PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. OPERADORA DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SUMULA 608 DO STJ. PACIENTE COM SÍNDROME DE DOWN. DIREITO AO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR E ILIMITADO. PSICOPEDAGOGIA. NECESSIDADE DE CUSTEIO. RESSARCIMENTO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. CABIMENTO. PLANO QUE NÃO DEMONSTROU A EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA CAPACITADA. DANOS MORAIS FIXADOS EM R$ 10.000,00. MANUTENÇÃO. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ AFASTADA. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO NÃO PROVIDA.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n. 0559950-74.2014.8.05.0001, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelado PEDRO TEIXEIRA MESSEDER.

ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. 

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 19 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI contra a sentença do Juízo da 2ª Vara de Relações de Consumo de Salvador que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer, confirmando a tutela anteriormente deferida “para determinar, que a requerente autorize imediatamente a realização de quantos necessários sejam os Acompanhamentos Psicopedagógicos e Trabalhos de Integração Sensorial e quaisquer outros tratamentos que sejam indispensáveis ao pleno desenvolvimento do menor PEDRO TEIXEIRA MESSEDER, sob pena de multa diária no valor arbitrado de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)”.

Condenou ainda a parte ré a devolver R$25.170,00 pelas consultas custeadas de forma particular e ao pagamento de R$10.000,00 a título de danos morais, com as atualizações legais. Honorários fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Alega a apelante que atua na modalidade de autogestão em saúde e, por tal motivo, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ. Argumenta que a psicopedagogia é um campo que estuda a aprendizagem e suas relações, estando vinculada à área educacional e não à da saúde, não constando no rol de procedimentos da ANS, conforme ofício nº 64/2022.

Sustenta que não possuem caráter obrigatório de cobertura pelos planos de saúde os procedimentos que não constam no rol da ANS e os que não estão integralmente cobertos pelos limites do contrato firmado. Defende ainda que o reembolso ao associado deve respeitar os limites das obrigações contratuais e considerar os desequilíbrios econômico-financeiros à operadora.

Por fim, argumenta que não houve conduta ilícita que justifique a condenação por danos morais, requerendo a exclusão dessa verba, além do afastamento da condenação em custas e honorários. Nestes termos, pugna pelo provimento do recurso.

Custas recursais recolhidas (ids 60031587 e 69429423)

Em contrarrazões, o apelado alega a litigância de má-fé e pugna pela manutenção da sentença a quo em todos os seus termos.

Em seu parecer, manifestou-se o Ministério Público “pelo PROVIMENTO PARCIAL do recurso, apenas para excluir do encargo da recorrente o dever de custeio de psicopedagogia, e rechaço da tese de litigância de má-fé.” (id 70578412)

Conclusos os autos, elaborei o presente relatório e solicitei inclusão do feito em pauta para julgamento, salientando o direito à sustentação oral.

Salvador, 25 de abril de 2025.

Desembargador ROLEMBERG COSTA – Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

A sentença recorrida não merece reforma.

Apesar de alegar o apelante a inaplicabilidade do CDC ao contrato de plano de saúde sob exame, o que se nota é que a sentença foi proferida com amparo em outras premissas legais, de modo que não há ofensa à Súmula 608/STJ.

A controvérsia instaurada nos autos reside na legalidade da negativa da operadora do plano de saúde ao custeio integral do tratamento multidisciplinar do autor com Síndrome de Down e na possibilidade de reforma da sentença que determinou o cumprimento da obrigação.

Compulsando os autos, noto que houve a demonstração de: (i) diagnóstico de Síndrome de Down (CID Q90.9); (ii) relatórios médicos (ID’s 298174712, 298174349 e 298174327) indicando a necessidade de tratamento com terapias multidisciplinares, incluindo terapia ocupacional, psicopedagogia e fonoaudiologia; (iii) recusa do plano de saúde no cumprimento da obrigação solicitada (ID’s 298173673 e 298172790).

É imperioso se atentar ao §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, incluído pela Lei nº 14.454/2022, o qual dispõe que:

Art. 10. Omissis.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências de saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

De fato, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, afastou a conclusão alcançada pela Segunda Seção de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça em 08/06/2022, no julgamento do EREsp nº 1.889.704/SP, publicado em 03/08/2022, correspondente à taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS.

Assim, uma vez configurado um dos requisitos alternativos estabelecidos nos incisos ora transcritos, impõe-se a cobertura do tratamento ou procedimento prescrito pelo profissional assistente.

Assim, correta a conclusão pelo preenchimento do requisito trazido no art. 10, § 13, I, da Lei nº 9.656/1998, de forma a tornar devida a cobertura pleiteada.

Observa-se que a prova acostada aos autos demonstra que o argumento utilizado pela Apelante não supera o sustentado pela parte Apelada, restando comprovada a indispensabilidade do tratamento em questão para a preservação de sua saúde, direito este que lhe é assegurado pelo art. 196, da Constituição.

Ressalte-se que o direito à saúde é direito fundamental previsto na Constituição e a cláusula que impõe ausência de cobertura contratual, mostra-se em dissonância com o ordenamento jurídico.

Filio-me ao entendimento majoritário do STJ no sentido de assegurar o custeio integral do tratamento, na forma prescrita pelo relatório médico, aos pacientes com transtornos globais de desenvolvimento, por compreender ser abusiva a cláusula contratual que limita ou interrompe o tratamento por esgotamento do número de sessões ou por restrições ao método terapêutico prescrito, colocando em desvantagem exagerada o paciente.

