PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 03

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE SEGURO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA EM CLÍNICA ESPECIALIZADA NÃO CREDENCIADA. DIREITO DO CONSUMIDOR. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA ADEQUADA. URGÊNCIA DEMONSTRADA. PRÁTICA ABUSIVA CONFIGURADA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º 8134077-20.2022.8.05.0001, em que figuram como apelante AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e como apelada VIRGILINA FERREIRA NETA.

ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. 

Salvador, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Antônio Maron Agle Filho

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento. Por unanimidade.

Salvador, 16 de Dezembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 03

Trata-se de apelação cível, interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., contra sentença proferida pelo MM. Juízo de Direito da 13ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que, nos autos da ação ordinária, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por VIRGILINA FERREIRA NETA, julgou procedente a exordial, nos termos a seguir:

 

“...Posto isto, JULGO PROCEDENTE, mantendo-se os efeitos da R. Decisão que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência ID 231952705 reconhecendo, contudo, a perda superveniente de objeto. Custas pela acionada. Honorários de sucumbência em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido pela autora na forma supracitada...”

A sentença de primeiro grau reconheceu o direito da autora ao tratamento em clínica especializada, determinando à apelante a cobertura do tratamento indicado pelos médicos da parte autora, com base em relatórios médicos que descrevem o agravamento do quadro clínico e a urgência do tratamento, incluindo internação por período de 220 dias.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em suma: (i) a inexistência de obrigação contratual de custear o tratamento em clínica especializada, por ser fora da rede credenciada; (ii) que o tratamento pode ser realizado em estabelecimentos conveniados, conforme diretrizes do plano de saúde; (iii) a inexistência de urgência que justificasse a concessão da tutela de urgência; e (iv) a limitação contratual que a exime de arcar com o tratamento pleiteado. Ao final, requer a reforma da sentença, com a consequente improcedência dos pedidos iniciais.

Por sua vez, a recorrida, em contrarrazões, defende a manutenção da sentença, argumentando que o tratamento foi devidamente prescrito por especialistas e que o plano de saúde não apresentou provas capazes de afastar a necessidade urgente do tratamento específico.

Alega, ainda, que a negativa de cobertura viola o Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência consolidada sobre a matéria.

É, pois, o relatório.

Salvador/BA, 18 de novembro de 2024.

 Des. Antônio Maron Agle Filho 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 03

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Preparo acostado ao ID 69844433.

O cerne da controvérsia reside, em suma, em determinar se o plano de saúde, ora apelante, está obrigado a custear o tratamento da apelada em clínica não credenciada e se a negativa da cobertura configura prática abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor.

De logo, deve-se registrar que as operadoras de plano de saúde encontram-se enquadradas no conceito de fornecedor encartado no art. 3º, do CDC, sendo seus usuários considerados consumidores para os fins de direito, aplicando-se, portanto, a legislação consumerista em suas relações.

É cediço que a saúde é direito fundamental, previsto na Carta Magna, merecendo, assim, a máxima proteção por parte do Judiciário, com vistas à garantia da sua efetividade. 

A Corte Cidadã se manifesta sobre a matéria, garantindo o direito constitucional à saúde, nos termos do julgado abaixo reproduzido:  

 

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. OBESIDADE MÓRBIDA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. REANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM HARMONIA COM A ORIENTAÇÃO DESTA CORTE. SÚMULA 83 DO STJ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. FUNDAMENTOS DO JULGADO. NÃO IMPUGNAÇÃO. SÚMULA 283 DO STF. NÃO PROVIMENTO.

1. A Corte estadual concluiu pela caracterização da obesidade mórbida da beneficiária do plano de saúde e pela obrigatoriedade de cobertura do tratamento indicado pelos médicos, bem como pela configuração de dano moral indenizável.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

3. O Tribunal de origem julgou a causa nos moldes da jurisprudência pacífica desta Corte, segundo a qual, coberto o tratamento de saúde, a escolha da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista. A cobertura do método selecionado é consectário lógico, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento. Incide, portanto, o enunciado da Súmula 83 do STJ.

