA DO PLANO. INSURGÊNCIA DE AMBAS AS PARTES.

Hipótese: Possibilidade de determinação jurisdicional de ressarcimento, nos limites do contrato, da quantia despendida com a realização de cirurgia plástica reparadora de mamoplastia, com a colocação de próteses de silicone, diante da recusa do plano de saúde em autorizar o referido procedimento, sob a alegação de ser meramente estético, mesmo tendo este sido expressamente indicado por médicos especialistas, após cirurgia bariátrica (redução de estômago), por ser a paciente portadora de obesidade mórbida.

1. Recurso Especial da ré. Violação aos artigos 104, 421, 425 e 884 do Código Civil de 2002.

1.1 A existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo usuário conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelos médicos especialistas, revelando-se abusiva qualquer cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da saúde e do bem-estar do consumidor. Precedentes.

1.2 Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável. Precedentes.

1.3 Nesse contexto, o instrumento pactuado em questão não exclui a cobertura da doença, muito menos o tratamento, motivo pelo qual a recusa em autorizar a realização da cirurgia, com o consequente reembolso das despesas, consubstancia-se em nítido descumprimento contratual.

2. Recursos Especial da autora.

2.1 Violação ao artigo 535 do Código de Processo Civil de 1973.

Ausência de quaisquer dos vícios elencados no artigo 535 do Código de Processo Civil de 1973, pois o acórdão que julgou os primeiros embargos de declaração enfrentou a questão atinente à limitação do reembolso à previsão contratual de modo expresso e fundamentado, nos limites em que lhe foi submetida.

2.2 Ofensa ao artigo 884 do Código Civil de 2002. A autora não pode receber, a título de indenização por dano material, mais do que teria recebido caso a operadora do plano de saúde tivesse autorizado a intervenção cirúrgica e, espontaneamente, pago as despesas para a sua realização, sob pena de caracterizar-se o seu enriquecimento sem causa, devendo-se respeitar os limites contratados.

3. Recursos especiais DESPROVIDOS, mantendo-se na íntegra o acórdão recorrido. (REsp 1442236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. LIVRE APRECIAÇÃO DAS PROVAS. LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM PACIENTE PÓS-BARIÁTRICA. NECESSIDADE ATESTADA POR INFORMAÇÃO MÉDICA. CARÁTER COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE GASTROPLASTIA, A TRANSCENDER O ASPECTO MERAMENTE ESTÉTICO.

SÚMULAS 5, 7 E 83/STJ.

1. Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, incide na hipótese a Súmula n. 83/STJ , que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional.

Precedentes.

2. A alteração da conclusão adotada pela Corte de origem demandaria, necessariamente, novo exame de cláusulas contratuais e do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme os óbices das Súmulas n. 5 e 7 deste Tribunal Superior.

3. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1698400/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/11/2020, DJe 30/11/2020)

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. As questões controvertidas na presente via recursal são: a) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgias plásticas pós-bariátrica (gastroplastia), consistentes na retirada de excesso de pele em algumas regiões do corpo humano (mamas, braços, coxas e abdômen), b) se ocorreu dano moral indenizável e c) se o valor arbitrado a título de compensação por danos morais foi exagerado.

3. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano.

4. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017).

5. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.

6. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.

Precedentes.

7. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.

8. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.

9. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.

10. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.

11. Na hipótese, além de inexistir dúvida jurídica razoável na interpretação do contrato, a autora experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras diante da negativa da operadora do plano de assistência médica, sobretudo porque agravou o estado de sua saúde mental, já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais. Razoabilidade do valor fixado pelas instâncias ordinárias (R$ 10.000,00 - dez mil reais), que não se encontra exagerado nem ínfimo. Atendimento da razoabilidade e dos parâmetros jurisprudenciais. Incidência da Súmula nº 7/STJ.

12. Recurso especial não provido. (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

Em igual sentido, a jurisprudência desta Corte:

APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE PERDA DE OBJETO. REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM CUSTEAR CIRURGIA REPARADORA DO TRATAMENTO BARIÁTRICO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO PELA ANS. ROL NÃO TAXATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA DO APELANTE QUE OFENDE O PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E O DIREITO À VIDA. DANO IN RE IPSA. ABALO PSICOLÓGICO QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR. DANO MORAL CONFIGURADO. APELAÇÃO NÃO PROVIDA.

1 - A Apelante sustenta a preliminar de perda de objeto da ação, em razão de que os "demais procedimentos solicitados pela Apelada foram devidamente autorizados e que a mamoplastia foi realizada em 27/03/2019, antes da sentença." No entanto, o fato da empresa Ré/Apelante ter autorizado o procedimento antes da Sentença, não configura impedimento à pretensão deduzida, mesmo porque o referido procedimento se concretizou por força da Decisão de fls. 70/72.

