PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA ABUSIVA. ACIRRADA DISCUSSÃO SOBRE A LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL AFASTADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S. A. contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde. A sentença julgou procedentes os pedidos para: (i) confirmar a tutela de urgência e determinar que a operadora custeasse integralmente procedimento cirúrgico bucomaxilofacial prescrito, com todos os materiais, internação hospitalar e honorários médicos; (ii) condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais; (iii) fixar honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) sobre o proveito econômico. A operadora apelou alegando existência de rede referenciada apta ao atendimento, ausência de falha na prestação do serviço e erro material na base de cálculo dos honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial realizado fora da rede referenciada; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável; (iii) determinar se a base de cálculo dos honorários advocatícios deve considerar o valor do procedimento ou o valor da causa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O plano de saúde não pode limitar a liberdade terapêutica do médico assistente, sendo abusiva a recusa de cobertura quando o procedimento prescrito encontra-se previsto na legislação de cobertura mínima obrigatória da ANS e indicado com urgência para ambiente hospitalar.

4. A negativa de cobertura com base em rede referenciada não demonstradamente apta ao procedimento prescrito, tampouco vinculada à operadora, configura conduta abusiva nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

5. A recusa de cobertura pautada em interpretação contratual razoável, desacompanhada de demonstração de agravamento concreto da situação de saúde da paciente, não enseja automaticamente o dever de indenizar por danos morais, conforme a jurisprudência do STJ.

6. Em que pese o quadro clínico exposto nos autos, a consumidora apelada não indicou impactos na sua esfera íntima decorrentes da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito, sendo certo ainda que a negativa de realização do procedimento cirúrgico fora também lastreada no parecer da junta médica do plano de saúde (ID 91223228) que discordou tanto da cobertura para o procedimento bucomaxilofacial, quanto dos procedimentos e materiais solicitados pelo cirurgião que acompanha a recorrida.

7. A fixação de honorários sucumbenciais deve observar a natureza da condenação. Em se tratando de obrigação de fazer sem valor certo, a base de cálculo deve ser o valor da condenação pecuniária efetivamente arbitrada, ou, na sua ausência, o valor da causa.

8. Neste sentido, as partes não litigaram acerca do valor do procedimento cirúrgico, honorários médicos, custos hospitalares ou do valor dos materiais, mas sim sobre a cobertura contratada pela segurada e os danos morais sofridos em razão da mencionada negativa, sendo, ao final, condenado o plano de saúde réu a autorizar a realização do procedimento (obrigação de fazer).

9. Assim, deve ser reformada a base de cálculo dos honorários fixados no juízo de origem, considerando o valor dado à causa de R$ 28.000,00 (vinte oito mil reais), conforme o disposto no art.85, § 2ºdo CPC.

10. Por fim, a parcial procedência dos pedidos da ação enseja a distribuição proporcional das despesas e honorários entre as partes litigantes, na forma do caput do art. 86 do Código de Processo Civil, cabendo a cada parte arcar com a metade dos valores devidos a título de custas e honorários advocatícios, estes majorados para 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, restando suspensa a cota devida pela apelante, em razão da concessão da assistência judiciária gratuita.

IV. DISPOSITIVO

11. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença parcialmente reformada.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e IV, 14 e 51, IV; CPC/2015, arts. 85, §§ 2º e 11; Lei 9.656/98, art. 12, IV; RN ANS nº 262/2011, art. 18, VIII.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.053.810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi; STJ, AgInt no REsp 2.090.040/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 20.11.2023; STJ, AgInt no REsp 2018599/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 18.03.2024; STJ, AgInt no REsp 1807836/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 09.09.2019.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos do recurso de apelação cível nº 8021749-79.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante BRADESCO SAÚDE S. A. e como apelada MARINA MASCARENHAS CALAZANS.

Acordam os(as) Senhores(as) Desembargadores(as) integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao apelo interposto por BRADESCO SAÚDE S. A., nos termos do voto do Relator.

Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

01/238

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 15 de Dezembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por BRADESCO SAÚDE S. A. contra a sentença prolatada pelo MM. Juízo de Direito da 2ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais nº 8021749-79.2024.8.05.0001, ajuizada por MARINA MASCARENHAS CALAZANS, julgou procedentes os pedidos realizados na petição inicial, nos seguintes termos (ID 91223260):

“DISPOSITIVO

Diante do exposto, além do mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS, para:

i. CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida, tornando-a definitiva, reconhecendo a obrigação da requerida de custear integralmente os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais prescritos, incluindo todos os materiais necessários, diárias hospitalares, anestesia geral e honorários médicos;

ii. CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescida de correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento, conforme Súmula 362 do STJ, e de juros calculados conforme a taxa SELIC, deduzido o IPCA, contados a partir da citação, adotando-se o critério da mora ex persona;

iii. condenar a acionada nas e despesas processuais, custas e em honorários advocatícios que fixo em 15% sobre o valor do proveito econômico obtido pela demandante, observando-se os arts. 85, § 2º, do CPC/2015, suspensa a exigibilidade contra a demandante.

Extingue-se o processo com resolução do mérito, na forma do Art. 487, I, do CPC.

Transcorrido o prazo recursal ou com a renúncia deste, transitada em julgado a sentença e não havendo requerimento de cumprimento de sentença, arquivem-se os autos, dando-se baixa no PJE.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cumpra-se.”

Irresignada com os termos da decisão, o réu, BRADESCO SAÚDE S. A., interpôs recurso de apelação cível (ID 91223265), alegando a existência de erro material na sentença ao fixar os honorários advocatícios sobre o proveito econômico, argumentando que a condenação é predominantemente em obrigação de fazer, devendo a verba ser calculada sobre o valor da condenação em danos morais ou, na ausência de valor certo, sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Afirma que houve omissão do juízo de origem ao desconsiderar a existência de rede referenciada apta à realização do procedimento cirúrgico, indicando especificamente o profissional Dr. Bruno Cantharino, cirurgião buco maxilo, profissional de renome, além de outros especialistas vinculados.

Defende que a negativa de cobertura decorreu de parecer técnico da junta odontológica, sendo o procedimento classificado como eletivo e sem indicação clínica para internação hospitalar, inexistindo, portanto, falha na prestação do serviço e que o contrato celebrado prevê expressamente os critérios de cobertura, e a limitação de custeio a profissionais credenciados não configura cláusula abusiva, não havendo qualquer desequilíbrio contratual.

Aduz que, por se tratar de apólice empresarial com cobertura por reembolso, nos moldes da legislação aplicável (Lei 9.656/98, art. 12, IV), não poderia ser compelida a custear diretamente o procedimento realizado fora da rede credenciada, devendo eventual reembolso se dar dentro dos limites contratuais previamente estipulados.

Pede a reforma da sentença para que seja afastada a condenação por danos morais, haja vista que não houve qualquer ato ilícito ou falha na prestação de serviço da recorrente.

Ao final, requer o provimento do recurso, para que seja reconhecida a necessidade de utilização da rede referenciada pela apelada, ou na opção pelo atendimento por profissional particular, que o reembolso se dê nos termos do contrato, julgando-se improcedentes os pedidos realizados na petição inicial.

Em contrarrazões apresentadas no ID 91223271, a autora, MARINA MASCARENHAS CALAZANS, sustenta que a documentação juntada pelo recorrente para provar a existência de rede credenciada refere-se a clínicas, quando o procedimento foi expressamente solicitado para ambiente hospitalar, sob anestesia geral, circunstância que exige unidade hospitalar credenciada e não apenas clínica odontológica.

Afirma que o apelante não demonstrou vínculo contratual com os profissionais indicados na apelação, tampouco comprovou a especialização deles na área de cirurgia bucomaxilofacial, sendo as alegações baseadas em meras buscas pela internet, sem respaldo documental hábil.

Aduz que a cirurgia requerida possui expressa previsão legal no rol de cobertura obrigatória da ANS (RN 465/2021), Anexo I, o que, por si só, impõe à operadora a obrigação de cobertura, independentemente de cláusulas contratuais em sentido contrário e que o próprio contrato firmado entre as partes também contempla cobertura do procedimento requerido, restando configurada a ilegalidade da negativa de custeio.

Pede a manutenção da condenação do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, acrescentando que “A Recorrida apelada e sua família encontravam-se totalmente fragilizados emocionalmente, uma vez que, aguardava há meses pelo restabelecimento da sua saúde, da sua vida profissional e pessoal. Conforme se infere do relatório médico anexado à exordial, a Recorrido estava sofrendo com fortes dores, dificuldade para abrir a boca, consequentemente, falar e se alimentar, além de dificuldade de respirar e dormir. É desumano forçar uma pessoa a viver dessa forma para obter lucro pecuniário com a situação. A relutância da Recorrente em restabelecer a saúde do Recorrido não sanou nem mesmo após determinações judiciais. (…) Inclusive, os tribunais já consolidaram o entendimento de que a negativa como a do presente caso (imotivada, indevida e injustificada) está além da esfera do simples descumprimento contratual, atinge o patrimônio moral do indivíduo.”