4. A ausência de prequestionamento de dispositivos legais tidos por violados impede o conhecimento do recurso especial. Aplicação das Súmulas nº 282 e 356 do STF.

5. Os fundamentos do acórdão recorrido não foram devidamente impugnados, o que atrai a incidência da Súmula 283 do STF.

6. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ, AgInt no AREsp 1354589/BA, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 23/04/2019, DJe 25/04/2019)

O entendimento pacífico da jurisprudência é de que as operadoras de planos de saúde não podem interferir na escolha do tratamento indicado pelo médico assistente do paciente, salvo quando houver expressa comprovação de que a terapia prescrita é inadequada ou ineficaz.

No presente caso, os documentos médicos apresentados pela recorrida evidenciam que o tratamento em questão é essencial para o controle das graves complicações decorrentes da obesidade.

A apelante argumenta que não estaria obrigada a custear o tratamento em clínica não credenciada, pois há alternativas dentro da sua rede, no entanto, este argumento não merece acolhimento.

A urgência do quadro clínico e a ausência de clínicas credenciadas que ofereçam tratamento específico para obesidade com as características exigidas para o caso da autora justificam a exceção à regra de cobertura apenas em estabelecimentos da rede conveniada.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Súmula Normativa n.º 21, já determinou que, na inexistência de prestador credenciado capaz de realizar o procedimento prescrito, o plano de saúde deve cobrir o tratamento em rede não credenciada, nos moldes do art. 12, da Lei 9.656/98, sob pena de comprometer a eficácia do tratamento e a segurança do paciente.

Diante disto, conforme entendimento jurisprudencial que ecoa nos tribunais, cabe exclusivamente ao profissional da área a indicação do tratamento adequado ao seu paciente, não se admitindo interferência do convênio para este fim, muito menos a exclusão do procedimento indicado sob pena de violar o próprio objeto contratado, qual seja, a proteção da vida e da saúde do segurado.

Neste sentido, vejamos:

 

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

[...]

4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010).

5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde -CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA.

6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física.

7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada.

8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.

9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor.

[...]

( REsp 1.645.762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, j. 12/12/2017, DJe 18/12/2017 - )

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE.NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL. CONCRETO AGRAVAMENTO DA AFLIÇÃO PSICOLÓGICA DA BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE QUE SE ENCONTRAVA COM A SAÚDE DEBILITADA POR NEOPLASIA MALIGNA. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS (Recurso Especial no. 1.721.705, de 28 de agosto de 2018, Rel. Min. Nancy Andrighi).

Quanto à tutela de urgência concedida pelo magistrado de primeiro grau, entendo que restaram configurados os requisitos previstos no art. 300, do CPC: a probabilidade do direito, evidenciada pelos relatórios médicos que demonstram a necessidade e urgência do tratamento, e o perigo de dano irreparável, considerando o risco de agravamento das comorbidades da autora, caso o tratamento não seja iniciado imediatamente.

O STF, no julgamento da ADI 1.931/DF, já reconheceu a preponderância do direito à saúde sobre interesses econômicos, estabelecendo que a preservação da vida e da saúde deve ser priorizada em situações de risco comprovado.

Diante do exposto, não há razões para reforma da sentença.

O tratamento prescrito à autora encontra respaldo na legislação e na jurisprudência dos Tribunais Superiores.

A negativa de cobertura pelo plano de saúde, lado outro, revela prática abusiva e atentatória ao direito fundamental à saúde, consubstanciado no art. 196, da Constituição Federal e nas normas consumeristas aplicáveis.

Assim, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto, mantendo incólume a sentença recorrida, majorando-se os honorários sucumbenciais para o percentual de 15% sobre o valor da condenação, consoante art. 85, §11, CPC.

É, pois, como me pronuncio.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

 Des. Antônio Maron Agle Filho 

Relator