2 - Assim, necessário se faz a pretensão da Autora/Apelada em obter a satisfação integral do seu direito, porquanto não há o que se falar em perda de objeto da ação. Rejeito, portanto, a preliminar.

3 - Não obstante o entendimento da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de ser inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de saúde administrados por entidades de autogestão, deve o contrato em questão ser analisado sob o princípio da boa-fé e da dignidade da pessoa humana.

4 - Verifica-se que a Autora carreou aos autos prova inequívoca do seu estado clínico, demonstrando a necessidade do procedimento cirúrgico em razão do excesso de pele que restou depois da cirurgia bariátrica e da perda de peso, através do relatório médico de fl. 37. Em contrapartida, o Réu não juntou qualquer documento que respalde suas alegações e extirpe o direito da Segurada.

5 - Consoante jurisprudência assente nos Tribunais Pátrios, existindo no seguro de saúde a previsão expressa da cobertura da doença, não pode a Seguradora restringir as hipóteses de tratamento, devendo obrigatoriamente custear o procedimento médico prescrito pelo especialista.

6 - Inexiste dúvida acerca do ato ilícito praticado pelo Réu, do dano moral experimentado pela Autora e do nexo de causalidade entre a conduta ofensiva e o prejuízo, não merecendo reparo a Sentença que condenou a Apelante a pagar indenização no valor de R$10.000,00 (dez mil reais). APELO CONHECIDO E IMPROVIDO. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 0522125-23.2019.8.05.0001,Relator(a): MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO,Publicado em: 20/05/2021 )

PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. CIRURGIA REPARADORA. RETIRADA DE EXCESSO DE TECIDO EPITELIAL. PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DEVER DE CUSTEIO. PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES À CONCESSÃO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA. ARTIGO 300 DO CPC/2015. DECISÃO REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 0022071-88.2017.8.05.0000,Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO,Publicado em: 05/03/2018 )

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NÃO-ESTÉTICO APÓS CIRURGIA EM FACE DE OBESIDADE MÓRBIDA. RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE, DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME EM AVENTAL E TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DIÁSTASE DE RETOS ABDOMINAIS. COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTE DA CORTE SUPERIOR. RECURSO PROVIDO.

É cediço, estando o tratamento da obesidade mórbida abarcado pelo plano de saúde contratado entre as partes, a seguradora deve arcar com todos os tratamentos destinados à cura desta patologia: desde o principal - cirurgia bariátrica ou outra que se fizer pertinente - até os consequentes - cirurgias destinadas à retirada de excesso de tecido epitelial.

A cirurgia reparadora de flacidez corporal e para a retirada de nódulos apresenta-se como procedimento complementar essencial ao tratamento de obesidade mórbida,logo, não há justificativa apresentada para fundamentar a recusa em prestar os serviços requeridos pela agravante.

RECURSO PROVIDO. ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 0002131-11.2015.8.05.0000,Relator(a): ILONA MARCIA REIS,Publicado em: 31/08/2016 )

De mais a mais, não subsiste o argumento da natureza taxativa do Rol da ANS à luz da Lei nº. 14.454/22, que determina que os tratamentos ou procedimentos prescritos por médicos serão custeados pelo plano de saúde mesmo quando não previstos no rol de procedimentos e eventos, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

No que concerne à decisão vergastada, destaca-se que a possibilidade de que a tutela de urgência seja revogada a qualquer tempo, desde que surja um fato novo a recomendar tal providência, podendo, inclusive, ser a questão, novamente, apreciada, surgindo novos elementos.

Assim sendo, faço a devida deferência a bem fundamentada decisão vergastada, que aponta com clareza os motivos que levaram a douta magistrada a revogar sua decisão.

Neste particular, destaca-se que a conclusão da Junta Médica instaurada pela agravada indica que somente há controvérsia quanto à realização do tratamento cirúrgico de dermolipectomia abdominal. Isso porque o médico desempatador afirmou que não há comprovação diagnóstica da patologia, sendo a solicitação da dermolipectomia de caráter meramente estético:

A solicitação feita pelo médico assistente da paciente de correção cirúrgica de diástase de retos abdominais não possui indicação cirúrgica por não haver comprovação diagnóstica da patologia e a solicitação de dermolipectomia abdominal possui caráter ESTÉTICO, com a finalidade de melhora do contorno corporal na região abdominal.

