PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8010078-91.2026.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): BRUNA GABRIELA DE BARROS BERLINI, LILIANE NETO BARROSO, PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI |
| AGRAVADO: MARIA NUBIA SILVA DE QUEIROZ |
| Advogado(s): VICTOR CORTES MACEDO |
1 – ADMISSIBILIDADE:
O Agravo de Instrumento é cabível na espécie, nos termos do art.1.015, I, do CPC, por versar a decisão agravada sobre tutela provisória.
O recurso é tempestivo. Custas recolhidas (Id 99086933). Regularidade do preparo atestada pela certidão de Id 99739677.
Presentes os demais pressupostos de admissibilidade recursal, conhece-se do recurso.
2 – MÉRITO:
A agravada, Maria Nubia Silva de Queiroz, é beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial, encontra-se adimplente com suas mensalidades e, aos 64 anos de idade, apresenta grave quadro clínico de doenças degenerativas da coluna vertebral e escoliose avançada, com múltiplas alterações ósseas e discais constatadas por exames de imagem desde 2022, incluindo abaulamentos discais, estenose foraminal, compressões nervosas e nódulos de Schmorl.
Mesmo após cirurgia corretiva realizada aproximadamente oito meses antes do ajuizamento da demanda, a paciente evoluiu com dor crônica residual dorsal e lombar de intensidade moderada a intensa, com episódios incapacitantes que impactam diretamente suas atividades diárias e qualidade de vida.
O médico assistente indicou procedimento cirúrgico de denervação percutânea por método químico, associado à infiltração foraminal e peridural, especificando os materiais necessários. A operadora, contudo, negou a cobertura com fundamento em parecer de junta médica instaurada nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, cujo desempatador concluiu pela ausência dos critérios técnicos necessários para a autorização dos procedimentos e materiais solicitados.
A controvérsia posta no presente recurso cinge-se a definir se a decisão que deferiu tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a autorização e o custeio de procedimento cirúrgico de coluna vertebral e materiais especiais (OPME), indicados pelo médico assistente da beneficiária, deve ser mantida ou reformada, diante da alegação de que a negativa de cobertura se amparou em regular procedimento de junta médica, com parecer vinculante do desempatador.
A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, invocada pela agravante, regula os critérios para a realização de junta médica ou odontológica, definindo-a, em seu art.2º, II, como junta formada por profissionais médicos para avaliar a adequação da indicação clínica do profissional assistente que foi objeto de divergência técnico-assistencial pelo profissional da operadora. O art.6º, §4º, da mesma Resolução estabelece que o parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura.
A agravante sustenta que o cumprimento desse rito administrativo confere caráter vinculante à sua negativa, tornando-a lícita e impondo a reforma da decisão que concedeu a tutela de urgência.
O argumento não prospera.
A realização de junta médica é mecanismo administrativo legítimo para dirimir divergências técnico-assistenciais no âmbito da relação contratual entre a operadora e o beneficiário, inserindo-se na esfera privada do contrato de plano de saúde. Todavia, esse procedimento não vincula o Poder Judiciário, que exerce controle independente sobre a legalidade e a razoabilidade da negativa de cobertura, à luz da legislação protetiva do consumidor, do direito fundamental à saúde e dos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana.
Com efeito, o parecer emitido no âmbito de uma junta médica configura elemento de convicção a ser considerado pelo julgador, mas não substitui a apreciação judicial da necessidade do tratamento, especialmente quando o médico assistente indica, de forma fundamentada, a imprescindibilidade do procedimento para a manutenção da saúde e da qualidade de vida do beneficiário.
Nesse sentido, é firme a jurisprudência desta Terceira Câmara Cível do TJBA:
"AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA. [...] PARECER DA JUNTA MÉDICA DESFAVORÁVEL. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. [...] DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO."
(TJ-BA, AI nº 8037256-83.2024.8.05.0000, 3ª Câmara Cível, Rel. Des. Adriano Augusto Gomes Borges, publ. 30/09/2024)
"AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MATERIAIS CIRÚRGICOS. [...] ALEGAÇÃO DE DIVERGÊNCIA APURADA PELA JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE. DESCABIMENTO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. EXCEÇÃO. ART. 3º, I DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 424/2017. RECUSA ABUSIVA. [...] AGRAVO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA."
