PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO.  INDEFERIMENTO DA COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DA TUTELA CONCEDIDA EM PRIMEIRO GRAU. PRESENÇA DOS ELEMENTOS QUE EVIDENCIAVAM A PROBABILIDADE DO DIREITO INVOCADO E O PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. PERICULUM IN MORA INVERSO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO, DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO, POR PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão de primeiro grau que, em sede de tutela de urgência, determinou a realização de procedimento cirúrgico indicado no relatório do médico assistente, bem como a disponibilização dos materiais necessários, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00.

O pleito baseia-se na necessidade de preservar a saúde do beneficiário, em situação de urgência comprovada. O magistrado de origem entendeu presentes os requisitos do art. 300 do CPC/2015 e deferiu a tutela.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos legais para concessão e manutenção da tutela de urgência que impõe à operadora de plano de saúde a realização do procedimento médico e a disponibilização de materiais e equipe credenciada, considerando-se a alegada probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde do beneficiário.

III. Razões de decidir

A tutela de urgência prevista no art. 300 do CPC/2015 exige demonstração de probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso, ambos os requisitos foram evidenciados: a) probabilidade do direito, consubstanciada em relatório médico detalhado e prova documental que atesta a necessidade do procedimento; b) periculum in mora inverso, diante do risco de agravamento irreversível da saúde do agravado caso a medida não seja cumprida.

A jurisprudência deste Tribunal de Justiça reconhece que a urgência na prestação de serviços médico-hospitalares contratados com operadoras de saúde, quando devidamente comprovada, impõe a concessão da medida antecipatória, em observância aos arts. 1º, III, 6º e 196 da CF/1988.

As alegações da agravante atinentes ao mérito contratual devem ser analisadas pelo juízo de primeiro grau, sob pena de supressão de instância.

Não se constata irregularidade ou ausência de fundamentação na decisão recorrida, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

IV. Dispositivo e tese

Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado pela perda superveniente do objeto.

Tese de julgamento:

“1. Presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde do beneficiário de plano de saúde, é legítima a concessão de tutela de urgência para determinar a realização imediata de procedimento médico prescrito e a disponibilização de materiais e equipe credenciada, sob pena de multa. 2. O perigo de dano, quando afeta a integridade física ou a vida, configura periculum in mora inverso, impondo a manutenção da decisão concessiva.”

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, arts. 1º, III, 6º e 196; CPC/2015, art. 300.

 

Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 8018316-36.2025.8.05.0000, de Salvador, em que são partes, como Agravante, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE, e, como Agravado, JOSÉ CARDIAL DE ALBUQUERQUE.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, por votação unânime de sua Turma Julgadora, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto condutor.

MM01

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Negado provimento ao Agravo de Instrumento por maioria e prejudicado o agravo interno por unanimidade. Divergiu a Desa. Gardênia Pereira Duarte no sentido de dar provimento. Sustentou a Bela. Lia Maynard Frank.

Salvador, 21 de Outubro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, COM PEDIDO EFEITO SUSPENSIVO interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE contra decisão (id. 80008910) proferida pelo MM. Juiz de Direito da 20ª. Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 8032819-59.2025.8.05.0001, movida por JOSÉ CARDIAL DE ALBUQUERQUE, assim decidiu:  

“Posto isto, concedo parcialmente a tutela de urgência requerida para determinar que a SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, adote providências no sentido de viabilizar o tratamento descrito na inicial e indicado no relatório acostado, em hospital e com médicos credenciados pelo Plano de Saúde, disponibilizando, em igual prazo, os materiais necessários à efetividade do procedimento cirúrgico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de apuração de responsabilidades. 

Tendo em vista a hipossuficiência do consumidor, a verossimilhança das alegações contidas na exordial, e segundo as regras ordinárias de experiência, determino a inversão do ônus da prova em favor da parte autora (art. 6º, VIII, do CDC). 

Proceda-se à citação da parte Ré para oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias, com a advertência de que a falta de contestação implicará em revelia e presunção de veracidade dos fatos articulados na inicial. 

O prazo inicial para apresentação da defesa deverá observar o disposto no art. 231, I ou II do novo CPC, ou seja, a data de juntada aos autos do aviso de recebimento, quando a citação ou a intimação for pelo correio; ou a data de juntada aos autos do mandado cumprido, quando a citação ou a intimação for por oficial de justiça. 

Decorrido o prazo para contestação, intime-se a Autora para, no prazo de 15 (quinze) dias úteis, apresentar réplica. 

Atribuo a esta decisão força de mandado.”  