Requer, ao final, o desprovimento do recurso e a manutenção integral da sentença.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à secretaria da Segunda Câmara Cível, nos termos do art. 931, do CPC, esclarecendo que será permitida a sustentação oral, nos termos do artigo 187, inciso I, do Regimento Interno.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

(assinado eletronicamente)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Conforme relatado, trata-se de apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S. A. contra a sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais nº 8021749-79.2024.8.05.0001, ajuizada por MARINA MASCARENHAS CALAZANS. Na decisão recorrida, o magistrado julgou procedentes os pedidos iniciais, determinando que a operadora de saúde apelante custeie integralmente os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais prescritos pelo médico que acompanha a autora, ora apelada, incluindo materiais, internação, anestesia geral e honorários médicos.

Além disso, condenou a apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento, conforme Súmula 362 do STJ, e juros pela taxa SELIC, descontado o IPCA, a partir da citação. Por fim, fixou o pagamento das despesas processuais, custas e honorários advocatícios em 15% sobre o proveito econômico obtido pela apelada.

Passando ao exame dos autos, verifica-se que a apelada, beneficiária do plano de saúde administrado pela empresa apelante, apresentou gravidade em seu quadro clínico, de modo que a cirurgião bucomaxilofacial assistente diagnosticou “Hipercementose, demonstrando elevado risco de fratura do osso alveolar lingual mandibular e no ângulo mandibular bilateralmente”, cursando com dor, e atestando que “A doença de caráter progressivo aflige o paciente há aproximadamente 03 meses.”(ID 91222284).

Em que pese as alegações recursais, não cuidou o plano de saúde apelante de demonstrar concretamente eventual ausência de justificativa médica ou de pertinência dos procedimentos e/ou materiais cuja autorização foi negada, pois a sentença de mérito restou fundamentada no relatório médico firmado pelo cirurgião bucomaxilofacial que acompanha a autora, profissional que após o exame técnico do caso, concluiu pela necessidade do tratamento em caráter de urgência e a ser realizado em ambiente hospitalar, devido ao grau de complexidade e riscos cirúrgicos (ID 75771994).

Desta forma, não cabe à operadora determinar o tratamento a que deve ser submetido a paciente, nem o material a ser utilizado pelo cirurgião que a acompanha.

De acordo com entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, aplicável ao caso, "somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos de enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor" (REsp 1.053.810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi).

Desse modo, se a moléstia da apelada está coberta pelo plano de saúde, não pode ela ser impedida de receber o tratamento indicado pelo cirurgião que a acompanha, até porque é este, e não a seguradora, o profissional capacitado e responsável pela orientação terapêutica adequada.

A cirurgia bucomaxilofacial faz parte do rol de cobertura mínima obrigatória da ANS (Agência Nacional de Saúde) quando sua realização for em ambiente hospitalar, prevista na RN nº 262/2011 da ANS. Vejamos:

“Art. 18. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências:

[...]

VIII -cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilofaciais listados nos Anexos desta Resolução, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no artigo 4° desta Resolução Normativa, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;”

Além do mais, não restou devidamente demonstrado nos autos que o profissional indicado pelo plano de saúde apelante encontrava-se devidamente credenciado, conforme demonstrou a apelante nas contrarrazões (ID 91223271, fls.02/04), o que confirma a abusividade da negativa de cobertura.

Já no que toca à condenação do apelante ao pagamento de indenização por danos morais, não vislumbro no caso concreto a ocorrência de ofensa relevante ao patrimônio moral da apelada.

É entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça que o simples inadimplemento contratual, em regra, não configura dano moral indenizável, devendo haver consequências fáticas capazes de ensejar o sofrimento psicológico, dor, vexame ou constrangimento perante terceiros.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO PELA CONFIGURAÇÃO DOS DANOS MORAIS. INVERSÃO DO JULGADO E REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO IMPOSSIBILIDADE. MATÉRIA QUE DEMANDA O REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. É assente no Superior Tribunal de Justiça a orientação de que a negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si só, não gera dano moral, devendo-se verificar as peculiaridades do caso concreto, avaliando se a conduta ilícita ultrapassou o mero inadimplemento contratual.

2. Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca do cabimento dos danos morais e do respectivo quantum indenizatório fixado, demandaria reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável devido ao óbice da Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.090.040/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 22/11/2023.) (g.n.)

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ.

1. "A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade" (AgInt no REsp n. 1.988.367/SE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 30/9/2022).

2. A mera recusa de cobertura de procedimento ou tratamento baseada em dúvida razoável de interpretação de contrato não é apta, por si só, a causar danos morais indenizáveis, mormente ao se considerar a jurisprudência desta Corte no sentido de que o mero descumprimento contratual não gera dano moral.

3. "A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial" (Súmula n. 7/STJ).Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2018599 SP 2022/0246766-9, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 18/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/03/2024)

Assim, segundo entendimento do STJ, a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada somente enseja reparação, a título de danos morais, em caso de agravamento da situação de angústia e aflição psicológica. Senão, veja-se:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DISSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

1. Ação de obrigação de fazer c/c danos morais, fundada na indevida negativa de autorização para realização de tratamento prescrito.

2. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes. O acórdão recorrido que diverge da orientação firmada pela jurisprudência do STJ merece reforma.

3. Agravo Interno no recuso especial não provido.” (AgInt no REsp 1807836/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/09/2019, DJe 11/09/2019). (g.n.)

Na mesma linha, seguem os tribunais pátrios:

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO. INOCORRÊNCIA DE DANOS MORAIS. RECUSA MOTIVADA NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MERO DISSABOR. RECURSO DESPROVIDO.

A negativa de cobertura securitária, baseada em interpretação de cláusula contratual, por si só, não ultrapassa a esfera dos dissabores próprios das relações contratuais, não ingressando na violação dos direitos da personalidade.

Para que a negativa configure a ocorrência de danos morais, deve estar acompanhada de prova de situação adicional que efetivamente cause prejuízo digno de reparação. Todavia, esse não é o caso dos autos.

In casu, a recusa de cobertura foi fundamentada na interpretação de cláusula contratual que dispõe acerca da ausência de previsão do procedimento no rol da ANS, o que por si só, não ingressa na violação dos direitos da personalidade que enseja a configuração dos danos morais.

Ademais, a parte autora não logrou êxito em comprovar maiores complicações ou situação excepcional de risco frente à negativa da Apelada, tampouco impediu a realização do tratamento. RECURSO DE APELAÇÃO NÃO PROVIDO.” (TJRS – AC nº 50401030420208210001-RS – Relator Desembargador Niwton Carpes da Silva - Sexta Câmara Cível – j. em 13/08/2021 – destaquei). (g.n.)

“CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. ALEGAÇÃO PELO RECORRENTE DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. CABE AO MAGISTRADO DETERMINAR A CONVENIÊNCIA E A NECESSIDADE DA PRODUÇÃO PROBATÓRIA. INTERESSE PROCESSUAL DA AUTORA DEMONSTRADO NOS AUTOS. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE SAÚDE. NECESSIDADE EVIDENCIADA PELOS LAUDOS COLACIONADOS. INTERVENÇÃO INDICADA EM CONTINUIDADE AO TRATAMENTO DA SEGURADA E COMO DESDOBRAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA ANTERIOR. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA REALIZAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. INTELECÇÃO DO TEMA 1.069 DO STJ. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO CONDUZ NECESSARIAMENTE AO DEVER DE INDENIZAR. RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS NO CASO CONCRETO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO CARACTERIZADA DE MODO A PÔR EM RISCO A VIDA DA PARTE AUTORA. DEVER DE INDENIZAR AUSENTE. CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

I - “A orientação adotada pela jurisprudência do STJ é a de ser “possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual” (AgRg no AREsp 846.940/SC, Terceira Turma, DJe 01/08/2016), pois “dúvida razoável na interpretação do contrato [...] não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização” (AgInt no AREsp 983.652/SP, - Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze - 3ª Turma, DJe 02/02/2017)

II – “Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido .” (STJ - REsp 1.645.762/BA - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma - DJe 18/12/2017 )

III – “A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral .” (REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022 .). No mesmo sentido: REsp n. 1.886 .178/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/11/2021, DJe de 29/11/2021.