Inclusive, instado a se manifestar sobre a extensão deste entendimento em relação às pessoas com síndrome de down, o STJ os equiparou às pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, assegurando-lhes o direito ao tratamento multidisciplinar e ilimitado. Nesta direção:

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE PSICOPEDAGOGIA. SÍNDROME DE DOWN. COBERTURA DEVIDA. SÚMULA 83/STJ. RECURSO DESPROVIDO.

1. "Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento" (AgInt no AREsp 2.543.020/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, DJe de 26.6.2024).

2. O Tribunal de origem, apreciando os elementos dos autos, entendeu ser devida a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento de psicopedagogia, prescrita por neuropediatra, a beneficiário com portador de síndrome de Down. Incidência da Súmula 83/STJ.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp n. 2.469.959/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/11/2024, DJe de 6/12/2024.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. COBERTURA. OBRIGATÓRIA. CONFORMIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTES.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia e musicoterapia.

2. Aplicação do mesmo entendimento a casos similares como de paralisia cerebral e de síndrome de down. Precedentes.

3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp n. 2.154.016/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 22/11/2024.)

De fato, o objeto da lide relaciona-se com os bens mais preciosos para o ser humano, a saúde e a vida, porquanto suficientemente demonstrada, de início, a imprescindibilidade do tratamento recomendado, consoante laudos médicos apresentados nos autos (ID’s 298174712, 298174349 e 298174327), que indica o diagnóstico de Síndrome de Down da paciente e seus acometimentos, bem como a indispensabilidade do tratamento vindicado.

Dessa forma, imprescindível se faz o tratamento multidisciplinar que, segundo os relatórios médicos colacionados aos autos, preveem, em especial:

[…] portador de Síndrome de Donw tem grande dificuldade de aceitação de alimentos sólidos e dificuldade de deglutição de alimentos espessos. Sendo necessário tratamento com profissional fonoaudiólogo (diferenciado para este tipo de patologia), bem como outras terapias (terapia ocupacional e psicopedagogia).

Nessa esteira, não apenas a Apelada faz jus ao tratamento pleiteado, como se tratando de prática abusiva da Apelante a recusa vergastada, razão pela qual está acertada a condenação ao pagamento de danos materiais, equivalente ao reembolso das despesas efetuadas pela parte apelada, e à indenização por danos morais.

Muito embora, a rigor, o plano de saúde não seja obrigado a custear tratamento fora da sua rede credenciada quando dela faz parte prestador de serviço qualificado, os registros da inicial demonstram a incapacidade técnica das clínicas elencadas pela Apelante para realizar os tratamentos capazes de atender de forma plena e eficaz à prescrição médica indicada à Apelada.

Assim, considerando a imprescindibilidade do início e continuidade do tratamento multidisciplinar prescrito, necessário se faz que a operadora proceda a devolução integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, motivo pelo qual mantenho a condenação de reembolso à apelada da quantia paga pelas consultas custeadas de forma particular, no valor de R$25.170,00.

Acerca do dano moral, devo acrescentar que me filio ao conceito trazido pelo Ministro Luis Felipe Salomão na ocasião do julgamento do REsp nº 1.245.550/MG:

“dano moral é todo prejuízo que o sujeito de direito vem a sofrer por meio de violação a bem jurídico específico. É toda ofensa aos valores da pessoa humana, capaz de atingir os componentes da personalidade e do prestígio social. O dano moral não se revela na dor, no padecimento, que são, na verdade, sua consequência, seu resultado. O dano é fato que antecede os sentimentos de aflição e angústia experimentados pela vítima, não estando necessariamente vinculado a alguma reação psíquica da vítima.”

Assim sendo, entendo que, em casos como o presente, não se revela necessário comprovar a dor ou o padecimento do ofendido, bastando, para que o dano indenizável se configure, a “ofensa aos valores da pessoa humana, capaz de atingir os componentes da personalidade e do prestígio social”.

A negativa do plano em cobrir a integralidade dos procedimentos indicados pelo médico assistente expõe a risco a vida e a saúde do usuário do serviço, com forte capacidade para atingir os componentes da sua personalidade, a autorizar a concessão da indenização pleiteada.

É cediço que a lei não estabelece critérios objetivos para a quantificação do valor indenizatório, devendo se ater o julgador, quando do arbitramento, à situação concreta, ensejadora do dano moral, em consideração à gravidade da lesão e a duração dos seus efeitos, além da repercussão da conduta na esfera subjetiva e social, a serem fixados observando-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, evitando-se o enriquecimento sem causa.

No caso dos autos, mostra-se adequada fixação no valor de R$ 10.000,00, considerando que o defeito apurado na prestação do serviço se protraiu no tempo, sem atuação do apelante para mitigar o dano experimentado, sopesando ainda o potencial econômico do ofensor e a natureza educativa e repressiva da indenização fixada.

Por fim, não merece acolhimento o pedido da apelada para que seja condenada a parte apelante ao pagamento de multa por litigância de má-fé, pois não restou evidenciado nos autos o cumprimento dos requisitos do artigo 80/CPC para a sua aplicação.

Ao defender a existência de um direito e utilizar-se do recurso cabível para a impugnação da sentença, a parte não incorre, necessariamente, em litigância de má-fé, exceto se se tomar como indissociável do direito de recurso a existência do direito substancial que se alega, de modo que a simples rejeição do pedido não dá azo à aplicação da penalidade.

Posto isso, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso.

Majoro os honorários sucumbenciais para 17% sobre o valor da condenação, na forma do artigo 85, §11/CPC.

Sala de Sessões,

Desembargador ROLEMBERG COSTA – Relator