Nas razões de recurso (id.  80008898), a Agravante alega que, “A presente demanda foi movida pelo autor, ora agravante, que alega ter sido diagnosticado com atrofia alveolar severa da maxila e mandíbula, edentulismo total e disfunção temporomandibular, aduzindo a necessidade urgente de intervenção cirúrgica especializada. Segue alegando que, diante da gravidade do quadro e da progressividade da doença, foi prescrito tratamento cirúrgico abrangente, incluindo reconstrução total da mandíbula com prótese e/ou enxerto ósseo, osteotomias, palatoplastia e outros procedimentos complexos, a serem realizados em ambiente hospitalar com materiais específicos indicados pelo cirurgião assistente.” 

Aduz que, “Contudo, ao contrário do que informa o demandante, ora agravado, o tratamento pleiteado não se enquadra como tratamento de urgência e corresponde a uma cirurgia odontológica reparadora funcional (ortognática). Assim, não há cobertura contratual para o referido procedimento, tendo sido a recusa baseada em parecer da junta odontológica (vide anexo). Muito embora a decisão da seguradora configure mero exercício regular de direito e mesmo diante da inexistência total de conduta ilícita, sobreveio nos autos decisão liminar deferindo o pedido da parte autora, ora agravado, compelindo a Sul América a custear integralmente o tratamento prescrito, inclusive com a liberação dos materiais indicados e autorização para que o procedimento seja realizado pelo profissional de confiança do agravado.” 

Relata que, “No presente caso, não se verifica a presença do fumus boni iuris, uma vez que os elementos constantes dos autos revelam, de forma inequívoca, a ausência de plausibilidade jurídica na pretensão deduzida pelo agravado. O pedido formulado na exordial visa compelir a operadora de plano de saúde a custear procedimentos de natureza eminentemente odontológica, os quais não possuem cobertura contratual obrigatória no plano de assistência médica-hospitalar contratado pelo autor.” 

Sustenta que, “Contudo, a análise técnica promovida por junta odontológica regularmente constituída, conforme os ditames da Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), concluiu, de forma clara e fundamentada, que os procedimentos e materiais solicitados são voltados à reabilitação oral e à instalação de próteses odontológicas, sem qualquer imperativo clínico urgente que justifique a imposição da cobertura à operadora.” 

Assevera que, “... o profissional indicado pelo autor para a realização dos procedimentos não integra a rede credenciada da operadora, e não há qualquer prova nos autos de que os profissionais credenciados seriam incapazes de realizar o tratamento proposto. Ao contrário, restou demonstrado que há, sim, profissionais e estabelecimentos vinculados à operadora plenamente aptos à execução dos procedimentos requeridos...,” 

Menciona que, “Assim, a opção deliberada do autor por tratamento fora da rede, inclusive com a exigência de utilização de materiais de fornecedor específico, vai de encontro ao regramento previsto no contrato e às normas do Conselho Federal de Odontologia, em especial a Resolução CFO nº 115/2012, que veda a exigência de marca comercial exclusiva por parte do cirurgião-dentista.” 

 Frisa que, “A despeito do dentista assistente ter informado que o procedimento deve ser realizado em ambiente hospitalar, tal fato não descaracteriza sua natureza exclusivamente odontológica, não abarcando, portanto, pelo plano de saúde contratado.” 

Pontua que, “Impende destacar que a realização de reavaliação das solicitações dos segurados por uma Junta médica especializada é de fundamental importância em casos como o da Autora, na exata medida em que é de conhecimento comum a existência de médicos que indicam uma série de procedimentos e materiais de alto custo que sequer são indicados para o caso concreto, apenas com o intuito de ganhar comissões sobre o preço dos mesmos.” 

 Ressalta que, “... pesar de existir ou não prestador médico demandado, seja nos municípios limítrofes ou na região de saúde, os beneficiários podem optar em utilizar prestador não referenciado à rede desta Operadora, solicitando, posteriormente, reembolso das despesas médicas e/ou hospitalares, a qual será garantida dentro das condições e limites contratuais, o que está em total consonância com a Lei n.º 9.656/98 e com a RN n.º 259/11, art. 9º, parágrafo 1º, ...” 

Salienta que, “Levando-se em consideração que o caso dos autos não encontra enquadramento na previsão contratual de cobertura do plano, inexiste obrigatoriedade de cobertura do procedimento por parte desta demandada. Deste modo, não pode a Ré responder por riscos não assumidos, sob pena de se incentive o desequilíbrio contratual....” 