IV - "Existem situações, todavia, em que a recusa não é indevida e abusiva, sendo possível afastar a presunção de dano moral, pois dúvida razoável na interpretação do contrato não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização. O critério distintivo entre uma e outra hipótese é a eventualidade de a negativa da seguradora pautar-se nos deveres laterais decorrentes da boa-fé objetiva, a qual impõe um padrão de conduta a ambos os contratantes no sentido da recíproca colaboração, notadamente, com a prestação das informações necessárias ao aclaramento dos direitos entabulados no pacto e com a atuação em conformidade com a confiança depositada."(Ap .Civ nº 0816373-25.2018.8.20 .5106, Des. João Rebouças, 3ª Câmara Cível, j. em 07/04/2022, DJe 09/04/2022)

V - Recurso conhecido e parcialmente provido.” (TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08014094120248205001, Relator.: EDUARDO BEZERRA DE MEDEIROS PINHEIRO, Data de Julgamento: 05/06/2024, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 17/06/2024)

Como visto, a negativa de cobertura, baseada em interpretação de cláusula contratual, por si só, não ultrapassa a esfera dos dissabores próprios das relações contratuais, não ingressando na violação dos direitos da personalidade.

A indenizabilidade encontra-se diretamente associada ao abalo psicológico ou físico que aflige o paciente, haja vista que o mero aborrecimento não gera dano moral, devendo, então, cada situação ser analisada de forma individualizada. Por conseguinte, nestas situações, o dano moral depende de prova.

Na hipótese dos autos, em que pese o quadro clínico da apelada, esta não indicou impactos na sua esfera íntima decorrentes da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito, sendo certo ainda que a negativa de realização do procedimento cirúrgico fora também lastreada no parecer da junta médica do plano de saúde (ID 91223228) que discordou tanto da cobertura para o procedimento bucomaxilofacial, quanto dos procedimentos e materiais solicitados pelo cirurgião que acompanha a recorrida.

Desta forma, a sentença de mérito deve ser reformada, a fim de que seja afastada a condenação do apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Quanto à base de cálculo utilizada para a fixação dos honorários sucumbenciais, verifico que também assiste razão ao recorrente.

Isto porque a apelada parte da premissa equivocada de que o proveito econômico por ela obtido deve considerar o valor da obrigação de fazer, notadamente a realização da cirurgia bucomaxilofacial objeto do feito.

O equívoco da premissa, reside na inobservância de que o cerne da demanda é o descumprimento do contrato de plano de saúde, consubstanciado na negativa abusiva de autorização para o procedimento cirúrgico que necessita a apelada, bem como os danos morais sofridos pela consumidora em razão da referida negativa, e não o valor do referido procedimento.

As partes não litigaram acerca do valor do procedimento cirúrgico, dos honorários médicos, custos hospitalares ou do valor dos materiais, mas sim sobre a cobertura contratada pela segurada, sendo, ao final, condenado a operadora apelante a autorizar a realização do procedimento (obrigação de fazer).

Em conformidade com este cenário, constata-se que a autora deu à causa o valor de R$ 28.000,00 (vinte e oito mil reais), tomando por base somente o valor dos honorários médicos de R$ 18.000,00 (dezoito mil reais) e a indenização por danos morais pleiteada no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), e isto sem qualquer menção ao valor do procedimento cirúrgico, requerendo, ao final, “(ix) A condenação da acionada nas custas processuais e honorários advocatícios, na base de 20% do valor da condenação; devendo ainda ser incluído na condenação da Requerida, a incidência de juros e correção monetária na forma da lei em vigor, no que couber.” (ID 91222278, fl.15)

Assim, deve ser reformada a base de cálculo dos honorários fixados no juízo de origem, considerando o valor dado à causa de R$ 28.000,00 (vinte oito mil reais), conforme o disposto no art.85, § 2ºdo CPC.

Por fim, a parcial procedência dos pedidos da ação enseja a distribuição proporcional das despesas e honorários entre as partes litigantes, na forma do caput do art. 86 do Código de Processo Civil, cabendo a cada parte arcar com a metade dos valores devidos a título de custas e honorários advocatícios, estes majorados para 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, restando suspensa a cota devida pela apelante, em razão da concessão da assistência judiciária gratuita.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação cível, a fim de que a sentença de mérito seja parcialmente reformada, afastando-se a condenação da operadora apelante ao pagamento de indenização por danos morais, por não se verificar, no caso concreto, lesão relevante ao patrimônio moral da consumidora apelada, bem como para que seja reformada a base de cálculo dos honorários sucumbenciais fixados no juízo de origem, considerando o valor dado à causa de R$ 28.000,00 (vinte oito mil reais), conforme o disposto no art.85, § 2ºdo CPC., mantendo-se, incólume, os demais termos da sentença de mérito.

Salvador/BA, Sala de Sessões, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

(assinado eletronicamente)

01-238