Traçado esse panorama, trago a lume a tese firmada pelo STJ, no julgamento, sob a sistemática dos repetitivos, do Resp. Nº 1870834 - SP e do Resp. Nº 1872321 – SP:

Tema 1069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Considerando a necessidade de diferenciação das cirurgias reparadoras e estéticas, para fins de definição de cobertura assistencial, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, que funcionou como amicus curiae no julgamento do STJ, esclarece que:

Conforme a doutrina, 'cirurgias plásticas podem ser reparadoras ou estéticas, diferenciadas pela finalidade terapêutica que se faz presente na primeira e pelo objetivo embelezador, típico da segunda'. Daí afirmar-se a necessidade do procedimento reparador para a preservação da integridade física do paciente, necessidade essa que não se faz presente na cirurgia estética. A cirurgia reparadora ou terapêutica é aquela que se 'destina a corrigir falha orgânica ou funcional provocada por fatores exógenos, ainda que com origem endógena', como na recuperação de queimados, restauração de membros e reconstituição de partes do corpo, havendo indicação clínica para a realização da intervenção" (grifei)

Nesse contexto, o Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva apontou que “não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador”.

Neste sentido, cabe frisar que os relatórios médicos trazidos pela agravante asseguram que o procedimento cirúrgico é indispensável para combater dermatite e infecções de repetição, não havendo, portanto, dúvidas quanto ao seu caráter reparador.

Aqui, recorre-se, mais uma vez, a manifestação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) no julgamento que deu origem ao precedente obrigatório:

Analisando os códigos solicitados no processo em questão, após análise da literatura existente, tenho as seguintes considerações:

1) Dermolipectomia abdominal não estética [hoje abdominoplastia]; há obrigatoriedade para a cobertura da correção do abdome em avental (dermolipectomia abdominal) quando associada a complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc. Na minha análise o item inflamações e infecções da pele, deveria ser retirado da DUT pois pune aqueles que tem boa higiene

Lado outro, a conclusão da Junta Médica instalada pela agravada não é capaz de infirmar as prescrições destacadas, uma vez que opta pela generalidade ao afirmar que não há “comprovação diagnóstica”.

Destarte, deve ser destacado que, num exame preliminar, a determinação de custeio das cirurgias plásticas tratadas nestes autos não ofendem o art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998. Isso dado que, da análise dos documentos trazidos, verifica-se que não possuem finalidade estética, mas sim reparadora, tendo em vista que não foram prescritas com a finalidade de embelezamento da paciente, mas sim de restauração da funcionalidade plena de seu corpo e, até mesmo, a evitação de outras moléstias.

De mais a mais, a ANS incluiu a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia), com diretriz de utilização para pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal após cirurgia de redução de estômago, e a diástase dos retos abdominais- tratamento cirúrgico no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o que robustece a tese de obrigatoriedade de custeio dos procedimentos pela operadora do plano de saúde.

In casu, a verossimilhança do direito vindicado pela autora resta evidenciada neste momento processual.

Merece ser registrado, ainda, que a persistência de um quadro clínico e físico aquém daquele que possibilita a vida em melhores condições é suficiente para a configuração do perigo de dano irreparável ou de difícil reparação.

Deste modo, demonstrado o dano grave e de difícil reparação e o fumus boni iuris, há razão para deferir-se a tutela provisória de urgência.

Noutro giro, a concessão da tutela aqui tratada não impede que se realize na origem a prova pericial determinada pela magistrada, que, inclusive, pode ser realizada por meios indiretos, se assim achar suficiente o perito.

Nesta senda, importa recordar que o magistrado é o destinatário final das provas, devendo zelar, ainda, pela razoável duração do processo, conforme determina o artigo 370, do CPC, in verbis:

Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Deste modo, não subsiste razão para afastar a determinação de realização de perícia, não devendo ser esta, todavia, condição para a submissão da agravante ao tratamento cirúrgico.

Isto posto, e por tudo mais que dos autos consta, DOU PROVIMENTO ao presente recurso, para determinar que a agravada autorize e custeie, no prazo de 10 (dez) dias, os procedimentos indicados nos relatórios médicos que acompanham a exordial, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais). O procedimento deverá ser realizado, preferencialmente, na rede credenciada, só havendo obrigação da operadora de custear os honorários do médico escolhido pela agravante, se restar comprovado, no processo de origem, que não há profissionais habilitados em sua rede de referência. Caso a recorrente opte por realizar o procedimento com médico à sua escolha, restará submetida ao regime de reembolso previsto no contrato; JULGO PREJUDICADO o Agravo Interno.

É como voto.

 Salvador/BA, 26 de março de 2025.

 Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior 

Relator