Conclui requerendo, “... atribuição do efeito suspensivo ao presente recurso, para que os efeitos da decisão agravada sejam suspensos ao menos até o julgamento final do mérito recursal. No mérito, confia em que essa e. Turma dará INTEGRAL PROVIMENTO A ESTE RECURSO, para reformar a r. decisão agravada, rechaçando o pedido liminar pleiteado na Inicial.”   

 Feito distribuído, por sorteio, à Colenda Quarta Câmara Cível, tocando-me a relatoria.

Através de decisão (id. 80138377), não foi atribuído efeito suspensivo ao recurso.

A Agravante interpôs Agravo Interno (id. 81523450)

O Agravado não apresentou contrarrazões, consoante certificado nos autos (id. 83222751).

Inclua-se em Pauta de julgamento (art. 931, do CPC).

É o Relatório.

Salvador, data da assinatura eletrônica.

Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Substituta de Segundo Grau – Relatora 

MM01  

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Tempestivo, e presentes os demais pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A irresignação não merece acolhida.

Pois bem, o MM. Juiz a quo, deferiu o pleito de Tutela de urgência para determinar que a Ré, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, providencie o tratamento indicado no relatório acostado, em hospital e com médicos credenciados pelo Plano de Saúde, disponibilizando, em igual prazo, os materiais necessários à efetividade do procedimento cirúrgico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de apuração de responsabilidades.  

Analisando as razões aduzidas no recurso, conclui-se que o Juiz monocrático agiu com acerto ao conceder a antecipação a tutela, não assistindo, pois, razão a Agravante.

Constitui o instituto da tutela antecipada meio apto a permitir que o Poder Judiciário efetive, de modo célere e eficaz, proteção a direitos em via de serem molestados.

Dispõe o art. 300 do CPC que: “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” 

O instituto da tutela antecipada veio para equilibrar a necessidade da celeridade no deferimento da tutela pretendida com todos os atos e solenidades que envolvem um processo judicial. Então, presentes os requisitos que a lei enumera e impõe para que uma tutela seja antecipada, a parte a quem aproveita terá o benefício de gozar da tutela pretendida antes do desfecho do processo judicial.

Da leitura da decisão, constata-se que a antecipação de tutela foi concedida por entender o MM. Juiz a quo que a análise dos argumentos aduzidos na peça prefacial, em confronto com a farta prova acostada, preenchiam os requisitos ensejadores da medida. 

A anunciada probabilidade do direito, deve estar presente já no momento da concessão da referida liminar, como ocorreu no presente caso, onde tal requisito encontra-se satisfatoriamente preenchido, haja vista que o Agravado comprovou a necessidade e urgência de realizar do tratamento prescrito pelo especialista que o assiste, a fim de preservar sua saúde, caracterizando-se assim, o periculum in mora in reverso.

Com amparo na legislação aplicável ao caso e na jurisprudência deste Eg. Tribunal de Justiça cristalizada sobre a questão em exame, se torna evidenciado o fumus boni iuris a amparar a Decisão ora agravada. O periculum in mora, por seu turno, se revela na necessidade da realização a cirurgia indicada, como internação. Então é a saúde do Agravado que sofrerá prejuízos, se não observada a prescrição, caracterizando-se assim, o periculum in mora in reverso.

Por outro lado, a Constituição Federal de 1988 consagra em seus art. 1º, 6º e 196, o direito à dignidade da pessoa humana, à saúde e à assistência aos desamparados.

As demais alegações da Agravante referem ao mérito da ação, e deverão ser apreciadas em primeiro grau, sob pena de supressão de instância.

A decisão, que se encontra bem fundamentada, detalhou todos os aspectos da concessão, ou seja, a existência dos requisitos exigidos pela legislação processual civil, esclarecendo onde reside cada um deles. Estando presentes os requisitos autorizadores da antecipação do pleito do Agravado é obrigação do julgador conceder a tutela antecipada.

De forma que, preenchidos os requisitos autorizadores da tutela antecipada deferida em primeira instância, deve ser mantida a r. decisão quanto a esse aspecto.

Por conseguinte, a decisão clama por confirmação.

Em razão do julgamento do Agravo de Instrumento, prejudicado se torna o Agravo Interno interposto pela Agravante (id. 80008910), pela perda superveniente do seu objeto.

Agravo Interno prejudicado.

Do exposto, NEGO PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO e JULGO PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO, mantendo a decisão em seus termos.

É o voto. 

SALVADOR, SALA DAS SESSÕES,   DE           DE 2025.

MARIELZA MAUÉS PINHEIRO LIMA

JUÍZA SUBSTITUTA DE SEGUNDO GRAU – RELATORA 

MM01