(TJ-BA, AI nº 8036889-93.2023.8.05.0000, 3ª Câmara Cível, Rel. Des. Rolemberg José Araújo Costa, publ. 28/02/2024)
Acrescente-se que, nos termos do art.3º, I, da própria RN nº 424/2017 da ANS, a realização de junta médica é vedada em situações de urgência e emergência, o que, por si só, já indica que o mecanismo administrativo não pode ser utilizado para obstaculizar o acesso ao tratamento quando há urgência médica configurada – como, de fato, reconheceu o Juízo de primeiro grau no caso em exame.
Nos termos do art.300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Ambos os requisitos encontram-se configurados na espécie.
A probabilidade do direito está amparada no relatório médico de Id 536582972, que descreve, de forma fundamentada, a gravidade do quadro clínico da agravada: beneficiária de 64 anos de idade, portadora de doenças degenerativas da coluna vertebral e escoliose avançada, com múltiplas alterações ósseas e discais, e dor crônica residual intensa, mesmo após cirurgia corretiva prévia realizada aproximadamente oito meses antes do ajuizamento da demanda. O médico assistente, no exercício de sua competência técnica e no pleno conhecimento do histórico da paciente, indicou os procedimentos cirúrgicos e os materiais ora questionados como necessários ao tratamento da condição de saúde da autora.
Não há, nesta fase processual, prova técnica robusta capaz de infirmar, de plano, a necessidade do procedimento indicado pelo médico assistente. A controvérsia técnica poderá ser aprofundada no curso da instrução processual, inclusive mediante prova pericial. Não é razoável, contudo, impedir de imediato o tratamento prescrito, diante da situação clínica narrada e documentada.
O perigo de dano encontra-se inequivocamente configurado. A agravada é pessoa idosa, beneficiária de proteção legal específica no âmbito do Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/2003), portadora de enfermidade degenerativa grave da coluna vertebral, com dor crônica intensa e limitação funcional relevante. A postergação do tratamento indicado pode implicar o agravamento do quadro clínico, a intensificação do sofrimento físico, o comprometimento adicional da mobilidade e a possível perda funcional progressiva, cujos efeitos podem ser irreversíveis ou de difícil reparação.
De outro lado, o alegado risco financeiro à operadora possui natureza patrimonial, sendo, portanto, reversível. Caso a demanda venha a ser julgada improcedente ao final, eventual ressarcimento poderá ser buscado pelos meios adequados. O mesmo não se pode dizer dos danos à saúde da paciente, que, pela própria natureza do bem tutelado, não admitem recomposição equivalente.
Há, portanto, manifesta assimetria entre os riscos: de um lado, risco patrimonial e reversível para a operadora; de outro, risco à saúde, à integridade física e à qualidade de vida da beneficiária, com potencial de irreversibilidade.
Em situações como a que se apresenta, o direito fundamental à saúde (art. 196 da Constituição Federal), o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF) e as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor prevalecem sobre interesses econômicos da operadora, cuja obrigação de cobertura decorre do próprio contrato celebrado com o beneficiário.
A multa cominatória fixada pelo Juízo de origem – R$2.000,00 por dia de descumprimento, limitada ao valor máximo de R$200.000,00 – atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade estabelecidos no art.537 do Código de Processo Civil, que autoriza o Juiz a fixar astreintes suficientes e compatíveis com a obrigação, observados a capacidade econômica do devedor e a natureza e importância da prestação devida.
Considerando-se a natureza da obrigação – autorização e custeio de tratamento médico-cirúrgico urgente –, a capacidade econômica de operadora de abrangência nacional como a agravante, e a necessidade de assegurar efetividade à tutela jurisdicional, não se vislumbra desproporcionalidade manifesta no valor estipulado. Registre-se que o valor pode ser revisto pelo Juízo de origem a qualquer tempo, caso se revele excessivo ou insuficiente (art.537, §1º, do CPC).
Presentes os requisitos do art.300 do CPC, não há fundamento para a concessão do efeito suspensivo pretendido pela agravante, tampouco para a reforma da decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência.
3 – DISPOSITIVO:
Ante o exposto, voto pelo CONHECIMENTO E NÃO PROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo-se integralmente a decisão que deferiu a tutela de urgência em favor da agravada, determinando à Central Nacional Unimed – Cooperativa Central a autorização e o custeio, no prazo de 48 horas, do tratamento cirúrgico solicitado no relatório médico, incluindo os materiais especiais indicados, sob pena de multa diária de R$2.000,00, limitada a R$200.000,00.
É como voto.
Salvador, (datado e assinado eletronicamente).
Desa. Marielza Brandão Franco
Relatora